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下肢静脉曲张(Varicose veins of lower extremity)在周围血管中是最常见的疾病之一，好发于于从事持久站立工作者、怀孕妇女、体力活动强度高或久坐少动动者，多见于下肢小腿。下肢静脉曲张的的发病率呈逐年增长趋势，其中长时间站立的人群中，发生下肢静脉曲张的可能性，较常人增加60％。按血流动力学变化，可将下肢静脉曲张分为血液倒流性和回流障碍性两大类，前者主要为静脉瓣膜关闭不全而不能制血液倒流；后者则为静脉回流通道受阻而引起。其临床表现主要是浅静脉的曲张，其次为患肢肿胀、胀痛、酸胀或沉重感，小腿下段和踝部皮肤的营养障碍性病变，包括皮肤抓痒、湿疹、皮炎、色素沉着和溃疡形成等。西医治疗还是以手术为主，亦可配合药物治疗或硬化剂注射疗法，但术后静脉曲张的复发率在20％～30％之间。中医对本病早有认知，在治疗发面有着独特的优势，中西医结合治疗能取得更好的疗效。 中医文献记载 下肢静脉曲张相当于中医学“筋瘤”、“臁疮”等范畴。“筋瘤”首见于《灵枢·刺节真邪》，日“筋屈不得伸，邪气居其间而不得反发为筋瘤”，阐明了筋瘤的病因病机。《外科正宗》云：“筋瘤者，坚而色紫，垒垒青筋，盘曲甚者结若蚯蚓”，阐述下肢静脉曲张的临床表现。 “臁疮”为慢性下肢溃疡，属“筋瘤”的后期并发症，在古代文献中还有“裤口疮”、“裤风”(《证治准绳》)、“烂腿”(《外科证治全书》)等名。臁疮首见于《疮疡经验全书》，谓“里外臁疮，三里之旁，阴交之侧生之者，……盖因湿热风毒相搏而至然也。”阐明臁疮的发病特点及病因病机。《外科正宗·臁疮论第七十四》云“臁疮者，风热湿毒相聚而成，有新久之别，内外之殊。新者只用三香膏，乳香法纸贴之自愈，……方可得愈。外臁多服四生丸，内臁多服肾气丸妙。”阐述了臁疮的病因病机及分期治法，强调了内外兼治。 病因病机 中医学对下肢静脉曲张有着独特的见解，近年来随着现代中医学的发展，及各学者们的不断研究进步，目前对认为引起下肢静脉曲张的病因病机有：①气虚血瘀证：钱爱云等认为气虚无力推动血液运行，以致血瘀阻于脉道，脉络滞塞不通，故弯曲成团。奚九一等认为下肢静脉曲张与静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷及肌肉泵功能减退有密切联系，与中医“气虚下陷”的理论不谋而合。胡人匡等认为久立久行必伤及肝肾，肾气亏虚，推动无力，则瘀血阻滞。蔡炳勤等结合中医体质学说，阐述下肢静脉曲张发病源头在气虚，病因多是由于久站或持重受力，劳则气耗，损伤正气。②湿热下注证：周黎仁等认为下肢静脉曲张性溃疡由湿热下注，瘀血凝滞所致。刘显峰等认为下肢静脉性溃疡多继发于下肢静脉曲张，多因湿热、热毒之邪侵袭机体，阻于脉络，湿瘀互结，郁而化热，导致热盛肉腐。③寒凝血证瘀：受风寒或涉水淋雨，寒湿侵袭，凝结筋脉，筋挛血瘀，成块成瘤，史默怡等认为本病以寒湿瘀结、气血凝滞为标。④肝火亢盛证：《医宗金鉴》曰：“夫肝统筋，怒气动肝，则火盛血燥，致生筋瘤。”阐明了筋瘤乃可由肝火所致。 辨证论治 l.气虚血瘀证 主要证候为久站久行或劳累时瘤体增大，下坠不适感加重，皮肤张力轻；常伴气短乏力，脘腹坠胀；舌淡，苔薄白，脉细缓无力。蔡炳勤等创用“玉屏风散合芍药甘草汤加味” 治疗下肢静脉曲张及其并发症，治法上以补气为主，兼顾化癖祛湿、化痰消瘤。