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案例四： 张某，女，51岁。2009年1月7日初诊。 主诉：失眠十年。 病史：入睡困难，早醒，多梦。睡一二小时即醒，然后看电视看书，要很长时间，感到累后再睡。脾气急躁，纳可，食后胃胀，二便尚调，有时怕冷，无口干苦。一年前患重感冒，此后侧睡时有鼻塞，但无流涕。有颈椎病多年，左手麻木，并有甲状腺多发性结节史。面部色素沉着，舌质淡红，边有齿印，中有裂纹，苔薄白，脉沉弱。 处方：柴胡9g，赤芍9g，枳壳9g，甘草3g，当归9g，牛膝9g，桔梗6g，生地l2g，川芎9g，桃仁9g，红花9g。 7剂。 2009年12月14日二诊：服药当晚9点多即感到睡意，就上床睡觉，能很快入睡，睡2小时醒来，能马上再次入睡。因为睡眠时间延长，睡眠质量较好，早上6点半起床时觉得精神很好。过去早上醒了，还很疲倦，赖在床上，还要睡，到7点半起床。面色转华，鼻塞感已不明显。上方因为浸药时加水太多，1剂药分2天服，总共只服了约4剂。舌质淡红，边有齿印，中有裂纹，苔薄白，脉沉弱。 处方：守方，加鸡血藤30g, 7剂。 按：此案也是半剂血府逐瘀汤即获明显疗效者。患者的舌与脉，均与一般人心目中的血瘀概念迥然不同。 这样的案例还有很多。印象中2007年还曾治一位男子，服2~3粒安眠药，而且睡前要喝酒后才能入睡。用血府逐瘀汤原方，停安眠药、不喝酒，当晚睡眠就明显改善。可见血府逐瘀汤的效力。抄方的学生当时应该记录下来了，但由于没有及时整理归档，现在已找不到了。失眠的医案就讲到这里，下面再举治疗黄褐斑、胸痹、手心热、嗳气、头痛等几则医案。 案例五 杨某，女，51岁。2006年8月9日初诊。 主诉：面部满布褐色色素斑一年余。 病史：近四五年来心情不舒，三年前检查出子宫肌瘤，近一年多来面部褐色色素斑满布。乏力，心悸，戴胸罩会觉得胸口很闷，喝水容易泛酸，口干，目糊，大便软但不畅。无腰酸，纳可，睡眠一般。舌偏紫，脉沉。 处方：柴胡9g，赤芍9g，枳壳9g，甘草3g，当归30g，生地12g，川芎9g，桃仁9g，红花9g，怀牛膝9g，桔梗6g，桑叶30g，茯苓30g。7剂。 2006年8月16日二诊：药后面部色素斑已大大减轻，大便畅通，心悸、口干大减，精神振作，戴胸罩时胸口不适感大减，唯仍有泛酸，目糊(但眼屎已无)，舌偏红，脉沉。 处方：守方，加白术9g，7剂。 2006年8月23日三诊：面部色素斑进一步减退，近2天大便不畅，余症均除。 处方：守二诊方，改桃仁12g，生地20g；加僵蚕9g，7剂。 2006年8月30日四诊：面部色素斑进一步减退，大便不成形，仍欠畅，排便费力，余症均除。舌紫苔薄白，脉沉。 处方：守初诊方，加生白术30g，僵蚕9g, 7剂。 2006年9月6日五诊：大便已成形，仍不畅，昨晨起口黏有痰，余症均除。舌紫苔薄，脉沉。 处方：守初诊方，加制半复9g，川朴9g，苏梗9g，7剂。 2006年9月14日六诊：诸症均安。舌淡红，苔薄，脉沉细。 处方：守上方，加桑白皮15g，改川芎6g, 7剂。 按：患者自述戴胸罩时会觉得胸口很闷，可以理解为王清任血府逐瘀汤所治症目中的“胸不任物”，再结合心情不舒、面部黄褐斑满布、心悸、舌偏紫等脉证，可以确定为血府逐瘀汤证。按此方剂辨证的思路辨治，确实效果显著。至于患者的大便症状，软而不畅，实与其气血不畅，痰湿内生有关。初行气化瘀，自然有益于大便之排泄，但后虽增加桃仁、生地等通便药剂量，却无助于大便之畅通，可见尚未完全切中病机。白术健脾而治本，用于本案患者自无不妥。但短期内难见显效，最后取半夏厚朴汤意，取半夏、川朴、苏梗行气化痰，药中病机，故使排便畅通。 