杨士瀛的气血理论及用药规律研究

johnney908 2014-07-17

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杨士瀛的气血理论及用药规律研究

专业：中医医史文献

研究生：王玉凤

导师：刘德荣教授 陈贻庭副教授

摘要

气血是构成人体的重要物质，气血理论是中医基础理论的重要组成部分，历史上有许多医家对气血理论的形成与发展做出了贡献，杨士瀛就是其中之一，但由于他是一位民间中医学家，因而很少有人提起他在气血理论形成中的贡献。

本文主要以南宋福建著名医家杨士瀛的著作《仁斋直指方论》为研究对象，通过收集和查阅大量的相关资料，认真总结研究杨士瀛关于气血的学术思想，在重点整理分析该书21个病证及病篇的基础上，对其用药规律进行分析和探讨，并建立数据库系统，运用数理统计方法、分析归纳法，对21个病证及病篇中所收载557首方剂的用药特点进行深入研究。经过研究认为，杨士瀛对人身气血尤为重视，他熟谙经典，尊崇前贤，又有所发挥，在《内经》、《难经》、《伤寒论》等书的基础上，进一步阐发气血对人身的重要作用，并在论述“诸气”、“血疾”及其它疾病的机理时，重视气血失调的致病因素，见解深刻独到，辨证详明精当，临证诊治重视调治气血，选方用药颇有创见，将其提出的气血为“人身根本”，“气血不和，百病乃变化而生”以及“气者血之帅，气行血行，气滞血瘀”的观点，巧妙地运用到疾病的诊断和治疗过程中。其临证用药，乃循气血相关理论，主张气血兼治，先治气而后治血。对气病治疗，常顾及调血且配合温中之品；调血之治，又以祛瘀为前提，理血方中，多加入行气温中药物。杨士瀛调治气血的思想及用药方法，对宋以后内科杂病治疗产生一定影响。其调治气血的选方用药特点，也为当前中医临床提供新的思路和借鉴。

主题词：气（中医）血（中医）内科杂病/中药疗法医学家福建中医药学文献医学史，宋朝 @杨士瀛 @《仁斋直指方论》

前言

杨士瀛为南宋著名民间医学家，他在所著的《仁斋直指方论》一书中，全面论述气血的生理病理、气血病证的病因病机、临床证候、辨证要点、治疗规律和用药特点。^[1]他的许多论述和观点，对后世产生一定影响，如“盖气者血之帅也，气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血涩，气有一息之不运，则血有一息之不行。”^[2]这一观点，已被现行《中医基础理论》教材收录，并为当今中医界普遍接受。他明确指出气对血的统帅作用，是推动血液运行的动力，气血正常运行是人体健康的必要条件。他不仅指出气血失调是疾病发生的主要原因，而且详细论述气血为病的种种表现，并善于运用调治气血的方法治疗内科病证，辨证详明精当，选方用药灵活，颇具特色。杨士瀛论述气血方面的理论和经验，对后世影响深远。然而目前尚缺乏对杨士瀛学术思想进行系统、深入地研究，特别是他在论述气血方面的贡献，还没有给予足够的关注。究其原因，除原刊本早已亡佚外，可能与其所处历史条件、学术环境有关。因此，我们应该努力探讨杨士瀛在论述气血方面的学术价值和辨证用药特色，学习并发扬其精华，以期能为当今中医学发展所借鉴并为临床提供新的思路与方法。

文献整理和分析

一、作者和医书简介

杨士瀛为南宋著名医家，约生活于公元13世纪。字登父，号仁斋。三山（今福建福州）人，出生于中医世家。他早年矢志学医，于《内经》、《难经》、《伤寒论》等医籍，莫不悉心钻研。其学上溯汉魏，下逮晋唐及宋代名医，皆能将其学说冶于一炉，并结合自己临床心得，融会贯通，独树一家之言。杨士瀛撰有医学著作多种，主要有：《伤寒类书活人总括》、《仁斋直指方论》、《医学真经》、《察脉总括》、《仁斋直指小儿方论》、《脉诀》、《医学真诠》等。惜其书多散佚，今存仅有《仁斋直指方论》、《仁斋直指小儿方论》、《伤寒类书活人总括》等书。^[3]

本人的研究对象为杨士瀛所著《仁斋直指方论》，该书成书于南宋景定5年（公元1264年）。宋版原刊本久已不存，现刊本是以明代嘉靖年间朱崇正刊刻的《新刊仁斋直指附遗方论》为蓝本，加以校注出版，由盛维忠、王致谱、傅芳、王亚芬等校注，俞慎初审阅，福建科学技术出版社于1989年10月第一次出版。《仁斋直指方论》全书26卷，是一部以介绍内科杂病证治为重点的综合性医书。卷一为总论，阐述阴阳、气血、五脏等中医基本理论问题；卷二为辨证论治提纲；卷三至卷十九论述30多个临床常见内科病证及治疗；卷二十及卷二十一为五官科疾病治疗；卷二十二至卷二十五为外科病证治疗；卷二十六为妇人病治疗及血论。杨士瀛在《仁斋直指方论》中，以方论形式叙述内科杂病及妇外等科病证治疗，所选病证治方，既引载诸家名方，又参以家传经验方及个人临证心得，内容颇切实用，是一部较有影响的临床参考书。

二、杨士瀛的气血理论

杨士瀛的《仁斋直指方论》一书，不但系统论述气血对人体的重要作用及气血的相关理论，而且论述了气血失调常见的临床证候、治疗规律和用药特点。该书对气血理论和气血病证的治疗论述精详，颇有创见，对中医气血理论的形成起了重要作用。其主要观点有：

1、气血为人身之根本

杨士瀛对人身气血尤为重视，他在《仁斋直指方论·血荣气卫论》中指出：“人之一身，所以得全其性命者，气与血也。盖气取诸阳，血取诸阴。人生之初，具此阴阳，则亦具此血气，血气者，其人身之根本乎。”^[4]认为气血为人身之源，为生命活动之所系。《素问·调经论》曰“人之所有者，血与气耳，”^[5]《灵枢·本脏》亦说：“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也”^[6]，指出气血为人身之至宝，是构成人体的重要物质。杨士瀛根据《内经》这一思想，进一步阐发人身气血的重要作用。他在该书的“血荣气卫论”、“男女气血则一论”、“诸气”、“血论”中，以较多篇幅，论述有关气血理论，着重强调气血与生命存亡休戚相关，为人身之根本，如曰：“夫人所以根本此性命者，气与血也”^[7]。其论气“人以气为主，一息不运则机缄穷，一毫不续则穹埌判。阴阳之所以升降者，气也；血脉之所以运行者，亦气也；营卫之所以运转者，气也；五脏六腑之所以相养相生者，亦此气也”。^[8]其论血“血为荣，荣行脉中，滋荣之意也……灌溉经络，长养百骸”，“肝受血则能视，足受血则能步，掌受血则能握，指受血则能摄。”^[9]由于气血是维持人身生命的基本物质，所以杨士瀛指出：“气血二者，俱不可一日馁矣”^[10]。杨士瀛熟悟经旨，深刻了解“人之一身，不离乎气血”^[11]之理，无气血，则无构成人身之基础；无气血，生命活动也难以正常进行，所以他反复强调气血的重要作用。杨士瀛是较早阐发《内经》气血理论的医家，他的有关论述，对后世有一定影响。如明代《丹溪心法附余》、戴原礼补校《金匮钩玄》、龚廷贤《寿世保元》，以及朝鲜《东医宝鉴》、日本《杂病广要》等书均有引载《仁斋直指方论》的“血荣气卫论”等篇中的有关内容。

《灵枢·营卫生会》云：“血之与气，异名同类”，^[12] 不但指出气血同源于水谷之精气，而且表明气血一体，气与血是相互资生、相互维系的。杨士瀛在《仁斋直指方论》中进一步阐述气血的相互依存关系，如曰：气血“相随而不相离也”，然而他强调气血二者的关系并不是对等的，而是以气为主导。杨士瀛说：“气者，血之帅也，气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血涩，气有一息之不运，则血有一息之不行。”^[13]明确指出气对血的统帅作用，是推动血液运行的动力。血在脉中运行，实赖于气之统帅和推动。“气为血之帅”已成为后世医家所共知的气血相关理论之名言。气推动血液运行的理论也被现代科学实验所证实。^[14]杨士瀛是已知较早提出“气为血之帅”的医家，他的观点受到宋以后医家的普遍重视，如明代龚廷贤、张介宾，清代高士宗、陆懋修、唐容川、周学海等论述气血时，多次阐发“气为血之帅”之说。

