强直性脊柱炎的中药治疗进展

强直性脊柱炎的中药治疗进展

强直性脊柱炎(anblosing spondylitis，AS)是慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，临床表现为腰骶部疼痛、脊背疼痛及僵直、足跟痛，肩胛、髂骨翼、坐骨结节、胫骨粗隆等肌腱附着点疼痛等，可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节强直。As有明显的家族发病倾向，我国的发病率为2％～7％。根据其临床症状，AS属中医的“痹证、骨痹、腰痛、大偻、背偻、腰痛、晤痹”等范畴。近年来中药治疗强直性脊柱炎取得较大进展。本文对AS的中医病因病机、临床治疗、疗效评价、安全性、卫生经济学等进行了综述。

1.古代医家对AS的认识

1.1古代医家对本病的认识：《素问?痹论》日：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。《素问?生气通天论》日：“阳气者……开阖不得，寒气从之，乃生大偻”。《灵枢?经脉》日：“督脉之别，名日长强，夹脊上顶，散头上，下当肩胛左右……实则脊强，夹脊之有过者。《金匮要略》提出：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。。《诸病源候论?背偻候》云：“肝主筋而藏血，血为阴，气为阳，阳气精则养神、柔则养筋，阴阳和同则气血调适，共相容养也。邪不能伤，若虚则受风，风寒博于脊膂之筋，冷则挛急，故令背偻。《素问?骨空论》云：“督脉为病，脊强反折。《证治准绳》中载：“若因伤于寒湿，流注经络，结滞骨节，气血不和而致腰胯脊疼痛。《医林改错》认为，无论痹证由何致病，最终皆致瘀血而难愈。“明知受风寒，用温热发散药不愈；明知有湿热，用利湿降火药无功……如水遇风寒，凝结成冰，冰成风寒已散” 。《医学衷中参西录》日：“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之……肾虚者，其督脉必虚是以腰疼。可见，古代医家认为强直性脊柱炎乃本虚标实证，素体虚弱或禀赋不足致肝肾不足、督脉虚损为本，风、寒、湿等外邪趁虚侵入为标，日久气血、津液运行不畅而致脊柱关节筋骨失所致。

1.2现代中医对AS的认识：焦树德提出“阳气不得开阖，寒气从之”，认为肾督阳虚是本病的内因，寒邪入侵是其外因，内外合邪，阳气不化，寒邪内盛，影响筋骨的荣养而致脊柱伛偻，乃成大偻。冯氏等认为，肾虚是AS发病的根本，风、寒、湿、热、痰、瘀血等乃发病的诱因，且血瘀络阻为其主要病理机制。胡荫奇等认为，素体虚弱，禀赋不足，肝肾精血亏虚，风寒湿内侵郁而化热，深入骨骱、脊柱。因肝肾精血不足，使筋挛骨弱而邪留不去，渐致痰浊瘀血阻于体内终致疾病缠绵难愈。朱良春等认为，肾督虚损为本，风寒湿热痰瘀等痹阻骨骱为标。魏品康认为，百病皆以痰作祟，痰邪为本病的主要致病因素。方坚认为，岭南气候潮湿炎热，AS多易兼湿热。苏励强调肝肾亏虚、督脉失荣、痰浊瘀血盘踞骨骱为本病的主要病机。总之，本虚标实是本病的病机特点，其本虚多以肾虚为主，邪实则有风、寒、湿、热、瘀、痰等的不同。

2.辨证论治

2.1分型论治：焦树德将AS分为肾虚督寒证，给予补肾强督治偻汤；邪郁化热证给予补肾强督清化汤；痹阻肢节证给予补肾强督利节汤；邪及肝肺证给予补肾强督调肝汤。金相哲认为，AS分为湿热痹阻、湿重于热证，给予四妙散加减；湿热痹阻、热重于湿，给予五味消毒饮加减；阴虚内热、湿热痹阻证，给予犀角地黄汤合四妙散；阴虚血热、血瘀阻滞证，给予滋阴活血方(自拟方)。李彦民认为，As应当分为寒湿阻络型、痰瘀互结型、肝肾亏虚型、气血两虚型，分别给予经验方仙龙方、身痛逐瘀汤加减、当归补血汤和黄芪桂枝五物汤加减等。

