积聚（代偿期肝硬化）诊疗方案

 

积聚（代偿期肝硬化）诊疗方案
    

积聚是以腹内结块、伴有胀或痛为主要特征的病证。又称癖块、痃癖、痞块。一般积为脏病，属血分，病程长，病情重，且腹块有形，痛有定处。聚为腑病，属气分，病程短，病情轻，腹中结块无形，时聚时散，痛无定处。积聚的成因多由情志不舒，饮食不节，起居失宜，导致肝气郁结，气滞血瘀；脾失健运，食滞痰阻而引起。积聚初期以实为主，治以攻邪为主，兼以扶正；后期多为虚中挟实，治当以扶正为主，兼以攻邪。 
根据临床表现，积聚属于西医代偿期肝硬化。失代偿期肝硬化出现腹水者则属于“臌胀”范畴，出现消化道出血者则属于“血证”范畴，出现肝性脑病者则属于“肝厥”范畴等。 

 

 一、诊断 

（一）西医诊断标准： 
肝炎肝硬化是慢性肝炎的发展结果，肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成。二者必须同时具备，才能诊断。参考2000年中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》及2005年中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中关于代偿期肝硬化的部分进行诊断。 

1、临床诊断 
代偿期肝硬化：指早期肝硬化，一般属Child-Pugh A级。虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低，但仍≥35g/L，胆红素≤35umol/L，凝血酶原活动度多大于60％。血清ALT及AST轻度升高，AST可高于ALT，?-GT可轻度升高。可有门脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。     

 

根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为： 

①活动性肝硬化：慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是ALT升高；黄疸，白蛋白水平下降，脾进行性增大，并伴有门脉高压症。 

②静止性肝硬化：ALT正常，无明显黄疸，脾大，伴有门脉高压症，血清白蛋白水平低。     肝硬化影像学诊断：B超检查可见肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变钝，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门脉和脾静脉内径增宽，肝静脉变细，扭曲，粗细不均，腹腔内可见液性暗区。 

2、病原学诊断 

（1）乙肝肝硬化 

有以下任何一项阳性者，可诊断为乙型；

①血清HBsAg阳性；

②血清HBVDNA阳性；

③血清抗-HBcIgM阳性；

④肝内HBcAg和/或HBsAg阳性，或HBVDNA阳性。 

（2）丙肝肝硬化 
血清抗-HCV阳性，或血清和/或肝内HCVRNA阳性。 

（3）其它肝硬化 
包括酒精性、血吸虫性、肝吸虫性、自身免疫性及代谢性肝硬化等。

 3、组织病理学诊断 
（1）活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，包括纤维间隔内炎症，假小叶周围碎屑坏死及再生结节内炎症病变。 
（2）静止性肝硬化：假小叶周围边界清楚，间隔内炎症细胞少，结节内炎症轻。 

（二）证候

诊断（辨证分型） 
参照全国高等中医药院校教材《中医内科学》（第七版）和“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组积聚（代偿期肝硬化）诊疗方案”。 

1、湿热内阻证 

主症：

①皮目黄染，黄色鲜明；

②恶心或呕吐；③口干苦或口臭；

④舌苔黄腻。 

次症：

①脘闷，或纳呆，或腹胀；

②小便黄赤；

③大便秘结或粘滞不畅；

④胁肋灼痛。 脉弦滑或滑数。 

凡具备主症之①，或其余主症中2项加次症1项，脉象基本符合，可定为本证。 

2、肝脾血瘀证 

主症：

①胁痛如刺，痛处不移；

②朱砂掌，或蜘蛛痣色黯，或毛细血管扩张；

③胁下积块；

④舌质紫暗，或有瘀斑瘀点。 

次症：

①胁肋久痛；

②面色晦暗。 

凡具备主症中任1项或次症2项，可定为本证。 

3、肝郁脾虚证 

主症：

①胁肋胀痛或窜痛；

②急躁易怒，喜太息；

③口干口苦，或咽部有异物感。

 次症：

①纳差或食后胃脘胀满；

②便溏；

③腹胀；

④嗳气；

⑤乳房胀痛或结块。 舌质淡红，苔薄白或薄黄。 

凡具备主症2项（其中第1项必备），加上次症2项，舌脉基本符合，可定为本证。 

4、脾虚湿盛证 

主症：

①纳差或食后胃脘胀满；

②便溏或粘滞不畅；

③腹胀；

④气短，乏力；

⑤舌质淡，舌体

胖或齿痕多，苔薄白或腻。 

次症：

①恶心或呕吐；

②自汗；

③口淡不欲饮；

④面色萎黄。 脉沉细或细弱。 

凡具备主症3项，或主症2项加次症2项，脉象基本符合，可定为本证。 

 

5、肝肾阴虚证 

主症：

①腰痛或腰酸腿软；

②眼干涩；

③五心烦热或低烧；

④舌红少苔。 

次症：

①耳鸣、耳聋；

②头晕、眼花；

③大便干结；

④小便短赤；

⑤胁肋隐痛，劳累加重；

⑥口干咽燥。 
脉细或细数。 

凡具备主症3项，或主症2项加次症2项，脉象基本符合，可定为本证。 

6、脾肾阳虚型 
主症：

①脾虚湿盛证部分证候或五更泻；

②肾虚部分证候（腰痛或腰酸腿软，阳痿，早泄，耳鸣，耳聋等）；

③形寒肢冷。 
次症：

①小便清长或夜尿频数；

②舌质淡胖，苔润。 脉沉细或迟。 
凡具备主症3项或主症①、②加次症1项，脉象基本符合，可定为本证。 

二、治疗方案 
（一）中医调养 ；

1、畅情志 

2、慎起居 

3、调饮食 

4、辩证施护 

（二）中医治疗 1、辩证治疗 

① 湿热内阻证 
治法：清热利湿，通腑泄下 
方药：龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤或中满分消丸加减。 
黄芩10g，黄连5g，知母10g，厚朴15g，枳实15g，陈皮10g，茯苓15g，猪苓15g，泽泻15g，白术15g，茵陈蒿（后下）30g，栀子10g，大黄（后下）10g，甘草6g等。