杨士瀛又认为：“阳主气，气为卫；阴主血，血为荣”^[15]，气血多以卫营而营养人体组织，维持生命活动。他在“血荣气卫论”篇中指出：“血何以为荣？荣行脉中，滋荣之义也。气何以为卫？卫行脉外，护卫之意也。”认为气血充盈协调，营卫周流不息，则气血发挥正常功能，“血荣气卫常相流通，则于人何症之有？”气血正常运行，是人体健康的必要条件。

2、气血为病应注重调治

（1）气血失调，乃百病之本

杨士瀛在《仁斋直指方论》中又阐发《内经》“血气不和，百病乃变化而生”^[16]之旨，他不但指出气血失调是疾病发生的主要原因，而且详细论述气血为病的种种临床表现。如曰：“气血分离，为病之本”^[17]，“血荣气卫……一窒碍焉，则百病由此而生”，认为人体疾病的产生和病理改变无不涉及气血，气血失调，乃百病之本。其临床表现，气病与血病有所不同。如人身之气，“盛则盈，衰则虚，顺则平，逆则病”。^[18]气之为病，常见发作寒热，情志改变，气“聚而为积痞、疝、瘕、癥、痃、癖。上为头旋，中为五膈，下为脐间动气，或喘促，或咳嗌。聚则中满，逆则足寒”等。血之为病，血“妄行则吐衄，其衰涸则虚劳，蓄之在上，其人忘；蓄之在下，其人狂”，血“逢寒则筋不荣而挛急，挟热则毒内瘀而发黄。在小便者，为淋痛；在大便者，为肠风……”^[19]等，书中详述气血病证，不仅体现杨士瀛对人身气血的重视和丰富临证经验，而且为后世临床气血辨证提供有价值的资料。如健忘证，世人多从心脾亏虚和心肾不交辨治，杨士瀛提出血“蓄之在上”之病因，给后世从瘀论治健忘证以启迪。

（2）气血调治之法

杨士瀛告诫说：“经曰，血气者，人之神，不可不谨养也”^[20]，提示谨养气血，以保证人体健康。其调治方法，杨士瀛乃循气血相关理论，提出“调气为上，调血次之”大法。因为“人以气为主”，人体的重要功能活动，如“阴阳之所以升降”，“血脉之所以流行”，“荣卫之所以运转”，“五脏六腑之所以相养相生”^[21]均在于气的作用。同时在气血关系上，气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，因此主张先治气而后治血。调气之法，杨士瀛认为除了常用调气药外，“不可无温中之剂”，而且“调气之剂，以之调血而两得”，故善于运用温中调气并佐以调血之法。杨士瀛指出治气虽在治血之先，然而这仅是治疗的先后不同，并非治血可忽略之，他针对当时部分医者，临证只重于气而略于血的弊端，指出“人之有病者知调气，而血之一字念不到焉”，^[22] “人皆知百病生于气，又孰知血为百病之胎乎？”^[23]提醒人们治气勿忘治血，主张气血兼顾。

治血大法，杨士瀛曰：“经所谓先去其血，然后调之，良有以也”。指出祛除瘀血是调血的前提，“若夫血有败瘀滞乎诸经，则气之道路未免有所壅遏，又当审所先而决去之”^[24]。由于“血得温则流”，“气温则血滑”，故临床选用的调血方药多配以温中行气的药物，这是他调血的用药特色。杨士瀛曰“病出于血，调其气犹可以导达病原”，其在调血方中配以调气之药的治疗大法，为后世医家所沿用。如《丹溪手镜》、《医宗必读》、《石室秘录》、《冯氏锦囊》等医书均有类似内容的记述，清代王清任创制活血祛瘀的名方，如补阳还五汤、血腑逐瘀汤、膈下逐瘀汤等，即是应用治血配合治气法的具体体现。当前，理气活血、益气化瘀、温阳祛瘀等调理气血诸法，已在临床普遍应用于心血管疾病的治疗，并取得较好的效果。

综上所述，杨士瀛对气血理论的阐发和气血疾病的调治确有独到之处，对宋以后的医学有一定的影响。该书的丰富内容和可贵的医疗经验，值得进一步研究发掘、整理提高。

三、临证用药的统计分析

为了研究杨士瀛调治气血的用药规律，本研究又通过IBM计算机，在Windows2000平台上，应用Access2000软件，建立杨士瀛临证调治气血数据库，进行统计分析。现从《仁斋直指方论》一书论治的内妇外科66个病证及病篇中，随机选出21个病证及病篇，重点分析其用药情况，分别按病因病机及临床表现、辨证治法、用药分析、图表说明等几方面进行论述，并通过数据处理，从中探讨其调治气血的用药规律。现将随机选出的21个病证及病篇分析如下：

（一）气病、血病论治

1、诸气

（1）、病因病机及临床表现：杨士瀛指出：“人有七情，病生七气”，^[25]他在“诸气”篇中将气病的病因归结为“七情相干”，认为七情过极，常引起气机升降失调，导致气病发生。气病因部位不同，临床表现也有多种，常见有痰涎凝结，如絮如膜，甚或梅核窒碍于咽喉之间，咳不出咽不下，“或中满艰食，或上气喘急，曰气隔、曰气滞、曰气秘、曰气中，以至五积六聚，疝癖瘕症，心腹块痛，发即欲绝，殆无往而不至矣。”杨士瀛将气病的病因与七情相联系，认为情志不调可引起诸种气病，继承了南宋著名医家陈无择《三因极—病证方论》中内伤七情“百疴生焉”的观点。^[26]

（2）、辨证治疗：气病范围相当广泛，杨士瀛根据不同病证进行辨证选方用药。如：气结生痰的治疗，杨士瀛选用陈无择的三因七气汤以及指迷七气汤、易简二陈汤，治疗以行气化痰的药物为主外，又配合温中之品，杨士瀛指出：“气结则生痰，痰盛则气愈结，故调气必先豁痰，如七气汤以半夏主治，而官桂佐之，盖良法也。况夫冷则生气，调气虽用豁痰，亦不可无温中之剂，其间用桂，又所以温中也。”^[27]此说有其独到之处，在此之前，医者在治疗气结生痰时尚未提及应用温中之药。另者，在七情相干、气道壅滞时选用指迷七气汤中，用大量莪术等破血祛瘀药物。

杨士瀛论述常见的气病有：

① 因冷而致气病者，是因“生冷伤脾，风冷入胃，或血海虚冷”，冷则生气病。由于寒冷之邪具有凝滞收引的特点，常导致气机闭阻，而出现脘腹疼痛。杨士瀛选用和剂七气汤、治中汤、沉香降气汤、大沉香丸治疗。这四首方剂针对不同的病证，选药各有侧重，但都用到温中行气的药物，如肉桂、香附、干姜等药物。

② “中满证”是因气滞中焦，脾胃气机不利，运化失职而引起的痞满不食，水气肿胀，面目俱浮等。杨士瀛选用枳壳散加南木香、大流气饮、指迷七气汤、顺气木香散、三和散、五皮散加半夏和茯苓，治以理气健脾、利水消肿外，在指迷七气汤、三和散方剂中应用当归、莪术等具有养血活血祛瘀作用的药物。

③ “上气”是因气逆而上，导致呼吸喘促等。杨士瀛用分气紫苏汤、苏子降气汤，或嚼苏合香丸以秘传降气汤送下，治以降气祛痰平喘为主，在苏子降气汤、苏合香丸中均用到具有养血活血作用的当归、麝香等药物。

④ “气隔”是由于气滞而引起气机阻隔，导致的阴阳不和，中脘窒塞，五隔吐噫，食不能下。杨士瀛选用五隔宽中散、和剂七气汤加木香、缩砂，间以红丸子佐之。这些汤方主要以温中行气、健脾理气药为主，但在红丸子中用到活血、破血作用的三棱、莪术。

⑤ “气滞”所致的胸膈胀满，治疗用异香散、调气散、沉香降气汤，仍与神保丸，或少蓬煎丸利之，以理气调中药物为主，在异香散、神保丸、蓬煎丸方剂中用到具有活血破血通络作用的药物，如莪术、三棱、全蝎；气滞所致的手足浮肿，杨士瀛选用三和散夹生料五苓散，或五皮散加桂吞服青木香丸，局方流气饮加赤茯苓、枳壳，以理气调中、补气健脾、利水消肿为主，在局方流气饮中配以具有活血作用的莪术；气滞所致的腰痛，方用俞山人降气汤、局方七气汤加橘核或辣桂煎汤，点调气散，吞青娥丸，治以调气健脾、温补肾阳为主，在俞山人降气汤中用具有养血活血作用的当归。