2.2分期论治：AS病程发展缓慢，其间会反复活动，病情在活动期与缓解期症状、所属证型截然不同。冯兴华等将AS分为活动期与缓解期，活动期多属湿热蕴结证，治以清热利湿、活血化瘀，如四妙散加减；缓解期多为肾精亏虚证，治以补肾填精、通络活血，如用青娥丸合左归、右归丸加减。方坚将本病按早期、中晚期分期论治，早期责之邪实，分为湿热痹阻型、寒湿痹阻型，分别治以清热利湿通络(自拟方三四汤)、祛风散寒除湿通络(方用羌活胜湿汤)；中、晚期以虚为主、虚实夹杂，分为脾胃亏虚型、瘀血痹阻型、肝肾不足型，分别治以健脾养血，方用养人祛痹汤；祛瘀通络，方用化瘀通络汤；补益肝肾、调和气血，方用独活寄生汤。

2.3专方专药：张梅红等[25-26]以扶正祛邪为原则，给予舒督饮补肾化瘀涤痰治疗后，患者CRP、IgA值均有下降，提示舒督饮对免疫功能有一定调节作用。韩善夯等给予强脊定痛汤，通过养血活血，祛风除湿，舒筋通络起到抗炎镇痛、免疫调节、延缓与抑制骨化与纤维化作用。吴洋等以补益肾阳、祛风除湿、散寒止痛为法，给予蠲痹颗粒取得较好疗效。补肾强脊颗粒[通过抑制细胞因子对成纤维细胞成骨型标志物的影响抑制成纤维细胞进一步向成骨型的分化。补肾强督方以补肾强督、活血祛湿通络药为主，对AS患者骨质疏松症发挥治疗作用。解痉舒督汤以养血柔肝为法消除局部无菌性炎症，促进血液循环，改善局部缺血缺氧状态，缓解软组织痉挛以缓解病情。

3.疗效与安全性评价

3.1疗效评价标准：现阶段中医对AS疗效的评价标准，特别是症候疗效判定，多参考《中国新药临床研究指导原则》；脊柱关节炎国际评估组织(TheAssessment of SpondyloArthritis international Society，ASAS)推荐标准(ASAS20／ASAS40／ASASS／6)可整体上对患者的疾病活动程度进行评价，多为中药治疗的评价标准。从疾病的不同角度进行评价，如采用功能活动指数(BASFI)L343、度量指数(BASMI)[35-36]、便于患者自评并反应疾病整体情况的BASDAI 、针对疾病整体活动程度的ASDAS标准[383、影像学上对脊柱活动度评价的SASSS&mSASSS 均为辨识度高、可信赖的标准。另有生活质量问卷ASQoL[403，一些AS相关实验室活动指标(CRP、ESR等)、体格检查(枕壁实验、Schober、胸廓扩展度等)的改善情况亦用于疗效评价。

3.2安全性评价：中医对治疗AS药物的安全评价多参考《中国新药临床研究指导原则》，AS的安全检测以血尿便常规、心肝肾功能为主，亦多用于新药的开发与临床应用。

4.结语

中医病因病机明确，从不同证型及病程分期辩证，患者依从性高、副作用小，有助于提高患者的生活质量。但临床实验样本小，没有中长期筛选及跟踪随访，实验设计不够完善等问题尚需改善。在疗效评定方面，国际上判定标准繁多，而中医疗效评价应考虑到其辩证论治、因人制宜的特殊性，借鉴国际标准的同时需制定完善、统一、适合中医药的疗效评价标准。治疗AS的主要目的是改善患者的生存质量，中医秉承整体观念、辨证论治的特点，在此方面有独特的优势。但临床对患者生存质量的评估甚少，应制定适宜中医临床实践的的生活质量评价标准。AS患者病程较长，西药特别是一些生物制剂的价格昂贵，给患者带来较大经济负担。中医药治疗经济实惠，但国内在卫生经济学相关研究较少，应予重视。