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2014-07-19 刘方柏 【病情介绍】 主管医师：患者梁某，男，75岁，因“双下肢浮肿1周”入院。 患者入院时双下肢呈对称性凹陷性水肿，现今患者呈重度水肿，以右下肢较明显，伴气促，间有全身皮肤瘙痒，胸闷，关节酸痛，肢体麻木，腹胀，口干苦，大便偏干，小便难下。咳嗽症状基本上好转。叩、触、切诊为心界左下扩大，腹部膨隆，移动性浊音阳性。舌淡暗苔薄腻，脉沉细。曾做过右下肺切除术与两次肾活检。 中医辨病辨证：患者因“浮肿”为主症入院。中医诊断为：水肿 脾肾两虚。患者神疲乏力，考虑是气虚的表现；浮肿考虑是湿邪泛溢肌肤的表现。而湿邪主要由脾肾气虚、不能运化发展而来，脾主运化，脾虚表现为运化失常；肾主水，肾虚表现为水液代谢失常。脾肾气虚必然会导致水液代谢失常，水聚为湿，湿邪内蕴，泛溢肌肤，从而表现为浮肿。湿邪内蕴，水邪凌心射肺表现为气促、咳嗽；肺的肃降功能失常，表现为气促、咳嗽。而胸闷、关节酸痛、肢端麻木考虑为瘀血内阻、脉络不通的表现。瘀血因患者的病程较久，久病致瘀，《内经》云：久病必瘀。考虑为气虚推动无力，血行不畅导致的瘀血内生。患者入院时伴口干、口苦，大便干硬难解，考虑是湿邪蕴久化热；恶心，呕吐，腹胀，考虑是脾虚湿热蕴结中焦，运化失常的表现；皮肤瘙痒考虑是湿毒内蕴，泛溢肌肤的表现；二便失常考虑是肾虚的表现，因肾司二便；舌淡暗，苔薄腻，脉沉细，为脾肾气虚不能自主的表现。病人症状较多，病情较复杂。水肿主要与腹胀鉴别诊断：腹胀主要表现为肚子胀，四肢消瘦，可与水肿相鉴别。患者主要表现为双下肢浮肿，当时也有腹胀，但没有明显的四肢消瘦。水肿方面主要是阴水和阳水相鉴别，阳水主要是以头面部先肿，而患者以双下肢浮肿为主，且伴有神疲乏力，考虑属阴水。从病因病机方面，辨证施治的方案为：中医以标本兼治为则，补益脾肾、祛湿活血为法，曾予中成药静脉用药和口服制剂，入院时予中药汤剂主要是：五苓散加清热祛湿活血的药物。治疗后浮肿稍微消退，减祛湿的猪苓、泽泻等药物，并加强活血药物的应用，但到目前为止，患者症状缓解不明显，虽治疗期间症状稍有缓解，且浮肿明显消退，但稍减少利尿剂的用量，浮肿再次出现并加重，比入院时明显。伴全身皮肤瘙痒，抓破后伤口流水，伤口很难愈合。西医方面检查蛋白很低，白细胞低，现配合激素治疗。请教授指导！ 【查房实录】 刘教授：您怎么样，哪些地方不好啊？ 主管医生：阿公！这是刘教授，你有什么不舒服可以和他讲。 患者：我的心不好，8月我就到医院住院。 刘教授：现在您哪些地方不舒服？ 主管医生：阿公您把现在觉得最不舒服、最难受、影响你生活的病情讲给我们听。 患者：痒。皮肤痒从上个月30号到现在，气喘。 刘教授：（把脉）……弦实脉。哪里痒？ 患者：全身都痒。 主管医生：星期五下肢肿得很厉害，临时予患者静脉滴注利尿药，并嘱患者抬高双下肢平卧。 刘教授：双下肢的颜色发暗，也很冰冷。血糖是多少？ 主管医生：血糖相对稳定，空腹在5～6（mmol/L）左右，餐后就在13～15（mmol/L）之间 ，最高也在15.7（mmol/L）。 刘教授：肚子舒不舒服？ 患者：不太舒服。 