⑥ “气秘”是因气机郁滞，通降失常，传道失职所致的停宿不消，肠胃留滞，大便不通，方用苏合香丸夹和感应丸，或杨士瀛麝香丸，局方麻仁丸，并用枳壳散送下，治以降气、行气消积、润肠通便药物为主，在杨士瀛麝香丸中用具有活血或通络散结作用的麝香、全蝎。

⑦ “气中证”是因气不归元所致，状如中风，临床表现有仆倒昏迷，牙关紧急，但无痰。杨士瀛指出此种气中证不得误用风药及通关利腠药物。应先以姜汁泡汤，调苏合香丸，次用七气汤、大流气饮加石菖蒲，续之气顺而苏，即以治中汤加木香，煎汤服下，以和其中，使气归常道。治以芳香开窍、行气、补气健脾药为主，在大流气饮中有用具有破血祛瘀的药物，如莪术等。

⑧ “五积、六聚”是因七情失调，气机阻滞，留结脏腑，甚则由气及血，脉络瘀阻所致。杨士瀛治疗选方是：轻者神保丸以麝香汤送下，或少与蓬煎丸、撞气阿魏丸、三棱煎丸；重者如意丸、顶珠丸酌量用。汤方以破气消积、活血散结药物为主。

（3）、用药分析：诸气证治载方43首，涉及中药124味。用药频次4次以上共30味药（见下表），其中具有调理气机的药物有20味，性味辛温的药物有19味，频次较高的中药有甘草、陈皮、木香、干姜、青皮、肉桂、香附、半夏、蓬术、丁香、厚朴等，多为理气温中的药物，这与他提出的调气之剂不可无温中之品相符合。另外，有12首方剂用到养血活血祛瘀功效的药物如当归、莪术、三棱、五灵脂、没药等。可见，杨士瀛在治疗诸气证中主要运用调理气机方法，气虚者健脾益气，气实者理气行气或降气，同时注意温中、活血之品，此用药特点对后世产生深远影响，如朱丹溪在此基础上提出“治血用行气，治气用行血”的观点。

2、血

（1）、病因病机及临床表现：杨士瀛在“血”篇中分述“血论”和“血疾证治”，他首先指出：“血犹水也，水行乎地中百川”，血液流遍全身，无处不到，人体脏腑组织无不依赖血液濡养，因而血流“理则无壅遏之患”，然“人之血脉一或凝滞于经络、肠胃之间”，而导致血病发生，或因“血得寒则闭涩，得热则宣流，荣气虚竭”，^[28]均为“百病之根”。血病临床常出现“乍寒乍热，发黄发斑，谵妄惊狂，烦闷呕恶，痴痰，自汗，烘热，虚劳，尿淋，漏崩，吐衄咳唾”，甚则“眩运厥冷，昏遗迷忘，块痛瘀疼，起止遗溺”等病证，杨士瀛认为凡此多由血的寒、热、虚、瘀，或气病及血而致。杨士瀛的这些观点被明代张景岳的《景岳全书》收录。

（2）、辨证治疗：杨士瀛在“血疾证治”中，从血热、血寒、血虚、血瘀等类型，对血疾进行辨证治疗，如血热所致的各种出血证，多选用清热凉血止血的茅苏汤、蒜连丸、阿胶散等。血寒所致的肢体冷痛，或虚寒的出血证，多选用温经散寒的和剂来复丹、甘草干姜汤、理中汤加木香，或局方七气汤加川芎。血瘀证多出现身体各部位的疼痛，杨士瀛选用桃仁承气汤、桂香丸、调荣汤、交济散等，方中除活血祛瘀药物外，多加入行气理气药物。血虚所致的各种虚损证，或崩漏，或血气虚的出血证，常用补血配以补脾健胃、益气理气之法，选用加减四物汤或当归建中汤、人参汤、参苓白术散等。杨士瀛所说的“出血诸证，每每以胃药收功”，这一观点被《杂病广要》收录。

（3）、用药分析：血疾证治载方61首，涉及中药115味，用药频次为295次。用药频次超过4次的药物有19种（见下表），其中频次较高的药物是：具有行气、补气的药物有8种，如木香、人参、白术等；具养血活血作用的药物6种，如当归、川芎、没药、白芍、赤芍等。可见杨士瀛在治疗血疾时常以活血养血药与理气药同用，这与他提出的气为血之帅，气行则血行，气滞则血凝的观点相符合。同时，杨士瀛又根据血疾的病因，选择适当的药物，并做适宜的配伍，如寒凝气滞血瘀者，可配伍温里祛寒药，如肉桂等；热灼营血，瘀血内阻者，配合清热凉血药，如生地黄等；若兼有正（二）、气血理论在其它内科疾病中的运用：

1、诸风

（1）病因病机及临床表现：杨士瀛在“诸风”篇中指出，诸风病多发生于“人之一身血气既虚，阴阳不守。饮食居处，嗜欲无节，冲风卧地，调护不加，于是经络空疏，腠理开彻，风邪乘其虚而入之，中风诸风皆是物耳。”^[29]杨士瀛强调诸风病证是由于人体血气偏虚，外邪得以侵入，继承了《诸病源候论》提出的“血气偏虚，为风所乘故也”^[30]之说，丰富了李东垣提出的“正气自虚”的观点。^[31]其临床症状，杨士瀛认为“种类虽多，大要有四：血气偏虚，半身不遂，肌肉枯瘦，骨间疼痛，谓之偏枯；神志不乱，身体无痛，四肢不举，一臂不通，谓之风痱；忽然迷仆，舌强不语，喉中窒塞，噫噫有声，谓之风癔；风寒湿三气合而为痹，其人肉厚，身顽不知痛痒。风多则走注，寒多则疼痛，湿多则重着，在筋则筋屈而不伸，在脉则血凝而不流，在肉则不仁，在骨则癃重，夫是之为风痹。”根据中风的临床表现分为偏枯、风痱、风癔、风痹等。杨士瀛所论诸风证多因络脉空虚，风邪入中所致的肌肤不仁，手足麻木，突然口眼口呙斜，语言不利，口角流涎，甚则半身不遂；或见恶寒、发热、肢体拘急、关节酸痛等症，苔薄白，脉浮数，^[32]其病变多为中经络，未及脏腑。

（2）辨证治疗：杨士瀛在治疗因胃虚、气虚、血虚所致的诸风病证时，认为具有温运阳气作用的药物，如天雄、附子、官桂、川乌不可少。诸风证多为本虚标实之证，发病时虽有“胃虚、气虚、血虚、本虚”的不同，但以忽然昏仆，舌强不语，喉中窒塞或半身不遂的标实为急，故杨士瀛提出诸风证的治法大要，尽以消痰顺气为先。顺气用南木香、苏合香丸等；消痰用南星、半夏、细辛、僵蚕等。并指出石绿（绿青）、铁焰、水银、轻粉、铅霜、朴硝等剂，慎勿乱用。方剂选用以治风良剂小续命汤、排风汤祛风，并配以人参顺气散、乌药顺气散调气，“气一流行，则风亦疏散矣”。气行风散之说对后世医家有一定启迪作用。

（3）用药分析:诸风证治载方23首，涉及中药69味，用药频次为147次，用药频次3次以上的药物有13味（见下表），其中具有祛风散寒功效的药物有7味，具有行气、补气的药物有4味，具有活血、补血功效的药物有3味。可见杨士瀛治疗诸风证以祛风养血、活血通络、理气顺气为主。在其选方用药上常用川乌、附子，在23首方中，有6首方剂用到川乌，5首方剂用到附子。川乌功效为祛风湿、散寒止痛；附子功效为回阳救逆、补火助阳、散寒止痛。现代研究表明川乌、附子的主要有效成分均为乌头碱、次乌头碱，其药理作用为强心、抗心律失常、降压、抗休克、提高耐缺氧、镇静、镇痛、局麻、抗炎等作用。在临床上可用于治疗休克、病态窦房结综合征、血栓闭塞性脉管炎、风湿性关节炎、关节痛、腰腿痛、神经痛。^[33]杨士瀛在诸风证治疗中常用川乌、附子，在临床中有一定的意义。

