纳差证治体会

纳差证治体会

    纳差，又称“纳呆”、“纳少”，即病人不思饮食，甚至厌食。《内经》称不欲食，是临床上一个常见症状，用中医药治疗有独到之处。笔者临证多年，常从四个方面着手辨治，每有良效，介绍如下。

　　1  疏肝理气，和胃降逆

　　本法主要适宜于肝气犯胃而导致的纳差。肝的疏泄功能和脾胃的升降密切相关。《血证论》言：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷渗泄中满之症，在所不免”。因忧思恼怒，情志不遂，气机郁结，横逆犯胃，胃失和降，纳谷不香，则为纳差。临床常伴见胁肋及脘腹胀闷疼痛，嗳气、呃逆、嘈杂吞酸、烦躁易怒、喜长叹息，苔薄白，脉弦。治以疏肝理气，和胃降逆为主。处方以柴胡疏肝散或逍遥散合香苏散加减之。

　　案1，患者，女，69岁，因儿子过世，悲伤抑郁，自感腹胀、纳谷不香20天前来应诊，伴嗳气、失眠、心悸、善叹息。舌淡苔白，脉弦。近段时间口服安定、吗丁啉、乳酶生等药，症状无明显好转。证因情志不遂，肝郁气滞，横犯脾胃，导致纳差。处方：柴胡20g，枳壳20g，香附15g，川芎20g，酸枣仁10g，香橼10g，黄芪30g，大枣15g，茯苓20g，楂曲各15g。水煎服，每日3次，1日1剂。口服3剂后腹胀纳差好转，但仍失眠，在上方中加五味子10g，再服3剂，病状明显好转。

　　2  清热化湿，调和脾胃　

　　脾胃湿热证常用此法。“脾宜升则健，胃宜降则和”。胃主受纳，脾主运化，二者相互协调，方能完成饮食物的传化过程。“太阳湿土得阳始运，阳明燥土得阴自安。”长居湿地，过食肥甘，滋生湿热，中焦脾胃受阻，升降功能失常，则为纳差。症状特点为恶闻食臭、胃脘疼痛，嘈杂灼热，口干口苦，渴不欲饮，头重如裹，身重肢倦，纳呆、恶心厌油、小便色黄，便溏不爽，舌苔黄腻，脉象滑数等症。治疗以清热化湿，调和脾胃为主。常用清中散加减进行治疗。

　　案2，患者，男，52岁，因脘腹灼热，腹胀疼痛，纳差5天来院诊治。伴恶心，头昏，身重，舌苔黄腻，脉濡。有吸烟、饮酒史30年。胃镜：胆汁反流性胃炎。自服吗丁啉、硫糖铝、多酶片4天无明显好转。综观此症，实为湿热蕴积脾胃，纳食功能受阻所致。处方以清中散加减：栀子10g，半夏15g，茯苓20g，白豆蔻10g，陈皮15g，甘草10g，厚朴15g，大腹皮10g，楂曲各10g，口服4剂，食欲大增，病情好转。

　　3  补气升清，健脾益胃

　　适宜于脾胃气虚型。“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”脾虚运化失常是纳差主要原因。“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣”。小儿因脏腑娇嫩，脾不健全；老人因脏腑素亏，则脾胃虚弱；成人因饮食、生活不节或劳倦损伤脾胃，均是造成纳差的常见病机。临床可见食欲减退，甚至不知饥饿，口淡乏味，兼食后脘腹胀闷，嗳气、食多则泛泛欲吐、身倦乏力、少气懒言、大便溏薄、舌淡苔白、脉弱，治疗宜健脾益胃。可用补中益气汤加减。

　　案3，患者，女，77岁，因口渴多饮10余年，腹胀、纳差、便秘1年就诊，伴头昏，肢软乏力，舌淡苔白、脉细。患2型糖尿病10年，并发糖尿病肾病，有高血压、冠心病史。长期口服美吡哒、立克糖、吗丁啉、麻仁丸治疗。虽空腹血糖控制在6.0mmol/L左右，仍感腹胀纳差，少气乏力，大便干燥，每5～6日1次，其舌淡脉缓。因长期口服清热药伤及脾胃，又病久多虚，故以健脾益胃为主。处方：党参30g，黄芪30g，白术15g，茯苓15g，山药15g，麦冬15g，石斛15g，楂曲各15g。水煎服，每日3次。口服6剂后，腹胀纳差好转，因大便干燥，加肉苁蓉15g，再服6剂，各症好转。

　　4  滋阴养液，健脾益胃

　　胃阴不足之证常用此法。胃为阳土，喜润恶燥。主受纳腐熟水谷。其气以降为顺。“土得木而达”。如肝胆之病，常横犯于胃，耗劫胃阴；肾阴亏耗，肾水不足，不能上济于胃；或热病伤津，久泄久痢，过食辛辣，均会损坏胃阴。丹溪的“阳有余而阴不足”亦说明阴虚常见于临床，阳升阴降，阴虚则胃主降之功能受损，出现纳差。其症状特点为饥不欲食，兼见口渴、唇舌干燥、干呕呃逆、大便干燥，舌干少津等症。治疗以滋阴益胃为主，主选沙参麦冬汤加减。

　　案4，患者，女，48岁，知饥不欲食，食纳不佳20天，兼见上腹及胸骨后灼热疼痛，夜间尤甚，口干喜饮、肢软、乏力、大便干，舌红少津，脉细数。胃镜诊断为反流性食管炎，处方：沙参20g，麦冬20g，生地15g，丹皮15g，白芍20g，莱菔子15g，楂曲各10g。口服3剂后，症状好转，但仍诉大便干，加火麻仁10g，口服3剂，诸症自除。

　　5  体会

　　纳差可见于多种疾病，几乎与每个脏器的功能活动都有关系。但发病仍与脾胃最为密切。祖国医学认为，脾为后天之本，主运化，“脾宜升则健”；胃主受纳与腐熟水谷，“胃宜降则和”。《素问·厥论》说：“脾为胃行其津液也。”故二者相互协调，方能使消化功能得到正常运转。如果脾病则运化水谷的功能减退，机体的消化功能即因之而失常，导致胃失通降，影响食欲，遂成纳差。正所谓：“内伤脾胃，百病由生”，何况纳差一证？《诸病源流犀烛·伤食不胜食源流》说：“不能食，脾胃俱病也……惟审知脾胃中或有积滞，或有实火，或有寒痰，或有湿饮而元气未丧……”由此可见，纳差之证有寒热、虚实之分，所以临床分型较多，治疗亦较复杂。临床上，笔者主要从肝气犯胃、脾胃湿热、脾胃气虚、胃阴不足四方面入手，再结合临床病情加减变化，常能较好恢复脾升、胃降之功能，维持“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢、浊阴归六腑”的生理活动，能较快地使水谷运化得以正常运行，纳食得以恢复，百病皆除。