刘教授：是怎么不舒服？是胀还是痛？ 患者：肚子发胀，吃不下饭，大便解不出来。右肋下有点痛。 刘教授：肚子胀，是全都胀还是哪一个部位胀？ 患者：一吃饭整个肚子就胀。 刘教授：那不吃饭胀不胀？ 患者：不吃饭肚子就不胀。 刘教授：是吃完饭当时就胀，还是后来反胀？ 患者：吃完饭当时就胀。 刘教授：当时想不想吃？ 患者：想吃。 刘教授：大便是怎样的？ 患者：干燥解不下来。 刘教授：是开始干还是都干？ 患者：都干。 刘教授：如果不吃药，大便几天解1次？ 患者：不吃药，3天1次，解不下来。 刘教授：解下来都是很干燥吗？ 患者：嗯。 刘教授：自己还有哪些地方不好啊？ 患者：眼睛睁不开，睡觉睡不醒就会这样。 刘教授：小便通不通畅？ 患者：小便不通，小便和大便不吃药都不通。 刘教授：血压怎么样？ 主管医生：血压比较正常，没有高血压史。 刘教授：他的脸一直都这么红？ 主管医生：有点满月脸，因为吃了激素。 刘教授：吃了多长时间的激素？ 主管医生：一年多快两年，从去年5月份开始吃到现在。 刘教授：舌头伸出来……舌淡胖，苔白腻。 【刘方柏教授诊疗思路自序】 患者主要症状为水肿，病情很长，服用激素时间也很长，激素对身体的干扰很大，对肾脏的影响与干扰也很大，且饮食上也伴有很多因素的干扰，仅是中医治疗此病效果不太显著，若是中西医结合治疗，这样的作用会更明显，因中医与西医是相互作用的。 当前患者主要症状为水肿且伴发腹胀，大便干结难解，小便短少。另外患者由于长期用激素，想吃饭，但是吃下肚子就胀得难受。 此病属慢性水肿，这种慢性水肿疾病的治疗效果不太明显，且患者现在水液代谢失常，考虑为水液回流受到影响。患者腹部呈移动性浊音，考虑可能是胸腔炎症或积液，可予各种检查辅助证实诊断。 另外患者以前的生活习惯、习俗也与此病有相关的联系，还有蛋白的问题，患者白细胞下降，应予补充营养的药物以增强患者体质。 前面提到的关于两个基本病机是瘀血与湿邪，瘀血表现为水液代谢失常，郁久必瘀，从而引起患者双下肢浮肿；而湿毒表现为湿毒内蕴，泛溢肌肤，从而使患者自觉全身皮肤瘙痒。 患者主要症状为腹胀，脾胃虚弱，运化失常，用药可加大剂量，可予通便、生津祛湿药物，现患者用药的剂量偏小。该患者治疗所用的方剂是可以的，但也需要再次调整。 绝对不能用破气药、槟榔、枳实都是破气的药物，现患者病证属虚，而破气药物属八法中消法的药物，要及时给病人补充营养，不补会致使患者脾胃进一步虚弱。 我在这里要做药物上的调整和剂量上的调整。 我是要以实脾饮为底方，然后再加桑白皮、茯苓、大腹皮等药。 处方：生大黄30g，泽泻30g，生白术80g，猪苓15g，黄芪30g，升麻30g，茯苓15g，茯苓皮15g，大腹皮15g，赤小豆30g，桑白皮15g，生姜皮10g，砂仁30g。 此方补阳不伤正，生大黄单包、后下，每隔1小时服用1次。 若患者有明显的腹泻、腹痛症状，可将大黄逐渐减量并减为10g；若不起效，可单独拿出来服用。此为一个阶段，可解决腹胀、二便不通的问题。首要问题是要把患者现有症状治疗好，若患者病情稳定，再考虑活血的问题，因为患者面部泛红，活血可加生水蛭10g，活血易伤气，所以活血兼要固气，要适当地注意补气。 主管医生：具体怎样处理气血的关系呢？ 