（1）病因病机及临床表现:杨士瀛认为“人以肾气为根本，惟肾则受寒，惟寒则伤肾。肾气一虚，寒邪交作”，^[34] 指出中寒是由于肾气虚所致。肾气不足，阳气虚弱，一者导致阴寒内生，另者易受寒邪所伤。因寒邪凝滞，且主收引，故中寒证常见“急痛拘挛，战掉强直”。由于阳气素虚，温煦和鼓动无力，一受寒邪所伤，常导致气机不利，出现“昏迷厥冷，口噤失音”的中寒证。如出现“无汗恶寒，头疼面惨，发热拘急，手足微寒”等，此伤寒与中寒证有异，理当鉴别。另外，又有寒邪入肠胃的洞泄下利，寒客肌体的诸痛证，临证需当细辨。

（2）辨证治疗：杨士瀛认为治疗中寒证在运用温养肾气的同时，要注意温养血脉，方可使气血条畅，诸病自愈。如该篇收载有姜桂散、养胃汤等方，药用“干姜、附子、川乌、天雄辈，佐之以养正、灵砂”等以温肾御寒，杨士瀛指出“寒伤荣气，徒知温肾而不知温血，恐未必有十全之功，是则用官桂、当归又温血之上药也”，故主张温肾方中配以温通血脉的药物。

（3）用药分析：中寒证治载方3首，涉及中药13味（见下表）。具有行气、调气功效的中药5味，具有散寒功效的中药3味，具有燥湿功效的中药5味。如所载不换金正气散既能解散寒邪，同时又具有行气化湿、和胃止呕的功效；养胃汤中用到人参、橘红等补气、调气的药物；姜桂散中用干姜、良姜温中散寒，又佐以少量肉桂，温运阳气，鼓舞气血生长。可见杨士瀛在治疗中寒时，使用散寒中药的同时，注重补气与调理气机中药的运用。

3、中暑

（1）病因病机及临床表现：杨士瀛指出中暑是由于胃气虚，暑邪得以侵入所致的病证，临床常见脉虚，面垢，自汗，身热背寒，烦闷大渴，倦怠少气，毛耸恶寒，或头疼，或霍乱，或四肢厥冷，但身体无痛等症状。早在《内经》中已有“气虚身热，得之伤暑”^[35]的记载，金元时李东垣在《脾胃论》中也论述中暑发病与脾胃虚弱的关系，杨士瀛则强调胃气虚是致病的主要原因。

（2）辨证治疗：杨士瀛提出中暑之治“虽贵于驱暑，尤贵于和中”的观点。同时指出，应根据临床的各种具体证候而辨证论治，辨清疾病的本质而选方用药。如内外热盛，选用清热生津的竹叶石膏汤，伤暑伏热生痰者用消暑丸，伤暑复感冷者用二陈汤等。

（3）用药分析：中暑证治载方12首，涉及中药37味，其中用药频次3次以上药物共6味（见下表），具有祛湿作用的药物4种，具有补气、理气健脾功效的药物6味，可见，杨士瀛在中暑的治疗中，根据暑湿为病的特点，治以健脾益气化湿之法，用辛温芳香之香薷以祛暑化湿，人参、甘草益气和中，茯苓、白扁豆健脾利湿，并配以行气燥湿之厚朴，与香薷为伍，以化湿除满而解胸闷化腻苔。^[36]

（1）病因病机及临床表现：杨士瀛认为风缓常因脾胃虚弱，筋脉失养所致，“脾主肌肉、四肢，胃为水谷之海，所以流布水谷之气，周养一身。脾胃既虚，肢体失其所养，于是风邪袭虚，由腠理而入肌肉，由肌肉而入脾胃，安得不为之缓废乎？”^[37]临床常见肢体缓弱，痿软无力等。《中医内科学》五版教材所载由脾胃亏虚、精微不输所致的痿证与他所述风缓之症状与有相似之处，病机重点在脾胃二经，多属虚证。

（2）辨证治疗：杨士瀛认为虽风缓病由脾胃虚弱，风邪乘虚而入肌肉而致，但治疗和“驱风之剂与肠胃之剂不同”，而应“活法用之”，主张治疗从补益肝肾、调血活血入手。杨士瀛指出：“余闻人之一身，筋骨为壮，肝主筋，肾主骨，肝肾气虚，风邪袭之，亦有肢体缓弱之证，然则先散其风而后益之，于此尤当加意。”故用方常选补益肝肾之剂。

（3）用药分析：风缓证治载方11首，涉及中药69味。其中用药频次3次以上的中药11味（见下表），杨士瀛在11首方剂中，有7首方剂用到附子（入心、肾、脾经），取其温补脾肾之阳，散寒止痛之功效；以当归（入心、肝、脾经）、麝香（入心、脾经）、乳香（入心、肝、脾经）、没药（入心、肝、脾经），补血活血化瘀；虎骨、牛膝（入肝、肾经）补肾健骨，牛膝且具有活血祛瘀作用，这些药物大多入脾经，此用药方法大概是杨士瀛治疗脾胃虚弱所致风缓一证的“活法用之”之处。在风缓的治疗上体现其善于调血的用药特点。

5、脚气

（1）病因病机及临床表现：杨士瀛认为：“肾气内虚，真元不守，凡聚立冷地，久坐卑湿，暴热濯水，凌晨履霜，感受四气于冥冥之中”，大多可导致脚气病。脚气病虽起于足，但可遍及周身。临床常出现“壮热头痛，或身体冷疼，或百节拘挛，或十指走注，或转筋急痛，或小腹不仁，以至胸满喘息，烦闷怔忪，昏聩羞明，误妄错语，腹痛下利，呕哕痰涎，食气恶闻，见食即吐，大便、小便多是秘涩，自腿至膝，自胫及踝，屈弱顽痹，挛急酸痛，或焮不焮，或肿不肿”等症。指出脚气病由于肾气内虚，水湿热毒之邪侵袭经络所致的全身性疾病。

（2）辨证治疗：杨士瀛认为虽然脚气治法以疏利毒气为先，但由于脚气病起于不同病因，临床上需要辨证施治。所谓“寒则温之”，即用干姜甘草汤加吴茱萸、官桂；“热则寒之”，方用追风毒锉散等；“在表则散”，方用败毒散等；“在里则下”，即用大黄汤、脾约丸等治之；“太虚气乏，扶养其中”者，方用独活汤等；“凝阴蕴毒，应当温利”又选用枳壳散、槟榔散等治之。杨士瀛生长于江南，地处潮湿，人们易患脚气，因此杨士瀛对脚气病治疗积累了较多经验。

（3）用药分析：脚气证治中载方44首，用药129味。用药频次在4次以上的中药36味（见下表），其中具有舒筋活络、化湿和胃的木瓜用药频次达18次；具有健脾益气功效的中药11味，理气行气药物7味，具有行血活血功效的中药4味。可见杨士瀛在治疗脚气病时，主要采取舒筋活络、化湿健脾、理气调气并配以活血为主要治疗方法，值得现代临床借鉴。

6、脾胃

（1）病因病机及临床表现：杨士瀛在“脾胃”篇中专论“脾疼”一证，认为“气、血、痰、水、食积”皆能伤脾，“风冷入脾，与夫脾间虫动”，^[38]均为脾疼的常见病因。其临床表现以胃脘部疼痛居多。由于其病因不同，疼痛的表现也不大一致，如气、血、痰、水、食积、风冷诸证之痛，每每停聚而不散，惟虫痛则乍作乍止，来去无定。

（2）辨证治疗：杨士瀛指出俗谓脾疼出于胃虚，养脾益胃为治疗常法，但由于病因有气、血、痰、水、风冷、虫积之不同，不能一概以养胃治之。他批评当时一些庸医乱用养脾之剂，以致掩护邪气，不但不能治病，反而有害，并举例说明当求病因，辨证治疗。如因脾积气痛者，用桂花散；因痰水攻脾者，用和剂七气汤；因虫动脾痛者，用槟榔散等。

（3）用药分析：由于脾疼的原因较多，气、血、痰、水、食积、风冷、虫动都可导致胃痛，因此，根据病因辨证施治，是治疗本病的关键，杨士瀛治脾疼的和胃法中载方7首，涉及中药29味，用药频次4次以上的药物10味（见下表），其中频次较高的有健脾益气功效的药物4味，如人参、白术、茯苓等，以及理气调中、温中行气功效的药物5味，如木香、橘红、砂仁、丁香、肉豆蔻等，可见杨士瀛在治疗脾疼运用和胃法时，注重健脾益气和理气调中药物的使用。

