脾胃病的辨证以虚实、气血、寒热为辨证要点;治疗方面，重视处理好纳化、升降、润燥、脏腑四大关系，重视风药的应用，坚持方药。把握好辨证要点，处理好各种关系，就能做到辨证准确，治法灵通，屡获良效。1996年8月至今，笔者在辨治脾胃病方面有一些初浅体会，现总结如下。
脾与胃互为表里，经脉互相络属，同居中焦，为气血生化之源、后天之本，是中医界人人皆知的至理名言。人在出生之后，主要靠脾胃功能的正常，保证生长发育、生命活动的需要。“胃主受纳，脾主运化”，二者相互配合，消化水谷，吸收精微，以营养全身。脾为湿土，以升为顺;胃为燥土，以降为和;脾湿胃燥，脾升胃降，燥湿相济，升降得调，则体健少病，故二者在生理上相辅相成，而在病理上往往互相影响。李东垣在《脾胃论·卷上·脾胃胜衰论》中说“饮食不节则胃病，……胃既病，则脾无所禀受。……故亦从而病焉。形体劳役则脾病;……脾既病，则其胃不能进行津液，故亦从而病焉”，说明脾病可及胃，胃病也可及脾。
1 辨证方面
1.1 辨虚实 一般而言，病而胀、闭结不通为实，病而不胀、无闭结者为虚;食后痛甚者多实，空腹疼痛者多虚;拒按者多实，喜按者多虚;脉盛气盛者多实，脉虚气怯者多虚;痛剧而坚、固定不移者多实，痛缓痛处不定者多虚;新病体壮者多实，久病体弱者多虚;脉弦滑尤以关部弦滑属实，脉细、濡、沉者多虚。
1.2 辨气血 若以胀痛为主，伴见嗳气者多属气滞;痛如针刺或如刀割者，多为血瘀。初病多在气，久病入络、病久多瘀。一般气滞痛浅而较轻，未及络脉;血瘀痛深而较重，病在络脉。《沈氏尊生书》云:“气运于血，血随气以周流，气凝血亦凝矣，气凝在何处，血亦凝在何处。”
1.3 辨寒热 疼痛暴作，遇寒则甚，得温痛减为寒证;中焦灼痛，痛势急迫，得寒则减，遇温则甚为热证。
2 治疗方面
2.1 处理好纳化关系 对于脾胃系统，胃主纳属阳，脾主化属阴;无纳则无所以化，无阳则无所谓阴，缺一不可。若胃的受纳功能失常，则纳呆、呕吐、呃逆，则应在辨证的基础上，加强其功能;若脾的运化功能失司，出现痰饮、泄泻、呕吐、腹胀等病症，则应重视脾的运化功能。
2.2 处理好升降关系 人云有生，一气而矣。人有五脏六腑，四肢百骸，神明变化，无有穷尽，若分而言之，岂止万千，若概而言之，曰气机升降而已矣，故《素问·六微旨大论》曰:“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入，则无生长壮老已;非升降，则无以生长化收藏，是以升降出入，无器不有”。《临证指南医案》:“脾宜升则健，胃宜降则和”，若胃的通降失常，胃气不降，在上者则为噎膈，在中者则脘腹胀痛，在下者则便秘，不降反升则发生呕吐、嗳气、呃逆、反胃等，脾升失司，脾气不升则脘闷，食后思睡，腹胀腹泻，饮食不香，疲弱无力，精神倦怠等，不升反降则出现中气下陷而发生内脏下垂、脱肛、大便滑脱不禁及崩漏等，是故治法虽多，功在其一，曰调整气机，复其升降而已矣。
2.3 处理好润燥关系 《临床指南医案·脾胃门》:“太阴湿土，得阳始运，阳明阳土，得阴始安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也”，脾为湿土，胃为燥土，燥润适当，脾胃功能才能正常。
2.4 处理好脏腑关系 临床上，往往胃病及脾，脾病及胃，以致脾胃同病，单独胃病，脾病少见，而脾胃同病者占大多数，故应处理好“脾胃分治”、“脾胃同治”的关系，绝不可一概而论。
2.5 重视风药的应用 脾胃病运化失职，致津液不得运化传输，故湿从内生，聚而为患，湿为水类，风可干之，故当借助风药以胜湿邪，无论上中下之湿邪，得风药行经则湿易去，五行相胜之理不可忽视也。
2.6 坚持方药 脾胃病的治疗，“立竿见影”、“覆杯即安”者少见，是故明确诊断，拟定方药后，若不是病情有较大变化，一般不宜朝方夕改，左换右变方药，应坚持不变，直到取得相应疗效为止，绝不可急于求成，寅定卯移，茫无法度，导致寒热、温凉杂投，攻补和解并举，最终治疗失败。
（编辑乔 晓）
作者单位:671600云南省大理州宾川县中医院
“脾胃内伤”学说是李杲学术思想的主要内容，而“阴火”学说、“甘温除热法”以及在方药配伍上重补益阳气与升阳散火相结合，是李杲学术思想的重要组成部分。可以这样说，这三部分既是李杲“脾胃学说”的主要精华，也是李杲丰富发展医学的重要贡献，然而李杲本人对“阴火”的阐述确有矛盾和罅漏之处，致使后世学术在探讨和解释“阴火”学说时，众说纷纭，莫衷一是。余不揣愚陋，浅谈此说，阐述如下。