如肝胆实火较盛者，可去猪苓、泽泻、厚朴等伤阴之品，加强泄火之力；风火上炎症见头痛、目赤者，加菊花、桑叶等以清肝散风。 

② 肝脾血瘀证 
治法：活血祛瘀，通络软坚 
方药：膈下逐瘀汤加减。柴胡10g、当归10g、桃仁10g、五灵脂10g、炙山甲10g、地鳖虫10g，丹参20g、白茅根20g、大腹皮20g，茯苓15g、白术15g等。 
气虚甚者，宜重用黄芪、白术益气活血，并酌加枳实、香附等行气活血；胁下硬块者，加牡蛎、鳖甲等柔肝软坚；脾大明显者加服鳖甲煎丸；胁肋疼痛者，加玄胡、蒲黄等活血止痛；有皮下出血者，加侧柏叶、旱莲草等养阴止血。 

③ 肝郁脾虚证 
治法：疏肝健脾，行气活血 
方药：柴胡疏肝散合四君子汤加减。柴胡10g，枳实15g，白芍15g，香附10g，白术15g，茯苓15g，陈皮10g，党参20g等。  
脾虚较甚，乏力、便溏明显者，可酌加生薏米、黄芪、党参健脾益气；用于食欲不振、胃脘胀闷者，尚可配用木香、砂仁等；胁肋胀痛者，加青皮、佛手行气舒肝；肝郁甚而化火易急躁、口干苦者，酌加栀子、黄芩清泄肝火。 

④ 脾虚湿盛证 
治法：健脾益气，利湿行水 
方药：胃苓汤加减。茯苓15g，猪苓15g，白术15g，泽泻15g，桂枝10g，苍术10g，厚朴15g，陈皮10g 甘草10g等。 
若气虚较重者，重用黄芪、白术各40～60g；水湿壅盛出现肿胀者，加大腹皮、桑白皮以行气利水；夹杂表证者，可加苏叶以解表宣肺；并肾阳不足腰腿酸软者，桂枝易肉桂，或加附子温补肾阳；胃脘胀闷者，加川楝子、莱菔子、沉香末；纳差者，加内金、麦芽等健脾消食。 

⑤ 肝肾阴虚证 
治法：滋养肝肾，养阴活血 
方药：一贯煎加减。北沙参10g，麦冬10g，当归10g，生地黄15-30g，枸杞15g，川楝子5g等。 
阴虚肝旺，头晕目眩者，加石决明、天麻等；虚烦眠差者，加酸枣仁、知母；大便干燥，加瓜蒌仁、麻仁；津伤渴甚者，加知母、天花粉；低热者选用知母、生地；精血不足双目干涩者选用枸杞子、熟地等养肝明目。 

⑥ 脾肾阳虚型 
治法：温脾暖肾，行气活血 
方药：附子理中丸、济生肾气丸或实脾饮加减。炮附子（先煎）10g，干姜10g，党参15g，白术15g，猪苓15g，茯苓15g，泽泻15g，桂枝10g，甘草5g等。 
纳呆腹胀，食后尤甚者可加黄芪、山药、薏苡仁、扁豆健脾化湿；畏寒神疲，腰痛，腰酸腿软，阳痿者可酌加仙灵脾、巴戟天、仙茅等；小便清长，夜尿多者，加乌药、益智仁；五更泻者，可酌伍四神丸。 

2、中成药治疗 
① 保肝降酶：五味子制剂、甘草制剂、水飞蓟制剂、双虎清肝制剂； 

② 利胆退黄：茵栀黄制剂、赶黄草制剂、苦黄注射液； 

③ 活血化瘀抗肝纤维化肝硬化：丹参制剂、大黄蛰虫丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片、安络化纤丸等； 

3、中医外治法 
① 中药穴位敷贴疗法：应用有活血止痛，化瘀消癥功效的中药制剂外敷肝经，适用于积聚胁痛明显的患者。 
② 肝病治疗仪：应用生物信息反馈技术发出与人体心率同步的脉动红外线，在肝脏体表投影区，即右胁--足厥阴肝经、足少阳胆经循行之所，进行施灸，激发脏腑经络气机，起到温经散寒、活血化瘀、祛痰通络的作用。有效改善肝脏微循环，抗肝纤维化。 
③ 中药离子导入磁热疗法：采用丹参等具有疏肝理气、活血化瘀止痛作用中药浓缩煎剂通过低频脉冲信号在相关的穴位（肝俞、胆俞、章门、期门、足三里、阳陵泉、阴陵泉等）导入，作用于脏腑深部。可改善肝脏血流变化和肝细胞功能，具有抗肝纤维化肝硬化作用。 
④ 结肠透析机辅助中药灌肠疗法：将具有通腑泄下、活血解毒作用的中药通过结肠透析机辅助进行灌肠，可提高疗效，达到清除肠道毒素，减轻肝损害，从而改善肝硬化的作用。 
⑤ 脐火疗法：将具有益气健脾、活血解毒功能的中药制成药饼置于脐部，再将药筒置于药饼之上，正对脐中心在上端点燃，自然燃烧，燃尽后换第二根，7根为一次量。可用于脾虚型肝硬化。 
（三）、病因治疗 
戒酒，苦参素制剂、叶下珠制剂或核苷（酸）制剂抗病毒，吡喹酮、肠虫清杀虫等。