7、痰涎

（1）病因病机及临床表现：杨士瀛认为痰涎的病机主要在于气机失调，“气脉闭塞，脘窍凝滞，则痰聚而有”。其继承了巢元方〈〈诸病源候论〉〉中的观点^[39]，指出血气和平，关络条畅，则痰散而无；气脉闭塞，气机凝滞，则痰聚而生。如“风搏寒凝，暑烦湿滞，以至诸热蒸郁，啖食生冷、煎煿、腥膻、咸藏动风发气等原因，皆能致痰。其临床表现，常为喘、为嗽、为壅、为眩晕、为风痫、为狂迷等多种。

（2）辨证治疗：杨士瀛认为治痰之法，理气为上，和胃次之。因风、寒、湿、热所致者，应辨证审因，选方用药，如消寒痰用强中二姜丸；喘嗽者用控痰良方；治风痰用二圣饮等。杨士瀛在针对病因治疗的同时，又注重和胃，认为胃气调和则痰涎自散，且在治疗痰涎时多用燥湿化痰的半夏。

（3）用药分析：痰涎证治载方15首，涉及中药45味，用药频次3次以上的药物9味（见下表），具有祛痰功效的药物5味，如半夏、天南星、白矾、陈皮等，具有理气功效的药物4味，如甘草、枳壳、陈皮等。可看出其治方中以祛痰、化痰药为主外，其次为理气药，旨在使气顺则痰消，正如杨士瀛指出：“关格条畅，则痰散而无”，明代戴思恭在《证治要决》中亦曾有此说：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津8、水饮

（1）病因病机及临床表现：杨士瀛认为“人惟脾土有亏，故平日所饮水浆不能传化，或停于心下，或聚于胁间，或注于经络，或溢于膀胱，往往因此而致病矣。”^[40]杨士瀛阐述水饮是由于脾虚不能运化水谷精微，使其失去正常运化输布功能而致病的观点，是对《内经》“太阴之胜，……饮发于中”之说的发挥，这是杨士瀛在学习前人并结合自己临床经验提出的见解。^[41]水饮由于停留人体部位不同而有多种临床证候。如水饮在表则出现“身热、嗽喘、怔忪、干呕、微利”；水饮在里，表现“身凉、呕嗽、痞满、引胁痛硬”；虚证水饮表现为“脉虚、心腹满而濡”；实证水饮表现为“脉实、心腹满而硬”。

（2）辨证治疗：杨士瀛从水饮在表、在里，及病情的虚实论治。如“寻常水气，心下怔忪”用大半夏汤、小半夏茯苓汤、五苓散等；如水饮在表，用青龙汤从汗解；水饮在里，用十枣汤泻水逐饮；虚证水饮，以安肾丸为主，加青木香丸少许，使气行饮消；实证水饮，以青木香丸为主，并用五皮散加枳壳以行气导滞。

（3）用药分析：水饮证治载方14首，涉及中药55味。有6首方剂用到肉桂，3首方中用到干姜，取其温运阳气、温化水饮的功效，用药频次3次以上药物9味（见下表），其中健脾益气及祛湿利水药物5味，如茯苓、白术、桑白皮等；温阳理气的药物4味，如肉桂、干姜、枳壳、陈皮。从表中可以看出，杨士瀛治疗水饮病，是运用健脾益气配合利水渗湿、温阳理气的治疗方法。

水饮用药频次主要功效概率

9、呕吐

（1）病因病机及临床表现：杨士瀛认为呕吐的病机是胃气之不和，其病因常有胃寒、胃热、痰水、宿食、脓血、气攻、风邪入胃等多种。这是杨士瀛在《金匮要略》以寒证、热证、水饮、寒热错杂之因论呕吐和陈无择《三因极—病证方论》中把病因分为“寒热、饮食、血气之不同” 的基础上进一步总结和阐发的。^[42]其临床表现，如寒而呕吐者，则喜热恶寒；热而呕吐者则喜冷恶热，痰水证者，多唾痰沫；宿食者，腹胀吞酸；有脓血者，常呕出痈脓等。

（2）辨证治疗：杨士瀛指出应针对不同的病情进行辨证选方用药，如因胃寒者，以附子理中汤温之；胃热者，以小柴胡汤清解之；因痰水者，以大半夏汤消痰逐水；宿食者，以治中汤消食去积等，另者又选载因脓血、因气、因风导致呕吐的治疗方药。杨士瀛批评世人在治疗翻胃呕吐时，不经辨证而滥用大量人参、白术补气健脾药物，没有注意到阳明之气下行则顺。呕吐时因阳明之气逆而上行，固然不可泻，但呕吐之人，经常伴有大便秘结，因此，应采取行气利导的方法来治疗。

（3）用药分析：呕吐证治载方19首，涉及中药40味。用药频次3次以上的药物11味（见下表），其中具有祛湿功效的中药4味，具有行气调中功效的药物3味，具有补气功效的药物3味，从表中看出，杨士瀛在治疗呕吐病时多用砂仁温中行气、止呕；半夏燥湿化痰、降逆止呕，重视化湿药与理气药的应用。又如在治疗脾胃虚寒的反胃呕吐时，以人参与木香或橘红配伍，且人参用量较大，达半两之多。该方以人参为君，补气健脾，又以木香、橘红为臣，调理气机，可见杨士瀛在补气同时，也注意行气药在治疗呕吐中的应用，旨在使阳明之气下行。

10、咳嗽

（1）病因病机及临床表现：杨士瀛认为咳嗽的病机是因为痰塞胸脘，气逆不下，冲击而动肺所致。病因有感风伤冷、挟热受湿、瘀血停水、肺实、肺虚，皆能使痰壅而致咳嗽。杨士瀛继承总结《素问》的“上逆而咳”及五脏六腑皆令人咳和陈无择《三因极—病证方论》论咳的观点，将咳嗽的病机归结为气逆痰滞。这一观点与《中医内科学》“痰浊上贮于肺，肺气壅塞，上逆为咳”^[43]基本一致。杨士瀛指出如感风者，伴有鼻塞声重；伤冷者，凄清祛寒；挟热为焦烦；受湿为缠滞；瘀血者膈间腥闷；或实或虚，痰之黄白稀稠，从可知也。杨士瀛又根据脉象来分析咳嗽的虚实和判断疾病之因，此方法已被明代张景岳所沿用。^[44]

（2）辨证治疗：杨士瀛认为如肺脉浮，是风邪所客，宜用发散方法；肺脉实，是气壅内热，用清利方法；脉濡散是肺虚，用补肺方法。如果咳嗽暴重，动引百骸，自觉其从脐下逆奔而上，是肾虚不能收气归元，以补骨脂，安肾丸治疗。杨士瀛指出由于咳嗽是因气逆痰滞所致，所以治疗时应重视行气、理气药物的运用，如治疗诸气诸痰、咳嗽喘壅之证，均可应用枳壳为佐。因枳壳既可宽中，又能行气，气下痰下，则气逆咳嗽痰壅自愈。

（3）用药分析：咳嗽证治载方35首，涉及中药91味。用药频率4次以上的中药24味（见下表），其中具有化痰止咳功效的中药15味，具有补气、行气功效的中药13味。甘草因具有润肺止咳、补脾益气、缓和药性的功效，因此用药频次最多达25次。同时大量药方用到人参（13次）、茯苓（16次）、五味子（13次）取其补气健脾、敛肺生津之功效，使脾土健旺，肺金得生，是培土生金的方法在临床中的应用，另外燥湿化痰止咳药半夏（17次）、杏仁（12次）和理气药陈皮（5次）、橘红（6次）、枳壳（6次）的用药频次也较高，足见杨士瀛在治疗咳嗽病时，以化痰止咳药物为主，配合补气、行气之味，善用补气健脾、调理气机的治疗方法。对于肺热有咳血症状者常给予阿胶（8次），取其滋阴润肺、补血止血之功效，使症状缓解。

