单病种护理记录单书写模板的制作与运用

单病种护理记录单书写模板的制作与运用

摘要：目的探讨单病种护理记录单书写模板的制作与应用方法及效果。方法按照病种选择已出院患者中书写较为完善的护理记录单，根据医院护理文件书写质量要求修改完善后形成模扳，并予以推广使用。结果实施1年后，护理记录单书写质量显著提高(P<0.05，P00.01)。结论单病种护理记录单书写模板的制作与应用能提高护理文件书写质量和教学质量。

关键词：护理文件； 护理记录单模板； 单病种； 护理质量； 革新推广

2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要绀成部分，是观察患者病情和解决患者问题的真实记录，是判定医疗事故、进行技术鉴定的重要依据。为提高护理人员护理文件书写质量，我科将住院患者按照疾病种类制作单病种护理记录单书写模板，以供护理人员参照书写，2008年运行1年，取得较好效果，报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料我院肝胆外科床位数共45张，主要收治肝、胆、胰、脾及急腹症等疾病患者，其中以胆石症、急性胰腺炎、腹股沟疝、急性阑尾炎多见。护理人员15人，均为女性，年龄23～36岁，平均28.0岁。

主管护师3人，护师8人，护士4人。本科5人，大专10人。

1.2 方法

1.2.1 单病种护理记录单模板制作 ①成立文件书写小组。由本科室护理人员8人及院内分管护理文件书写质控人员2人(来自呼吸内科及心胸胃肠外科)组成，其中主管护师5人，护师5人，大专及本科学历各5人，护龄1O年以一}：。② 制作模板。选择2007年6～8月出院病历393份，肘石症221份(其中腹腔镜手术183份)，急性阑尾炎53份，腹股沟疝42份，急性胰腺炎36份，其他病种41份。由护理文件书写小组根据医院护理文件书写标准对其巾的护理记录部分进行评分，选择最高分的护理记录单由小组人员集体进行修改直至完善，制作成模板，以电子文档的形式打印下来塑封，共制作胆石症、急性胰腺炎、腹股沟疝、急性阑尾炎4种疾病护理记录单书写模板。

1.2.2 护理记录单模板记录的内容及应用 以胆囊结石、胆囊炎行腹腔镜手术患者的护理记录单模板为例，入院时由接待患者的护士记录患者的现病史、既往病史、辅助检查结果、阳性体征，进行饮食健康教育及心理护理等内容；入院后由床位护士及中夜班护士记录患者术前准备、术中配合情况；术后则重点记录患者的生命体征、切口敷料、术后疼痛、引流管、体位、饮食药物宣教、下床活动时问、睡眠及大小便的情况，出现的并发症如出血、胆瘘、高碳酸血症、皮下气肿、恶心呕吐的观察及护理要点；出院前需要记录患者健康教育及出院指导等内容。护理记录单的书写格式及包含的项目按照模板的规范，内容根据患者的具体情况，要求真实、客观、完整、连续、动态。书写中遇到疑问可随时向文件书写小组成员咨询。无模板的病种暂时套用模板形式书写。

1.2.3 评价方法 随机选择2008年6～8月出院病历389份，与2007年同期393份护理记录单，由护理文件书写小组按照医院护理文件书写标准进行评分比较，≥90分为合格，比较合格率。

1.2.4 统计学方法 应用SPSS13.0软件，采用.)。

检验，检验水准 -0.05。

2.结果

模板应用前后各病种护理记录单书写合格率比较，见表1。

3.讨论

因我科年轻护士较多，轮转的科室少，临床经验不够丰富。且我院作为教学医院，还要面临带教实习护生的压力。年轻护士及护生由于刚进入临床，对各专科疾病的理论知识欠缺，加上临床工作繁忙，护理记录的书写质量不高。带教老师为了方便，往往只让年轻护士或护生记录简单的护理文书，如体温单、人院评估单、健康教育单等，更使护理记录单的书写缺乏正规、严格的培训。

护理记录要求护士做到3个随时、3个重点、3个不能有，即有病情变化随时记，发现护理问题随时记，特殊检查、治疗用药及手术前后随时记；重点记录客观事实，重点记录护理行为，重点记录确实做过的事情；主观描述、判断、结论不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其辞的记录不能有l2刮。护理记录模版严格按照病历书写规范及《医疗事故处理条例》规定的护理文件法律制定，电子文档简明清晰，可将不同种疾病的观察重点、护理措施及健康教育条目都直观体现，科内护士参照使用，杜绝了平时书写诸如护理食欲佳、一般情况好、精神好、睡眠尚好；大小便正常，血压偏低或偏高，疼痛程度轻重、脉搏快慢等凭主观感觉描述，使护理过程处处有记录，事事有依据，通过实践演练逐渐做到准确、完整和及时，使护士从思想上重视护理文件记录，并促进了护理文件记录法律意识的不断提高，避免了由于护理记录不完善引起的医疗纠纷。表1结果显示，使用护理文件书写模板后各种疾病护理记录单合格率显著提高(P< 0.05，P< 0.01)。

另外，年轻护士及护生通过模仿和学习，感到护理记录不再难以下笔，增加了书写的主观能动性，增加自主学习的积极性，也减轻了带教老师修改文书的压力，促进了护理质量及教学质量的双重提高。