1 “阴火”有生理病理之分
李杲认为元气与阴火具有相互制约的关系，指出“火之与气，势不两立”，阴火愈炽，元气就愈被伤耗，因此，李杲把这种阴火，叫做“元气之贼”。并谓:“元气不足而心火独盛，心火者，阴火也。起于下焦，其系于心。心不主令，相火代之。相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负”。可见李杲之“阴火”实际上包含有相火之意。阴火即为相火说，后世医家赞同颇多，如朱丹溪认为:“以位而言，生于虚无，宁位禀命。因其动而可见，故谓之相。……肝肾之阴，悉具相火，人而同于天也”，或曰:“相火，天人之所同，李东垣以为元气之贼。又曰火与元气不两立，一胜则一负。然则如何而可以使之无胜负也?”丹溪接着说:“相火易起，五性厥阳之火相扇，则妄动矣。……盖衷其暴悍酷烈，有甚于君火者也。故曰:‘相火元气之贼'。……盖处乎火者，主之以静。彼动火之动皆中节，相火惟有裨补造化，以为生生不息之运用耳，何贼之有?（《格致余论·相火论》）”可见朱氏也认为相火藏于肝肾，乃生长元气的物质基础，是为生理之“阴火”。相火离开肾肝而妄动，便是伤害元气的邪火，即病理之“阴火”。近代不少医家诸如任应秋说:“李杲所说之阴火，实际上是指相火，相火与元气，是相互对立的，元气充沛则相火戢降，而发挥其正常的生理作用……元气不足，则相火妄动而发生病变（《中医各家学说》1986）”。与朱氏之观点相同。再看李氏对“阴火”的另一论说:“是热也，非表伤寒邪皮毛间发热也，乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲（《内外伤辨惑论·辨寒热》）”。明确指出了这种“阴火”既非恶寒发热之外感，亦非气虚阴虚之发热，而是脾胃升降失职，清气不升，湿气下降，阻塞于下，内郁日久，湿遇化热而产生之“阴火”。亦为对病理“阴火”之论述。
可见李氏对阴火的阐述，虽着重在阴火病理表现这一方面，却也隐含阴火有生理一面。病理之阴火乃离位上冲之相火及“脾湿闭塞其下”所致;生理之阴火乃降藏而温养肾肝，当分辨之。
2 病理之“阴火”有虚实证候
2.1 虚者由脾胃虚衰，元气不足，相火妄动所致 关于这一点，李氏的阐述是很明确的。他认为:“饮节不节则胃病，胃病则气短精神少，而生大热，有时显火上行，独燎其面（《脾胃论·脾胃盛衰论》）”说明了由于脾胃虚衰，元气不足致相火妄动，离位上冲，阴火独旺的证候表现。由于“火与元气不两立”，尤能损耗元气，形成阴火愈盛、元气愈衰的恶性循环。甚至出现“怠惰、嗜卧、四肢不收，大便泄泻（《脾胃论·脾胃盛衰论》）”。李氏强调补益阳气以甘温除热，即指“阴火”虚证而言。他说:“……惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳……劳者温之，损者温之，温能除大热……”。甘温何以能除大热?缘甘温能补益元气以降阴火。李氏之甘温除热法对后世影响极大，至今仍在临床上发挥重大作用。
2.2 实者由“脾湿闭塞其下”所致 湿性重浊，其性趋下，脾胃有伤，运化失司，升降失常，湿留下焦，气机阻滞，二便不爽，湿无出路，闭塞则郁久化火，亦即“阴火”。而火性毕竟炎上，挟湿气逆而上冲，则必出现“蒸蒸而躁热，上彻头顶，旁彻皮毛，浑身躁热，须待袒衣露居近寒凉处即已，或热极而汗出，而未解（《内外伤辨惑论·辨寒热》）”。此等“阴火”自是实火无疑。李杲在补中益气汤加减中常提到“少加黄柏……泻阴中之伏火”，“更加黄芩……”等，即是明指“阴火”有实火之实例。“阴火”实证治法，自当苦寒泻火，“实者泻之”、“热者清之”始为定论。晚清·宝辉在《医医小草》中讲“阴火”、“阳火”时说:“阳火可釜底抽薪，阴火宜导龙归海”。李杲常用三黄丸之类化裁（如备急丸、神保丸等），用甘寒、苦寒等清热泻火之剂治疗“阴火”实证，在其主要著作中屡见不鲜，显然可见其用药之法则，与其“扬汤止沸，不如釜底抽薪”。
3 结语
综上所述，余以为“离位之相火”及“脾湿闭塞其下”乃李氏“阴火”学说之两大内涵。可谓之“二元论”。至于其致病原因总由饮食不节、劳逸过度、精神刺激等导致脾胃内伤乃二者之统一点。而阴火有生理、病理之分，有虚实证候之别，亦已言明矣。