11、喘嗽

（1）病因病机及临床表现：杨士瀛继承了《内经》及历代医家的学术经验，强调“邪气伏藏”和气逆而引起喘嗽的病机特点^[45]，提出“惟夫邪气伏藏，痴涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促急，填塞肺脘，激乱争鸣，如鼎之沸，而喘之形状具矣。”^[46]杨士瀛对喘嗽的病因病机进行了详细的描述，并将喘证分为肺虚挟寒、肺实挟热、水气乘肺、惊忧气郁肺胀、阳明气逆、肾气上奔等几种证候类型。杨士瀛的这些观点被《杂病广要》收录。

（2）辨证治疗：杨士瀛指出因肺虚、肺寒者，法当温补，如用官桂、阿胶之类；肺实、肺热者，法当清利，如用桑白皮、葶苈之类；水气者，治之逐水利小便，如小半夏茯苓汤、五苓散辈；惊忧者，治之宽中下气，如四气汤、桔梗枳壳汤辈；阳明之气上逆者，以通利为戒，宜用分气紫苏饮、指迷七气汤加半夏，二陈汤加缩砂施之为当；真阳虚惫，肾气不得归元者，不可用峻药，宜先与安肾丸、八味丸辈，或者人参煎汤下养正丹主之。杨士瀛针对不同的病证，选用不同的方药，并善于运用调理气机的方法。

（3）用药分析：喘嗽证治载方21首，涉及中药51味，用药频次为156次，频次在4次以上的中药13味（见下表），其中具有止咳祛痰平喘功效的中药5味，如甘草、杏仁、葶苈子、桑白皮、麻黄等；具有补气或理气功效的中药6味，如甘草、人参、陈皮、橘红等。可见杨士瀛在治疗喘嗽时以祛痰平喘为主，辅以理气、补气的药物。

12、虚劳

（1）病因病机及临床表现：杨士瀛认为气血是人的根本，如果终日劳作，神倦力疲，饥饱失常，喜怒失节，形寒饮冷，纵欲恣情，遂使五脏气血俱虚，而导致五劳、六极七伤。其观点继承了张仲景《金匮要略》中的“亡血失精”、“五劳虚极”之说和《诸病源候论》的“虚劳病诸候”中论述虚劳病的学术思想，但杨士瀛尤其强调五劳、六极七伤的病机特点在于五脏气血俱虚，其所论临床证候，又以心家虚、肺家虚、肝家虚、肾家虚、脾胃虚等分类。

（2）辨证治疗：杨士瀛认为虚劳之人，“百脉空虚”，“血气已耗”，临床表现较为复杂，虚劳理应调补，但多因虚实夹杂，寒热错杂，宜辨明真假、分清主次而施治之。如潮热之人，不可过用寒凉；秘结之人，不可聚与疏泄；嗽喘之人，不可妄施发散；咯血之人，不可错认以为热，应以滋养荣血为上，调平脏气为次。杨士瀛指出在辨证选方的同时，如加入当归、地黄、芍药等养血之品，并佐以益胃行气消痰的药物，可增强治疗效果。

（3）用药分析：虚劳证治载方25首，涉及中药96味，用药频次4次以上的中药16味（见下表），其中补气、行气功效的中药10味，如甘草、黄芪、川芎、白术、人参等；具有滋阴补血功效的中药6味，如当归、阿胶、山药等。从表中看出，用药频次较高的有补脾益气药黄芪、甘草，补血养血的当归、熟地，可见杨士瀛在治疗虚劳病时重视气血的调治，同时又能根据病证的不同，分别采用益气、养血、滋阴、温阳等治法，并且密切结合五脏病位的不同而选方用药，以增强治疗的针对性。

13、漏浊

（1）病因病机及临床表现，杨士瀛认为“酒色无度，思虑过情，心肾气虚，不能管摄”，往往导致漏浊的发生。然而由于病因的不同，临床有各种表现，如精“因小便而出者，曰尿精；因见闻而出者，曰漏精；心气不足而挟热者为赤浊；心气不足而肾冷者为白浊”。虽临床表现有多种，总由心肾气虚所致。

（2）辨证治疗：漏浊虽为虚证，但临床常见有虚实并存之候。杨士瀛治疗本证大致分有：因心气不足者，用远志丸等；因肾虚所致者，用震灵丹等；心中客热者，用清心莲子饮等；心肾不和者，用桑螵蛸散等；阴阳不调者，用白丸子；元阳气衰者，用苍术难名丹；心肾俱虚者，用还少丹等凡此多种，应根据病情而辨证施治。

（3）用药分析：漏浊证治载方25首，涉及中药80味，用药频次4次以上的药物22种（见下表），其中具有补益心肾的中药18味，如当归、熟地黄、菟丝子、山茱萸、巴戟、山药、益智仁等；具有健脾益气的中药6味，如人参、茯苓、甘草、山药等。因此，在漏浊的治疗中，体现其善用补益心肾、健脾益气的用药特点。这一治疗方法14、痎疟

（1）病因病机及临床表现：痎疟病证，自《内经》以来，历代医家对其有不同理解。痎疟的病因，杨士瀛认为“风寒暑湿，邪自外来，饮食居处，邪由内作，此痎疟感受之胚胎也，岂特夏伤于暑，秋必为疟哉？”^[47]《内经》中有夏伤于暑，秋必病疟之说，杨士瀛继承《内经》的外感病因，又强调内因作用。指出临床常见有“寒栗鼓颔，腰脊俱疼，寒去未几，内外皆热，头痛而渴”等表现，且详分风疟、暑疟、寒疟、湿疟、牝疟、食疟、瘴疟等数种，其病变机理，杨士瀛以“阴阳二气更相胜负”、“卫气与邪气相值，故邪正交争而病以作”概之。此外，杨士瀛还提出“无痰不成疟，无疟不成痢”的观点，此论已被《东医宝鉴》收录。

（2）辨证治疗：杨士瀛认为风疟当解散风邪，可用川芎、白芷、青皮、紫苏之类；温疟，热多寒少，宜小柴胡汤；寒疟，可发散寒邪，用生料五积散、增桂养胃汤等；暑疟用小柴胡汤、香薷散；湿疟，可用五苓散、除湿汤加苍术、茯苓辈；牝疟用柴胡桂姜汤减半黄芩，加以半夏施之为当；食疟用陈皮、青皮、草果、半夏、缩砂、白豆蔻等药；瘴疟可用凉膈散疏通大肠，并配服小柴胡汤加大黄、治樟木香丸、观音丸等；劳疟当调养气血，如用川芎、当归、官桂、芍药等。痎疟的治疗，杨士瀛论述较详。

（3）用药分析：痎疟证治载方34首，涉及中药74味，用药频次4次以上的中药15味（见下表），具有补气行气功效的药物11味，如甘草、人参、白术、厚朴、青皮、陈皮等；具有行血活血作用的中药1味，如川芎；具有利湿燥湿的中药6味，茯苓、半夏、厚朴、陈皮等，此类药物的用药频次较高。可见杨士瀛在治疗痎疟时注重燥湿行气和补脾益气药物的运用，调气重于调血。

15、泻痢

（1）病因病机及临床表现：杨士瀛认为风、寒、暑、湿之邪，以及饮食失节等均可导致泻痢，若因风邪得之，常兼鼻塞恶风，腰背强痛；因寒得之，兼见“面惨恶寒，肢体拘挛”；受暑得之，兼自汗发渴；受湿得之，兼一身尽痛；蕴热者，兼发热烦躁；饮食失节者，注下酸臭等。

（2）辨证治疗：杨士瀛认为“大要以散风邪，行滞气，开胃脘为先，不可遽用肉豆蔻、诃子、白术辈，以补住寒邪。不可遽投罂粟壳、龙骨、牡蛎辈，以闭涩肠胃。”“下痢壮热，须用败毒散加陈米，间与五苓散、黄连阿胶丸。下痢虽曰有积、有暑，如用药不效，即是肠胃有风邪。热者、赤者，与败毒散；冷者、白者，不换金正气散加木香。”^[48]

（3）用药分析：泻痢证治载方23首，涉及中药63味，用药频次4次以上的药物13味（见下表），其中具有补气行气功效的中药7味，如人参、白术、木香、厚朴等，用药频次较高；具有化湿燥湿的中药3味，如藿香、半夏等，用药频次较低，可见杨士瀛治疗泻痢是以调理气机为主，这与《内经》提出的“溲而便脓血，气行则血止，行血则便自愈，调气则后重自解”的观点相一致。

