心血管病患者运动处方的制定中华全科医师杂志作者：丁荣晶 20世纪80年代以前，心脏康复的核心以运动训练为主，运动改善心血管预后得到了大量基础和临床研究证实。当时的心脏康复局限为运动康复，进一步研究发现纳入其他心血管危险因素治疗（即二级预防）结合运动康复可进一步改善患者预后。因此早期的心脏康复概念如今已逐渐演变为既包含康复（恢复和提高患者的功能能力），也包含预防（预防疾病再发和死亡）的双重含义的现代心脏康复。 运动是心脏康复的核心。大量的研究证实，有效、规律、适当强度的运动可促进心血管病患者恢复体能，改善心功能，提高生活质量，降低再住院率，降低再发心血管事件率和死亡率。从机制上讲，运动可改善血管内皮功能、稳定斑块、减少心肌细胞凋亡、促进侧支循环的建立等。 运动强度不同对患者体能、心功能和预后的改善效果不同。如何指导患者进行有效、安全的运动，临床医生需要掌握相关知识和技能。指导心血管病患者运动，首先要掌握风险评估方法，其次掌握运动处方制定的基本要求，同时要简单掌握一些运动的技巧。 运动风险评估 运动负荷试验是患者进行运动康复前重要的检测指标，主要用于心肌缺血诊断、预后判断、日常生活指导和运动处方制定以及疗效评定。常用的运动负荷试验方法有心电图运动负荷试验和心肺运动负荷试验，后者更准确，但设备昂贵且对操作要求较高。两种测试方法均有一定风险，须严格掌握适应证和禁忌证以及终止试验的指征（表1、2），保证测试安全。
临床上，运动负荷试验应根据患者的能力进行低水平、次极量、症状限制性运动负荷运动试验。①低水平运动试验：适用于急性心肌梗死( AMI)后1周以上的患者，控制运动最高心率低于100 - 120次/mm，血压增加不超过20 - 40mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)； ②次极量运动试验：适用于无症状性心肌缺血、健康人及心功能评定，运动中最高心率=195 -年龄：③症状限制性运动试验：症状限制性运动试验设计为直到患者出现运动试验必须终止的症和体征或心电图ST段下降>1 mm（或在运动前ST段的原有基础上下降>1 mm），或血压出现异常反应。通常用于AMI后14 d以上的患者。 如无设备条件完成运动负荷试验，可酌情使用6 min步行试验、400 m步行试验等替代方法。
常规运动康复程序 根据患者的评估及危险分层，给予有指导的运动治疗。运动处方制定是关键。每位冠心病患者的运动康复方案必须根据患者的实际情况量身定制，即个体化原则，不存在对所有人都适用的运动方案，但应遵循普遍性的指导原则。运动处方指根据患者的健康、体力和心血管功能状态，结合学习、工作、生活环境和运动喜好等个体化特点，每一运动处方包括：运动形式、运动时间、运动强度、运动频率及运动过程中的注意事项。 1．运动形式：主要包括有氧运动和无氧运动。有氧运动包括：行走、慢跑、游泳、骑白行车等。无氧运动包括：静力训练、负重等运动。心脏康复中的运动形式以有氧运动为主，无氧运动作为补充。 2．运动时间：心脏病患者的运动时间通常为10 -60 min，最佳运动时间为30 - 60 min。对于刚发生心血管事件的患者，从10 min/d开始，逐渐增加运动时间，最终达到30 -60 min/d的运动时间。 3．运动强度：运动强度的评估有3种方法：最大氧耗量、最大心率以及症状分级法。 建议患者开始运动从50%的最大氧耗量或最大心率运动强度开始，运动强度逐渐达到60%的最大摄氧量或85%的最大心率。根据BORG劳累程度分级法患者适宜的运动强度为11 -13级。最大氧耗量通过心肺运动试验测得，最大心率= 220 -年龄（次/mm）。每3-6个月评价一次患者的运动强度决定是否需调整。 4．运动频率：每周至少3d，最好每周7d。 5．运动过程中的注意事项：运动过程中，要对患者进行监测，并给予必要的指导。运动时或运动后出现以下情况，暂时停止运动：①运动时感觉胸痛、呼吸困难、头晕；②运动时血压升高> 200/100 mmHg，收缩压升高超过30 mmHg或下降10 mmHg以上；③运动时心电图监测ST段下移≥0.1 mV或上升≥0.2 mV;④运动时或运动后出现严重心律失常。 经典的运动康复程序包括3个步骤： 第一步：准备活动，即热身运动，多采用低水平有氧运动，持续5 - 10 min。目的是放松和伸展肌肉、提高关节活动度和心血管的适应性，预防运动诱发的心脏不良事件及预防运动性损伤。 