《金匮要略》卷二痉湿暍

卷二 痉湿暍 概述 1.合篇意义①病因均与外感有关。②初起首见太阳表证。③辩证治法类于伤寒。 痉病 2.概念：痉病——项背强急，口禁不开，甚则角弓反张为主证的一类疾病。 　 病位：筋脉， 　 病因：内因，素体津液不足或输布不利；外因，外感风寒之邪。 　 病机：邪阻筋脉，津液不能濡养筋脉。 　 分类：刚痉，痉病的表证加太阳表实无汗；柔痉，痉病的表证加太阳表虚有汗。 　 3、痉病的证治（原文第十一条、十二条、十三条） 第十一条 太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痓，栝蒌桂枝汤主之。 　 原文分析：论柔痉证治。 　 1.栝蒌桂枝汤（栝蒌根3两、桂枝3两、甘草2两、芍药3两、生姜3两、大枣12枚）滋养筋脉，解肌祛风，调和营卫。 　 分析：栝蒌根（天花粉）重用，养阴生津止咳，滋养筋脉。 　 （桂枝、甘草、芍药、生姜、大枣）解肌祛风，调和营卫。 第十二条 太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。 　 原文分析：欲作刚痉证治。小便反少——津液严重不足。 　 2.葛根汤（葛根4两、麻黄3两、桂枝2两、甘草2两、芍药2两、生姜3两、大枣12枚）本方开泄腠理，发汗祛邪。葛根麻黄先煎去沫，纳诸药。 　 分析：葛根重用，滋生津液，濡养筋脉。葛根能鼓舞胃阳，起阴气（生津，升津），现用于心脑血管方面疾病。 第十三条 痓为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必介齿，可与大承气汤。 　 原文分析：刚痉。 　 3.大承气汤（大黄4两、厚朴半斤、枳实5枚、芒硝3合）本方泄热，急下存阴。 痉病原文 （第七、一、二） 第七条 病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痓病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚。发其汗已，其脉如蛇脉。 第一条 太阳病，发热无汗反恶寒者，名曰刚痓。 第二条 太阳病发热汗出而不恶寒，名曰柔痓。 第三条 太阳病，发热脉沉而细者，名曰痓，为难治。 第九条 夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。 　 分析：紧如弦——紧而弦。 湿病 分类：外湿，内湿。 　 1.概念：以发热，身重，骨节疼烦为主症。 　 2.病因病机：（外因）外感湿邪，挟风或寒邪；（内因）阳气不足，脾运不健（素体）。病机：湿邪痹阻，阳气不通，不通则痛。 　 3.病位：肌肉，关节。 　 4.治法：外湿，微汗法（第十八条），内湿，利小便（第十四条）。 　 外湿治法——微汗法：（原文十八） 第十八条 风湿相抟，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。 　 原文分析：汗之病不愈——①气候因素。②汗不得法（大汗法：风去湿存；大汗伤阴。）。外湿治法——微汗法。似欲出汗（似——连续不断）。①出汗方法：温覆；②出汗范围：全身；③汗出的时间：两小时；④汗出的程度：微微似欲出汗。 　 微汗法：保证阳气内蒸而不骤泄，在肌肉关节之间，包括肌腠充满流行，使湿邪无地以容。 　 内湿治法——利小便法：（原文十四） 第十四条 太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名中湿，亦曰湿痹，其候小便不利，大便反快，但当利其小便。 　 原文分析：脉沉——湿邪入里，脉细——湿滞营卫。小便不利——内外合邪，湿阻气化。大便反快——湿邪流注大肠（脾虚湿胜则濡便）。五苓散利小便而实大便。五苓散兼能恢复膀胱气化功能。 　 1.五苓散（猪苓18铢、泽泻1两6铢、白术18铢、茯苓18铢、桂枝半两）本方倍用桂枝可增强气化功能。 　 气化得行，则内外湿邪可除。 　 头中寒湿（慢性鼻炎）——纳药鼻中：（原文十九） 第十五条 湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也。 第十九条 湿家病，身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦。其脉大，自能饮食，腹中和，无病。病在头，中寒湿，故鼻塞，纳药鼻中则愈。 　 原文分析：喘——卫阳被郁，肺气不宣。头痛鼻塞——肺窍不利。头中寒湿（慢性鼻炎），纳药鼻中——例如鹅不食草等。或用瓜蒂散纳鼻中。治疗可用内服与搐鼻法相结合。 　 寒湿在表——麻黄加术汤（原文二十） 第二十条 湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之。 　 2.麻黄加术汤（麻黄3两、桂枝2两、甘草2两、白术4两、杏仁70个）发汗，解表，散寒，除湿。 　 分析：麻黄得白术不致发汗太过，白术得麻黄并解（行）表里之湿。 　 风湿在表——麻杏薏甘汤（原文二十一） 第二十一条 病者一身尽疼发热，日晡所剧者，此名风湿之病，伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。 　 分析：风痹，疼痛游走性；寒痹，疼痛、剧痛固定不移；湿痹，疼痛重着不移。日晡所剧——申时病重，说明病有化热化燥倾向。日晡所为阳明当旺，阳明为多热多血之腑，湿邪易化热化燥。 　 3.麻黄杏仁薏苡甘草汤（麻黄5钱、杏仁10个、薏苡仁5钱、炙甘草1两）用于风湿痹证。 　 分析：薏苡仁，治风湿痹证，解决筋急、拘挛，疼痛，不可屈伸；上清肺热，下理脾湿。 　 风湿表虚证——防已黄芪汤（原文二十二） 第二十二条 风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防已黄芪汤主之。 　 4.防已黄芪汤（防已1两、黄芪1两、炙甘草5钱、白术7钱5分）生姜4片，大枣1枚。益气固表，祛风除湿。喘者加麻黄五钱，胃中不和者加芍药三分，气上冲者加桂枝三分，下有陈寒者加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令有微汗差。 　 风湿在表，表阳虚（原文二十三） 第二十三条 伤寒八九日，风湿相抟，身体疼痛，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；如大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。 　 分析：身体疼痛，不能自转——风湿相搏的症状。不呕不渴——湿邪没有传里犯胃，不呕；湿邪没有化热伤阴，不渴。脉浮虚——表阳已虚。脉涩——湿邪阻遏，影响血行。 　 5.桂枝附子汤（桂枝4两、炮附子3枚、甘草2两、生姜3两、大枣12枚）温经助阳，祛风除湿。炮附子，止痛，散寒强。（风邪重于湿邪） 　 6.白术附子汤（白术2两、炮附子1枚半、甘草1两、生姜1两半、大枣6枚）祛湿温经。（湿邪重于风邪） 　 分析：去桂枝因风邪已去，防伤表阳，加白术，白术加炮附子善祛皮中之寒湿。（生白术量达到20－30g，可以通便，用于小儿通便较安全；焦白术补脾、健脾，止泻。） 　 表里阳气俱虚，风湿并重（原文二十四） 第二十四条 风湿相抟，骨节疼痛，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。 　 分析：小便不利——里阳虚，气化不利。恶风不欲去衣——表阳虚。 　 7.甘草附子汤（炙甘草2两、炮附子2枚、、白术2两、桂枝4两）温经扶阳，散寒，祛风，除湿。 　 分析：炙甘草补益脾气，能缓，能和；炮附子散寒止痛；白术增强健脾，除湿；桂枝通阳散寒。 　 麻黄加术汤与麻杏薏甘汤比较：