刘教授：活血期可用生水蛭，最好是制成粉末，粉末要禁煎炒，不然效果不明显。 曾记得我的一个病人：当时她属不完全型流产，出血不止，妇科医生给她吸宫、刮宫等治疗后都未愈，子宫一直流血。且当时是在贫困山区，再加上医疗条件不足，病人因大量失血要及时进行输血，可那里根本没有血源。适逢其他有名的医生出差不在，病人唯有在家慢慢地消耗生命。后来病人连知觉也逐渐消失，于是另一个医生过来找我给她看病，无奈之下我就去了。病人全身冰凉，我认为是完全不行了。但家属诉病人并没有死，我给她做检查：仔细地按摸病人的小腹，发现病人腹部有包块，后来病人也稍稍有些知觉。 予中药汤剂：桃红四物汤合独参汤加生水蛭，让病人家属晚上把生水蛭拿回去烫开，研成粉末，然后分成3次让病人服用。结果第二天早上，家属来我家诉：该病人昨晚喝完药已经清醒，并能进行饮食，接着很快就痊愈，后面还生了两个小孩。 因此水蛭这种药有很奇特的作用，当时我先考虑此药，尽管病人没呼吸，且病人阴道中血流不止，血色如墨水，黑黑的。水蛭中含有的水蛭素有抗凝作用，所以病人流血停止后病情开始好转。可水蛭的味道不好闻，有些难喝。 现在回到这个病人上，经过一两周后，可适当地调整处方，然后再确立下一步的治疗方案。我估计上述问题能得到解决，等患者病情好转，可慢慢地换用药物，如患者大、小便已经通畅，可用其他药物代替生白术、砂仁，也可再加用活血的药物，同时要注意益气的问题。 主管医生：教授，现患者病情不是脾肾气虚、湿邪内阻吗，我们为什么不加大补肾的力度呢？ 刘教授：补肾这个问题嘛！现患者肾虚不明显，并没有到肾虚的表现。而患者的肾虚症状不属肾阴虚而属肾阳虚，但患者阳虚的指标与症状也没有体现。理论应结合临床上的表现，且一定要看病人的具体情况，之前听你们诉该患者病情，心里是想过肾虚的问题，但去看病人后，觉得患者主要问题不是肾，可在后期慢慢地调理脾肾，现在先活血益气，再补益脾肾。 主管医生：教授，一个疗程为多长时间？ 刘教授：一般10来天。治疗期间可减少剂量，若大便通畅，症状改善，大黄剂量可减少。若是水肿较前消退，小便较前正常，砂仁剂量可减少。且每次用药剂量可逐步减少，因症状改善就需适当地调整剂量。 主管医生：白术的治疗作用是什么？ 刘教授：白术补脾生津，通下祛湿，对患者的整个症状、病机都有一定的作用。生白术通便，不属泻下药，可调整津液，祛除湿邪。 主管医生：教授，为何要用生白术，而不用炒白术？ 刘教授：炒白术偏重于补脾，生白术有很多作用，包括通便、祛湿等。如黄芪汤，风湿病人可用，作用就是祛湿，生白术通便，既补脾又生津，调整津液，促进肠道蠕动。若大便不通，意味着体内水分减少，气虚推动无力，肠道不蠕动，是气虚便秘的表现。我有个秘方：五仁汤。凡是找我看病的人，此方有排毒养颜的作用，大便不通，可用五仁汤加味。方中生地、升麻可治疗顽固性便秘。 主管医生：若患者病情反复未见好转，应如何处理？ 刘教授：益气活血时可不用生白术，益气可用黄芪，用到50g都可以，下一步的治疗方案可用防己黄芪汤，再逐步选用另外的药物来治疗。 举报 微信扫一扫 获得更多内容 |
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