16、胀满

（1）病因病机及临床表现：杨士瀛认为“阴阳愆伏，荣卫凝滞，三焦不能宣行，脾胃不能传布，此胀满之所由生也。”^[49]指出胀满是由于三焦气机不畅导致的一系列病证，杨士瀛将胀满按病因及病变特点分为谷胀、水胀、气胀、血胀。谷胀常见于失饥伤饱，痞闷停酸，谷气难化；水胀以水渍溢于体肤，怔忪喘息为特点；气胀常见七情郁结，气道拥隔，身肿肢瘦；血胀以妇人为多，痛闷烦躁，大便色黑等。杨士瀛对胀满的论述，丰富了李东垣的由脾胃虚损引起的中满腹胀理论。^[50]

（2）辨证治疗：杨士瀛治胀满的常用方法是谷胀用十隔散，水胀顺气木香散，气胀用大异香散，血胀用人参芎归汤等。杨士瀛认为治胀满应分辨虚实，如“实者，腹中常胀，外坚内痛，按之不陷，法当为之疏利；虚者，时胀时减，虚气留滞，按之则濡，法当以温药和之，此又出于随证剂量之外。”在判断腹胀满的虚实时，继承了张仲景以“满而硬痛”为实证和“满而不痛”为虚证的鉴别方法。^[51]

（3）用药分析：胀满证治载方14首，涉及中药56味，用药频次超过4次的药物共13味（见下表），其中理气药8味，如木香、枳壳、青皮、香附、橘红等，其它药虽不是理气药，均具有调理气机的作用。另外，在14首方剂中，有5首方剂用到肉桂，丁香的用药频次也较高，是取其温运阳气之功效。可见杨士瀛在治疗胀满时善于运用行气、理气功效的药物，且配合温中之品，使气行则胀满随之而消。

17、虚肿

（1）病因病机及临床表现：杨士瀛认为“水则肾主之，谷则脾主之，惟肾虚不能行水，惟脾虚不能制水，胃与脾合气，胃为水谷之海，又因虚而不能传化焉。故肾水泛溢，反得以浸渍脾土，于是三焦停滞，经络壅塞，水渗于皮肤，注于肌肉，而发肿矣。”^[52]指出虚肿是由于脾肾气虚，使得肾水泛滥，浸渍脾土所致。但因病情有轻重和兼夹病邪的不同，杨士瀛把虚肿分为水肿、风肿、气肿、血肿四种类型。

（2）辨证治疗：杨士瀛临证用方是：水肿常用神助散，风肿用青龙汤，气肿用行水丸，血肿用调荣饮等。杨士瀛又指出虚肿的治疗大法，“身有热者，水气在表，可汗；身无热者，水气在里，可下。其间通利小便，顺气和脾，俱不可缓耳。妇人怀胎，亦有气遏水道而虚肿者，此但顺气安脾，饮食无阻，既产而肿自消。”认为水肿的治疗应以顺气安脾为要。

（3）用药分析：虚肿证治载方20首，涉及中药91味，用药频次超过4次的中药14味（见下表），其中具有补气健脾的中药2味，如甘草、茯苓；行气理气药物6味，如木香、枳壳、陈皮、青皮等；具有利水功效的中药4味，如茯苓、槟榔、牵牛子、葶苈子，然茯苓、槟榔、葶苈子均具有双重功效，并非单纯利水或逐水药物。另者肉桂的用药频次达8次。可见杨士瀛在治疗虚肿时常运用药性偏温的理气行气、补气健脾的中药为主，并与利水中药配伍，体现其“顺气和脾”的观点。

（三）、气血理论在外科疾病中运用：

1、痈疽

（1）病因病机及临床表现：杨士瀛认为“人之一身，血气周流而无间，稍有壅聚，莫不随所至而发见焉”，又曰“血气壅沮，寒热不散，阴滞于阳则发痈，阳滞于阴则发疽，而所发无定处也。”^[53]究其病源，杨士瀛认为因风、气、食、药毒、劳损等都可致病。又指出本病的病机特点主要是气血壅聚。其临床表现，杨士瀛详分“痈疽五发”，即发脑、发鬓、发眉、发颐、发背等。

（2）辨证治疗：杨士瀛认为风毒当驱风，气毒当调气，食毒当消积，劳损当补虚，药毒则黑豆汁利之，甘草、生姜解之，丹砂与羊血、绿豆均可以为佐。其治疗大要，“初觉则散肿内消，已溃则排脓敛毒，脓尽则去腐内塞，恶肉尽则生肌傅痂”。

（3）用药分析：痈疽证治载方96首，涉及中药148味，用药频次在4次以上的中药34味（见下表），其中燥湿消肿，化瘀散结的药物8味，用药频次均较高，如白芷、天南星、贝母、赤小豆、半夏等；具有活血功效的中药5味，如乳香、当归、没药、川芎等；具有补气、行气功效的中药10味，甘草、木香、黄芪、厚朴、川芎等。活血、补气、行气功效的中药用药均有多次使用，可见杨士瀛在治疗痈疽时常在燥湿消肿散结的基础上配合调治气血的方法，同时根据不同的病因进行辨证施治。

2、瘾疹

（1）病因病机及临床表现：杨士瀛认为“风气挟热，起于腠理，皮肤不肿不疼，发为瘙痒，为之瘾疹。”^[54]多为营卫虚疏，复受风热之邪，客于肌腠所致。杨士瀛又根据临床表现，分为赤疹和白疹两种。赤疹因风热在表，天时炎暄而燥气乘之而致；白疹为风热在表，天时寒凉而冷气袭之而发。

（2）辨证治疗：杨士瀛指出瘾疹虽由感受风热外邪而致，但应根据时令挟“寒、暑、湿之所由生”而辨证选方用药，例如治风热瘾疹用天麻散；挟寒者加官桂；挟暑者加柴胡、黄芩；挟湿者加茯苓、苍术等。如果“概以疗风热等辈索之按图”，必由瘾疹而变为疮疹。

（3）用药分析：瘾疹证治载方12首，涉及中药44味，频次3次以上中药12味（见下表），其中具有疏风功效的中药5味，如荆芥、防风、细辛等；具有补气健脾功效的中药4味，如白术、甘草、人参等。具有活血行气功效的川芎在5首方剂中用到。由此可见杨士瀛在治疗瘾疹时善用调理气血药与疏风药，使血行风自灭。

为了体现资料的可分析性，本课题又根据杨士瀛书中对疾病的分类法，随机选取7个病证进行研究，分别统计各病证中药物出现频次，取概率大于等于0.4的药物集合作为治疗该病之方元。统计分析结果如下表，尽管《仁斋直指方论》整体用药比较松散，而具体到每一种疾病又相对集中。从方元进行分析，除风缓所用中药的功效以活血为主外，其它方元以补气行气药物为主，并部分兼有活血药物。从宏观上看，一般能反映基本药组的主体框架作用。

方剂统计分析

讨论

一、学术渊源：

杨士瀛自幼聪颖好学，精研《内经》、〈〈难经〉〉、《伤寒论》等经典著作，他提出的“气为血之帅，血为气之母”的理论就是基于其有深厚的中医学基础功底。早在《内经》中就有关于气血理论的论述。汉代医圣张仲景把《内经》中气血基本理论结合外感与内伤疾病辨证论治。西晋太医令王叔和精研脉理，著成《脉经》，运用气血理论阐述脉学原理。隋代太医博士巢元方等著《诸病源候论》和南宋陈无择《三因极—病证方论》等，对气血病证记载较多，并且罗列有序，论述详尽。南宋以前医书中的有关气血的论述，为杨士瀛论治气血病提供了理论依据。

杨士瀛对气血学说的完善，起了重要作用。他在《仁斋直指方论》中，全面论述了气血的生理、病理和气血疾病的病因病机、临床证候及辨证要点，同时在内、外、妇科病证中，运用气血理论进行辨证用药，对后世有很大影响。他提出：“气为血之帅，气行则血行，气止则血止”的理论，至今仍然有效指导着临床。杨士瀛是已知运用气血理论进行辨证施治的较早医家。

二、学术特点

1、尊崇经旨 阐发气血功能

《内经》中有关气血的论述，为杨士瀛提供最早的理论依据，如《灵枢》曰：“人之气血精神也，所以奉生而周于性命者也。”^[55]指出气血乃人身之至宝，为生命活动之所系。杨士瀛多尊经旨，重视人身气血的重要作用，如曰：“人之一身所以得全其性命者，气与血也。”“血气者，其人身之根本乎。”^[56]他进一步阐述气血与人的生命密不可分的关系，有气血则生存，无气血人则亡，指出是“人身之根本”，是维持人的生命活动的最基本物质。如杨士瀛所说“人之一身，不离乎气血”，这是对《灵枢》的继承和发展。