崔文学等以益气升提为主，方用补中益气汤化裁，佐以活血化瘀中药，并配合合适的功能锻炼，既可以增加肌肉的张力，也可以改善静脉瓣膜的功能，疗效显著且复发率低。钱爱云等治法上以益气通络活血为主，方用补阳还五汤加减治疗下肢静脉曲张。张苍等以益气活血法治疗下肢静脉曲张性水肿，在利水消肿的同时，更应注重补益脾肾之气，以防己茯苓汤合当归芍药散基本方。程宇星等治疗上补气行气，活血化瘀，运用八珍汤加减治疗静脉曲张点式小切口术后患者，并与头孢类抗生素组对照表明，八珍汤有利于术后患肢的疼痛、肿胀的早期恢复。王凤莲等治以益气行水，活血利湿为主，可改善静脉瓣膜功能、静脉管壁弹性，降低毛细血管的渗透性，起效快，作用持久。张晖等自拟方愈疡汤治疗下肢曲张静脉抽剥术后患者，治以健脾益气、行气止痛、活血化瘀为主，用纱布浸药剂后覆盖于溃疡处，有较好的燥湿收敛之效，可消炎消肿，改善局部微血管通透性，促进溃疡愈合。 2.湿热下注证 主要证候为小腿青筋怒张，局部发痒，红肿，疼痛，或有溃破，滋水淋漓，疮面腐暗；伴口渴，便秘，小便黄赤，苔黄腻，脉滑数。奚九一等根据多年临床经验将下肢静脉曲张引起的并发症统一概括为“下肢静脉曲张炎变综合征”，并总结出“因邪致瘀、祛邪为先”的学术观点，其中对于湿热之邪引起的静脉曲张伴慢性湿疹、郁血性皮炎、紫癜性皮炎、郁血性溃疡(臁疮)、淋巴肿，治以清利湿热为主。孟素云等治法上以清热利湿，活血化瘀为主，以四妙勇安汤加味治疗下肢静脉曲张性溃疡，严重溃疡者结合甘黄膏外敷，并保持疮面的清洁。段保亮等同样采用清热利湿，活血化瘀法，自拟解毒活血汤外治下肢静脉曲张，该方具有促进血液循环，清洁创面，抗菌消炎和促进溃疡愈合作用。陈友龙等以三妙散加味煎汤湿敷治疗下肢静脉曲张性小腿溃疡，该方清热燥湿、活血解毒，能有效的抑制细菌生长，改善局部微循环，促进溃疡愈合，效果甚佳。 3.寒凝瘀阻证 主要证候为瘤色紫暗，喜暖恶寒，下肢轻度肿胀酸痛；伴形寒肢冷，口淡不渴，小便清长；舌淡暗，苔白腻，脉弦细。史默怡以温经通脉、散寒通络、活血祛瘀生新为法治疗下肢静脉曲张，方用当归四逆汤加鹿角片，服药期间亦可配合针灸、放血疗法活血止痛，祛瘀生新。廖奕歆等以温经散寒，祛瘀通络之法治疗寒凝瘀阻型下肢静脉曲张，临床上自拟桂辛红花汤为基础方。 4.肝火亢盛证 主要证候为下肢筋脉怒张，红肿，性急易怒，头晕目眩，胁肋灼痛，口苦目赤，小便短赤，大便燥结，舌红苔黄，脉弦数。杨华等以清肝法治疗下肢静脉曲张，治法上清肝解郁、健脾渗湿，方用清肝解郁渗湿散化裁。 5.营卫失和证 主要证候为小腿青筋暴露，皮肉挛急，或伴下肢坠胀，水肿，舌淡紫，苔淡白，脉浮涩。吴振成等采用桂枝汤加减方治疗下肢静脉曲张，方用桂枝汤加减，本方应用之妙在于在桂枝汤调和营卫的基础上，重用赤芍和白芍，并加入活血化瘀，理气通阳，祛痰散结之品。诸药组合，调和营卫，宣通阳气，营血归经，肢节营荣。 小结 下肢静脉曲张是临床常见的周围血管疾病，病程较长，甚则并发下肢静脉性溃疡，经久不愈，严重影响着患者的日常生活和工作，已成为当前临床的疑难杂症之一。西医治疗以手术为主，中医治疗对于下肢静脉曲张术后的调理有着显著地疗效，有利于疼痛的好转，肿胀的消失，患者生存质量的提高，中西结合治疗可以有效的降低下肢静脉曲张术后的复发率。但临床上没有统一标准的中医辨证诊疗体系，如何规范和完善中医病因病机、辨证分型，发挥中西结合的最大优势。仍是我们目前需要思考和解决的问题。 |
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