案例六： 顾某，女，31岁。2009年6月18日初诊。 主诉：左胸闷痛两周。 病史：劳累引起左胸闷，甚则胸口痛，有时有针刺感。工作压力大，乏力，近两年来容易掉头发，自觉舌体大。纳可，眠安，便调。月经周期37天，经期3天，量少，色偏暗，有时血块较多。体检发现甲状腺肿大。舌偏紫，脉沉细。 处方：柴胡9g，枳壳9g，赤芍9g，当归9g，生地12g，川芎9g，桃仁9g，红花9g，牛膝9g，桔梗6g，甘草3g。7剂。 因工作忙，请不出假。2009年8月27日方才复诊，告知药后左胸闷痛即除。再未发生。要求治其脱发。 按：患者以胸闷痛为主诉，结合月经后期、量少、色偏暗、有时血块多，舌偏紫，断为血府逐瘀汤证。药后胸闷痛即除。 案例七： 陈某，女，48岁。2008年10月6日初诊。 主诉：手心发热五年。 病史：近五年来手心发热，今年尤甚，不管冬夏，手心要放在玻璃上才舒服，发脾气时尤甚。平素易怒，经常腰酸，口干喜饮，近来头晕，劳累后胸口隐痛，便秘，每天服决明子后大便一天1次，但不能食辣，否则便秘严重，睡眠可。月经周期22天，经期3~4天，量中，色暗，有血块。有小叶增生史。面部色素沉着，舌淡红，有裂纹，脉弦。 处方：柴胡9g，赤芍9g，枳壳9g，甘草3g，当归9g，生地12g，川芎9g，桃仁9g，红花9g，牛膝9g，桔梗9g。7剂。 2008年11月20日二诊：手心发热大减，过去手心不出汗，现在会出汗，近来便秘。舌脉如前。 处方：守方，改当归30g，生地15g，桃仁15g，14剂。 2008年12月4日三诊：服药后手心发热已除，大便通畅。11月20日晚上月经来潮，3天而净，经来较畅，血块减少。舌淡红，有裂纹，脉弦。 处方：守二诊方，7剂。 按：王清任用血府逐瘀汤治疗心里热、晚发一阵热，患者手心热，有近似之处，而且发脾气时尤甚，再结合易怒、胸痛、面部色素沉着，以及月经情况，故断为血府逐瘀汤证，用原方治疗效果甚好。 案例八： 孙某，女，51岁。2009年6月29日初诊。 主诉：嗳气一月余。 病史：患者2004年因丈夫去世而心情不佳，2005年2月患肠梗阻，同年因子宫肌瘤行子宫切除术，有糖尿病史。脾气急，易发怒，经常中腹、小腹不适，胀满，便结，纳呆，口淡无味，烘热汗出，盗汗，乏力，近一月余频频嗳气，眠安。面色晦滞，黑眼圈，唇舌皆紫，苔薄白腻，脉沉细。 处方：柴胡9g，枳壳9g，赤芍9g，当归9g，生地12g，川芎9g，桃仁9g，红花9g，牛膝9g，桔梗6g，甘草3g，苏子30g，枇杷叶(包煎)30g，降香3g，大黄(后下)6g，白芍15g。7剂。 2009年7月6日二诊：服药4剂，中腹、小腹不适及胀痛大减，嗳气除，纳开，精神振，盗汗减，大便通畅。舌紫苔薄白腻，脉弦。处方：守方，加玫瑰花6g，7剂。 2009年7月13日三诊：诸症均大减，舌紫苔薄白，脉弦。 处方：守初诊方，去大黄，加虎杖30g，14剂。 2009年7月27日四诊：最近小腹胀，嗳气则舒，余均安。面部色素沉着减轻。舌紫，脉弦。 处方：守初诊方，去大黄、降香；加陈皮15g，乌药9g，7剂。 2009年8月3日五诊：小腹胀大减，脾气好转，面部色素沉着进一步减退。舌紫减，脉弦。 处方仍以血府逐瘀汤加减调理。 按：患者以嗳气为主诉，而王清任用血府逐瘀汤治疗呃逆、饮水即呛、干呕等病症，从病机上讲都属气机上逆。而且患者的心理问题、面色晦滞、黑眼圈也很明显：从这二点讲，可以判断为血府逐瘀汤证。但用血府逐瘀汤原方是否有效？说实话，心里没底。而从一般的辨证方法来思考，患者因丈夫去世而心情不佳，脾气急，易发怒，曾患肠梗阻。