2、血气阴阳 论述气血相关理论

杨士瀛在“血论”篇中论述“人具此阴阳，即有此血气。气，阳也；血，阴也。”以血气分属阴阳，提示了血与气俱有阴阳之间相互资生，相互依存，相互为用的生理特点，也体现了功能活动与物质基础的相互关系。杨士瀛又进一步指出气血相互依存的关系，并不是对等的，而是以气为主导，如曰“气者，血之帅也，气行则血行，气温则血滑，气寒则血凝。气有一息之不通，则血有一息之不行”^[57]，明确指出气对血的统帅作用，因此应先治气后治血。主张“调气为主，调血次之”^[58]。杨士瀛又指出，血气阴阳是相互资生的，治气虽在治血之先，然而这仅是治疗的先后不同，并非治血可忽略之。他针对当时部分医者，临证只重于气而略于血的弊端，指出：“人之有病皆知调气，而血之一字念不到焉”，告诫人们在治气的同时要重视治血，即调气不可忽略治血。他从阴阳血气的关系中，阐发气血相互依存、相互为用、气能生血、血能化气的道理。所以杨士瀛主张气血并调，不可偏废，指出：“经曰，血气者，人之神，不可不谨养也”^[59]，谨养气血，以保证人身健康。杨士瀛在临证治疗内妇外科病证中，体现其气血并调的选方用药特点。

3、重视脉象，体现气血病的诊法特色

杨士瀛在《仁斋直指方论》中的 “脉病逆顺论”篇，详细论述了脉与证的复杂关系，尤其是重视脉象的变化，这对于疾病的诊断、治疗及预后的判断均有很大意义。该篇分析了近百种症状或疾病的脉象变化，其中也不乏对气血疾病的脉象顺逆加以探讨。如曰“凡人形盛脉细，少气不足以息者，危；形虚脉大，而胸中多气者，死”，又指出“击坠瘀血，顺则脉坚强，反则脉小弱。中恶吐血，反则脉沉细，顺则脉浮洪”等。杨士瀛认为“疝瘕、积聚，可坚急实强，不可沉小而虚弱……水气之诊，贵乎浮而洪大，不贵乎虚细、沉微。……产后出血，可沉小，而不可疾浮。……脓血诸疾，活以滑细，殂以坚强。”^[60]等论述，对现代临床判断气血疾病的顺逆有很大帮助。又如论治咳嗽一证，用肺脉的浮、实、濡散，诊断风邪犯肺和肺气的虚实证候。

4、五脏辨证 突出气血病的辨证特点

《仁斋直指方论》的“五脏病证虚实论”篇对五脏阴阳虚实与营卫气血的辨证作了提纲挈领的论述。该篇以五脏辨证为纲，分析五脏的症状、所恶、虚实和五脏之气绝以及阴阳内外等种种病症，尤其重视五脏病证与气血的关系，如曰“心肺在上主脉气也，肝肾在下藏精血也，脾居中州又所以为精血脉气之养也。”^[61]杨士瀛又列举了五脏气血虚实的种种表现，为临床提供依据。在疾病的论治中，也重视五脏辨证的运用，如“虚劳”篇论述虚劳是因五脏气血俱虚，并从心家虚、肝家虚、脾胃虚、肺家虚、肾家虚等进行五脏辨证论治。“诸风”篇中以肺中风、肝中风、心中风、脾胃中风、肾中风等进行辨证用药。可以看出，杨士瀛在论治气血病方面将五脏置于重要的地位，并从血与荣、气与卫的关系着眼，把荣卫血气与五脏辨证紧密联系在一起^`，指出“五脏各有所主，至其病证莫不随所主而见焉”，血气失调的有关症状，可通过五脏辨证诊断，对临床气血辨证有一定的指导意义。

三、用药规律

杨士瀛临证重视气血调治，其选方用药颇具特色。通过对21个病证及病篇的用药情况分析认为，其临证用药乃循气血相关理论，并体现先治气后治血，气血兼治，用药宜温和的学术特点。具体如下：

1、 重视调理人体气机

杨士瀛指出“荣卫二气周流不息，……血荣气卫常相流通，则于人何病之有？一窒碍焉，百病由此而生矣”，^[62]认为气机流畅，脏腑协调，升降有序，气血运行正常，脏腑发挥正常功能。所以杨士瀛重视调理气机药物的运用，如论治呕吐时指出：“胃之络脉也，阳明之气下行则顺，今逆而上行，谨不可泄，……然呕吐者，每每大便秘结，上下壅遏，气不流行”因此杨士瀛治呕吐主张配合运用理气利导药治之。又如诊治咳嗽病，认为其机理是“气逆痰滞”所致，故在运用止咳化痰同时又配合顺气理气之法。治虚劳用滋补之药这是常法，但药用当归、地黄、芍药等，常有壅滞滞塞之弊，杨士瀛又配以木香、枳壳等行气消痰之品，以调畅气机。杨士瀛治痰涎也重视调理气机，认为“血气和平，关络条畅，则痰散而无”。从以上的统计分析表中可以看出杨士瀛这一用药特点。

2、 调气血不可无温中之剂

杨士瀛临床调气血的方药，除了常用行气理气、养血活血药外，又指出用药“不可无温中之剂”。他在“诸气证治”篇中共选用42首方，如和剂七气汤、沉香降气汤、和剂流气饮、枳壳散、大沉香丸等，其中有24方配有肉桂、附子、干姜、丁香等辛温和辛热药物。在“血疾证治”的统计分析表中看出，肉桂、干姜、附子等温热药物的用药频次也是较高的。另外，治疗水饮、胀满、痰涎、虚肿、风缓等病证中调理气血药物均偏温。杨士瀛认为“血得温则流，气得温则和畅”，“气温则血滑，气寒则血凝”，是取其温通以利于气血运行之意，此法对临床用药颇有参考价值。^[63]

3、 调血剂中佐以理气药

临床选用的调气方药，从“血疾证治”篇所载录的61首方剂看，有补血和血，凉血止血，活血祛瘀之不同，汤方中除了理血的药物外，多配以理气行气的药物，如治血崩，用芎归汤加木香；治嗽血、咳血，用大阿胶丸加木香；治吐血、咳血，用八参汤；治阳虚出血证用理中汤加木香；治血虚腰腹痛用当归建中汤加木香。从统计分析表中也看出杨士瀛用理气药常用木香，其用药频次也较高。另外，杨士瀛也常用官桂、细辛、厚朴、乌药、香附之类药物，称此类药“治气可也，治血也可也。”杨士瀛的调血方中配以调气之药的治疗方法，为后世医家所沿用。^[64]

4、 治气剂中配合调血药

杨士瀛临证用药重视气血兼顾，治气剂中配合调血药物，体现其运用阴阳血气相互依存的观点于临床，例如治中寒证时，除了运用温养肾气的药物外，又配以官桂、当归温养血脉药物。杨士瀛指出“温肾而不知温血，恐未必有十全之功”。如论治风缓证，杨士瀛认为其病因是“脾胃虚弱，肝肾气虚”所致，故治以补肝肾、强筋骨的同时，配用当归、五灵脂、没药等活血化瘀药物。治脚气病也以理气调气配以活血药物为主要治法。杨士瀛临证重视气血互根和相互为用的关系，治气顾及调血，治血配以治气，他在《仁斋直指方论》一书诊治内外妇科疾病中，对此均有较多的论述。

小结

杨士瀛是福建南宋时期集内外妇儿为一身的医学大家。其早年作品《仁斋直指方论》集中体现了他论治气血的学术成就。杨士瀛在该书中，阐发气血对人身的重要作用，并在论治“诸气”、“血疾”及其它内外科疾病时，重视气血失调的致病因素，从总结分析21个病证及病篇的辨证用药中，充分体现其气血理论和调治气血的用药规律，杨士瀛重视气血的学术思想不但对后世曾产生一定影响，而且对今天的临床实践仍颇具指导意义。杨士瀛是一位民间医家，虽许多著作已失传，但对其在中医学发展上的历史作用应予以充分肯定。我们对其学术成就的探讨，尚刚刚开始，旨在引起人们对他的了解和重视，使祖国医学遗产能得以继承并发扬光大。

参考文献

[1] 张问渠.气血学说的发展概况. 云南中医药杂志（J），1989，10（3）：12