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各种肢位上的姿势、运动发育

 3nmin 2014-07-10

       当小儿2~3个月时,由于自动的抗重力屈曲活动的出现,乳儿可以调节头部使之保持正中位,即使在啼哭与哺乳时也不影响对头部的调节。这时头部可以左右回旋,由于头部的正中位指向及四肢均衡的活动,使全身姿势对称,两上肢可以在中线上活动,眼球开始有辐辏功能,两手可以合在一起。这时小儿上肢与口可以有协调活动,四肢的两侧性运动占优势。将这些在中线上的活动称为中线定向(midline orientation)或者中线控制(midline control),这是姿势、运动发育中非常重要的能力。为了达到这一能力的发育,需要头部的回旋活动和其与上肢间的分离动作的发育,只有这样才能使手的运动从整体运动模式中脱离出来,才能使头部、躯干、上肢发生各自独立的活动。这种各器官所进行的相互的、自立的活动是各器官间协调化的前提条件。小儿在2~3个月时尚未形成成熟的协调阶段,所以活动仍然是不规则、不整合的,有的学者称此期为失张力期。脑性瘫痪的临床症状中,就表现有颈部的活动不能与躯干、上肢的活动分离,表现ATNR肢位与联合运动,正中位指向发育障碍,两手不能在中线上操作。
       正常儿由于正中位指向和抗重力屈曲活动的发育,使身体可能进行探索活动,当他用两只手玩耍或两只手想要去抓自己的脚时,眼睛开始注视两手。当屈曲进一步增强后,骨盆可以从基底面上向上抬举,这时两足进入小儿的视野,小儿可以将两足拿到口,开始用口探索。当屈曲模式与伸展模式两者进一步发育达到协调时,小儿可在肘、膝关节伸展状态下上举四肢,也可以在保持下肢一定位置的同时,将身体从一侧摇向另一侧,在各种平衡反应中使腹壁肌肉活跃地收缩。这时小儿可以以头、足着地,腰部抬起呈搭桥动作,在观察小儿时一定要将搭桥动作与角弓反张相区别。另外屈曲模式与伸展模式的统合,还可以在脊柱伸展的发育过程中观察到。
       总之,小儿出生时在仰卧位上是整个身体支持在床面上,基底支持面最大。随着生长发育出现了屈曲与伸展的统合,躯干向侧方的矫正反应、轴性回旋、四肢的分离运动等各种新的运动要素,就是这些新的运动要素可以使小儿从仰卧位姿势上活动起来,以后转换为俯卧位、坐位,形成身体的竖直位,脊柱脱离床面。

二、俯卧位的姿势调节
       无论从姿势方面还是从生理与小儿心理方面来看,卧位(包括仰卧位与俯卧位)都是最稳定的肢位。一般情况下,从卧位向上一发育水平发育都是经过俯卧位进行的,即使仰卧位,一般也是要通过翻身运动变为俯卧位后再向上一水平发育的。
       新生儿时期的俯卧位四肢是呈明显屈曲状态的,以屈曲模式占优势,不能抵抗重力自己控制姿势,不能保持头部的正中位,呈明显的非对称姿势。这时由于两下肢屈曲与髋关节的屈曲使骨盆上举,小儿在俯卧位上呈头低臀高位,或者称为骨盆高姿势(pelvis high)。小儿将重量很大的头部转向一侧,并使头部着床。在这个时期也可以见到小儿有本能的活动,如下肢的屈伸及头部的上举,与上肢相比下肢的屈伸活动更为明显,与在仰卧位中的活动状态相同。McGraw认为这种现象体现了中枢神经系统控制能力的成熟过程,即皮质化过程,体现了从头向尾方向的发育过程。由于在皮质化进行的过程中,头部及上半身的活动被抑制,在此时期这种抑制尚未波及到下肢,所以下肢活动多于上肢。
       从早期的全身屈曲向全身伸展的发育过程,在人类获得竖直功能中是至关重要的。俯卧位上的头的上举可以引起抗重力伸展活动的连锁反应,完全的抗重力伸展活动,随着Landau反应的发育而逐渐成熟,一般在生后5~8个月时完成。5个月的小儿能向侧方上举上肢,出现包括下肢的全身上方凹的姿势,有人称其为飞机姿势(airolane posture),这种姿势体现了乳幼儿在无上肢支撑状态下进行脊柱的伸展活动的现象。为了保证在俯卧位上呈现稳定的伸展姿势,要具备以下几个条件。①确保在正中位上抬头。②肩关节可以内收,肘部贴近体侧。③肘关节的位置要在肩关节的前方。④可以用两肩与两肘部稳定地支持着上肢。⑤保持下半身稳定,尤其是下肢的弛缓外展、外旋乃至中间位。髋关节需保持伸展位,如果仍然残留屈曲,会使腰部上举,小儿身体的重心前移,这样就难以抬起上体。痉挛型脑性瘫痪患儿多数伴有髋关节屈曲、双下肢内收、内旋的倾向,所以在俯卧位上腰部上举,上肢出现屈曲,肘关节部被牵拉向肩的后方,这样就难以保证稳定的、伸展状态的俯卧位。手足徐动型患儿,由于难以维持持续而稳定的肌肉收缩状态,在俯卧位上不能抬起上体,多数呈现反张状态。
       上述的正常发育的飞机姿势的维持需要轴性伸展与肩胛带内收及肩关节外展的组合,并由此组合进一步强化轴性伸展。这样的运动模式在以后的坐位、立位、步行中,在某种程度的姿势控制和平衡发育的过渡阶段,以“两手高举”的所谓高姿卫兵姿势再现。
       在正常发育过程中通过Landau反应的发育成熟,可以取得颈部和躯干的伸展,进一步使下肢伸展、髋关节轻度的外展、外旋,膝关节伸展、踝关节在大多数情况下背屈。当Landau反应强时可呈现出移动模式,如用伸展的上肢使身体向后移动等。
       完全的抗重力伸展活动要在取得拮抗的屈曲活动与平衡的同时并在获得姿势的稳定性之后才开始逐渐发育成熟。这是互相制约的发育过程,比如为了能使头部及胸部从床上抬起来,必须以骨盆作为运动支点,这就需要骨盆的稳定性来做保证。为了使骨盆稳定,则必须有腹部肌群的收缩和髋关节的伸展来保证。只有髋关节伸展了两下肢才能内收,这样才可以促进体重向一侧移动。通过体重的移动,诱发了两栖类反应,于是引起了身体两侧问的运动的分离,这种身体两侧间运动的分离能力又与翻身、腹爬、四爬移动的调节密切相关。
       如果一个小儿在仰卧位与俯目位上抗重力伸展活动完全并顺利地发育完成,形成了机体的成一直线的特征,该小儿即可否认脑性瘫痪。相反的,在脑性瘫痪患儿的疗育中希望达到的最基本的训练目的就是达到抗重力伸展模式、正中位指向发育以及以后所叙述的体轴回旋运动。

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