中腹、小腹不适、及胀满，便结，纳呆，频频嗳气，均属气滞；因子宫肌瘤动过手术，面色晦滞，黑眼圈，唇舌皆紫，皆为血瘀。气滞血瘀不难判断。用何方呢？血府逐瘀汤理气活血自属首先，但恐怕力量还不够，故合用通腑法和缪希雍的降气法，效果颇佳。此案属逆向思维与正向思维相结合者。 案例九： 钟某，女，40岁。2010年5月13日初诊。 主诉：失眠三四年。(按：患者初诊时提出要解决4个问题，就是失眠、头痛、头晕、干呕。但按病史书写的规范，主诉只能写一个。这与实际情况不符，特别是与中医的诊疗实际不符，值得同仁议一议。) 病史：患者失眠，难入睡，早醒，大概一晚只能睡1~3小时，已三四年。并经常头病，痛处主要在前额，要敲打才舒服些，且头晕，甚则视物旋转，如此已有三十几年。近几年还常呕吐，与头晕无关，平躺时明显，闻到汽油味或刷牙时会干呕。平素性急易怒，目胀，易腹泻，易过敏，身体怕冷。月经紊乱，或提前或延后，经期4~5天，色暗，量少，有时有血块，经前乳胀，月经来潮时腰酸、背痛、小腹痛。舌淡红，脉细弦。2000年患卵巢良性肿瘤，已手术，哥哥有精神分裂症。 处方：柴胡9g，赤芍9g，枳壳9g，甘草3g，桃仁9g，红花9g，怀牛膝9g，桔梗9g，当归9g，川芍9g，生地12g，全蝎15g，白芷30g，葛根30g，干姜3g，制半夏9g。7剂。 2010年5月20日二诊：服上方二三剂后，睡眠即明显好转，能睡5~6小时，余如前。舌淡红，脉沉细弦。 处方：守方，加蜈蚣3条，天麻30g，白蒺藜30g，7剂。 另外，生姜3片，每天含服。 2010年5月27日三诊：睡眠安，头痛已减三四成。5月14日月经来潮，5天净，量多，色较前鲜红。舌脉如前。 处方：守5月20日方，改制半夏30g，白蒺藜50g，14剂。 另外，含服生姜如前。 2010年6月10日四诊：患者将回湖南老家，特来告别。总结服药情况：睡眠恢复正常，头痛头晕十去其七，呕吐已减四成。昨天月经来潮，量可，色暗。舌淡红齿印，脉细弦。 处方：守5月27日方，加党参15g, l4剂。 按：本案按方剂辨证的思路，断为血府逐瘀汤证，相信读者已无疑问。从一般辨证的方法看，辨为气滞血瘀证也不难。但按我经验，如用血府逐瘀汤原方，治失眠会有效，对头痛头晕则效未必佳（对王清任的原主治，固然要绝对重视，但仍需在临床上加以检验），故加全蝎、蜈蚣、葛根、白芷、天麻、白蒺藜祛风止痛、搜剔脉络、平肝潜阳之品。多年顽疾，一个月内已去大半。 最后还要提及的是，血府逐瘀汤在儿科也有运用的机会。王清任用本方治疗小儿夜啼。我用血府逐瘀汤于小儿，与患儿的情绪有关。 一三岁男孩，平时非常调皮捣蛋。但怕上幼儿园，到了幼儿园也不跟同龄小孩一起玩耍，常躲在一边哭泣。用血府逐瘀汤口服液，每天一支，几天后上幼儿园就不再成为问题。 又一三岁男孩，参加葬礼之后，情绪发生改变，变得脾气很大，晚上难以入睡，夜间还会惊叫。服血府逐瘀汤4剂后，心情大好，夜间惊叫消失。而且她妈妈补充说，过去有恐高现象，服药后这一情况也消除。 这两个小男孩，都很难说存在我们现在常说的血瘀证吧。我用的还是方剂辨证的思路。 总之，血府逐瘀汤是一首疗效卓著的好方子，但前提是要按照方剂辨证的思路来用它。这时候，可能不需要加味，甚至还可以减味。而对一般的辨证论治方法，也不必排斥，不少时候自有其应用的价值。因为这提供了更多的拓展血府逐瘀汤运用范围和灵活加减变化的机会。而这些经验若能得到反复验证，也会有可能被充实到方剂辨证中去。转自：http://www./thread-162814-1-1.html |
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