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病例简介 患者，男，52岁。 主诉突发胸痛12小时。 现病史3月23日中午12：30左右无明显诱因突发胸骨中下段刀割样疼痛，范围约手掌大小，放射至颈部、后背部，伴出汗。15：00至当地医院就诊，诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”，予尿激酶溶栓，16：00时复查肌钙蛋白较前升高，心电图未见ST段回落，考虑溶栓效果不佳，遂于3月24日00：12急诊送入我科导管室行急诊PCI术。 既往史既往史：“2型糖尿病”4年，有吸烟病史20年余，1包/日。否认高血压、冠心病。 查体及辅助检查查体及辅助检查：脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压111/93mmHg;双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性音;心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音及心包摩擦音。心电图示V2~V5导联ST段抬高0.2~0.5mv，Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVLT波低平倒置，Ⅲ、V1~V6病理Q波形成。肌钙蛋白阳性。 诊断诊断：冠心病、急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、killipⅠ~Ⅱ级、2型糖尿病。 治疗治疗：急诊直接行补救PCI，经血栓抽吸、扩血管治疗后，患者冠状动脉左前降支血流恢复，但中端可见明显心肌桥。故于冠状动脉前降支近端置入支架。此外，因患者术中出现血压低，发生心源性休克，遂术中给予多巴胺、替罗非班，并置入主动脉内球囊反搏(IABP)。 术后常规给予双联抗血小板(阿司匹林100mgqd，氯吡格雷75mgqd)、降脂(阿托伐他汀20mgqd)及螺内酯(20mgqd)、曲美他嗪(20mgqd)、小剂量西地兰及呋塞米、静脉泵入多巴胺及替罗非班治疗。此外，还给予患者胰岛素、护胃及化痰等治疗。 对于患者血压，术后一直用多巴胺维持，并逐渐减量，3月29日停用，并拔除IABP。3月31日开始给予患者美托洛尔平片6.25mg治疗，4月1日改为美托洛尔缓释片11.875mg qd。如图所示，3月31日给予美托洛尔后，患者心率下降，4月2日心率波动较前平稳，患者血压维持在90/60mmHg。 用药心得 ISIS-1、MIAMI、GUSTO-I等研究均证实，在STEMI急性期口服或静脉给予β受体阻滞剂可降低急性心肌梗死(AMI)患者急性期病死率，改善长期预后。然而COMMIT/CCS-2试验显示，美托洛尔组和安慰剂组患者主要终点事件(死亡、再梗死或心脏骤停)发生率并无差异，静脉应用美托洛尔虽减少了再梗死发生，并降低了致死性心律失常和心室颤动的发生危险，但增加了心源性休克危险。这一结果表明，AMI患者应用β受体阻滞剂时，必须严密监测可能发生心源性休克的患者。 针对该患者已经发生心源性休克，应用升压药物才能维持血压，因此，急性期不宜给予β受体阻滞剂。对这类患者应每天评估具体病情，一旦血压能够维持，IABP脱机，观察病情平稳12小时后，即可尝试使用β受体阻滞剂。 β受体阻滞剂应用时要注意从小剂量开始。可以先使用美托洛尔平片6.25mg，密切观察患者心率和血压变化。如患者能耐受，则可改为1/4片美托洛尔缓释片。该患者应用后血压及心率即下降，故没即刻提高药物剂量。至于下一步是先加大β受体阻滞剂用量还是先加用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)?拟定方案先加用小剂量ACEI，使得两者联合使用。 |
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