第二步：训练阶段，包含有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动等，总时间30 -60 min，其中，有氧运动是基础，阻抗运动和柔韧性运动是补充。 1．有氧运动方式：常用的有行走、慢跑、骑白行车、游泳、爬楼梯，以及在器械上完成的行走、踏车、划船等，每次运动时间为20 - 40 min。建议初始从20 min开始，根据患者运动能力逐步增加运动时间。运动频率3 -5次／周；运动强度为最大运动强度的50% - 80%。体能差的患者，运动强度水平设定为50%，随着体能改善，逐步增加运动强度。对于体能好的患者，运动强度应设为80%。通常采用心率和最大摄氧量评估运动强度。心肌梗死或冠状动脉旁路移植术( CABG)后至少5周，且应在连续4周有医学监护的有氧训练之后进行：CABG后3个月内不应进行中到高强度上肢力量训练，以免影响胸骨的稳定性和胸骨伤口的愈合。 3．柔韧性运动：骨骼肌最佳功能需患者的关节活动维持在应有范围内，保持躯干上部和下部、颈部和臀部的灵活性和柔韧性尤其重要，如果这些区域缺乏柔韧性，会增加慢性颈肩腰背痛的危险。老年人普遍柔韧性差，使日常生活活动能力降低。柔韧性训练运动对老年人也很重要。 训练原则应以缓慢、可控制方式进行，逐渐加大活动范围。训练方法：每一部位拉伸时间6 -15 s，逐渐增加到30 s，如可耐受可增加到90 s，期间正常呼吸，强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛，每个动作重复3-5次，总时间10 min左有，每周3 -5次。 第三步：放松运动，有利于运动系统的血液缓慢回到心脏，避免心脏负荷突然增加诱发心脏事件。放松运动是运动训练必不可少的一部分。放松方式可是慢节奏有氧运动的延续或是柔韧性训练，根据患者病情轻重可持续5 - 10 min，病情越重放松运动的持续时间宜越长。 安全的运动康复除制定正确的运动处方和医务人员指导外，还需运动中的心电图及血压等医学监护，一般而言，低危患者运动康复时无需医学监护，中危患者可间断医学监护，高危患者需严格连续医学监护。对于部分低、中危患者，可酌情使用心率表监护心率。 同时应密切观察患者运动中的表现，在患者出现不适反应时能正确判断并及时处理，并教会患者识别可能的危险信号。运动中有如下症状时，如胸痛，有放射至臂部、耳部、颌部、背部的疼痛；头昏目眩；过度劳累；气短；出汗过多；恶心呕吐；脉搏不规则，应马上停止运动：停止运动后上述症状仍持续，特别是停止运动5 -6 min后，心率仍增加，应进一步观察和处理。如果感觉到有任何关节或肌肉不寻常疼痛，可能存在骨骼、肌肉的损伤，也应立即停止运动。 运动处方中有待解决的问题 运动处方中提到的运动强度、运动频率、运动时间都是根据既往的研究证据获得，是否已经是最佳推荐？从目前研究看，仍有改进的空间。大量研究显示，低体能和不适当体力活动是心血管疾病发病和死亡的预测因子，低体能是较体力活动更强的心血管预后不良指标。 有些学者对体能是否优于体力活动作为预测心血管预后的指标提出质疑，原因是两个运动指标的评价方法不同，既往研究对体力活动强度的评估都是根据患者自己的描述，没有定量分析手段，而体能是根据患者的摄氧能力或心率变化来获得，更量化，因此目前临床研究均尽可能使用量化指标来表示运动强度。目前运动强度使用摄氧量或心率来表示。 研究显示，中等强度的有氧运动可显著降低心血管疾病发病率、心血管死亡和全因死亡，各国心脏康复指南也都建议心血管病患者进行中等强度的有氧运动。 既往大部分的临床及实验研究均把运动训练强度定为中等强度，制定运动处方以不诱发心肌缺血为运动强度的标准，认为达到缺血阈强度的运动可以造成心肌损伤。很多研究显示，运动获益随着运动强度的增加而增加，高强度的有氧运动比中等强度的有氧运动显著增加摄氧量，可提供更好的心血管保护作用。 有研究证实短暂心肌缺血可促进侧支循环的生成。有研究发现运动促进侧支生成的作用与运动强度有关，运动强度越大，侧支生成就越明显。缺血阈强度是最大的运动强度，理论上促进缺血区冠脉侧支生成的作用最强。 国外Watanabe、Roth等教授以及国内励建安教授均在该领域进行了有益探索，发现短暂适宜缺血阈强度的训练可安全有效促进冠状动脉侧支循环。目前临床推荐心肌缺血患者的运动靶心率为导致心肌缺血发作时的心率- 10次/mm。 上述研究提示对于慢性稳定性冠心病患者可考虑给予缺血阈强度的运动训练，但这些研究结论均来自动物实验，缺血阈强度训练是否可使患者获益，如何确定适宜的缺血阈强度、如何保证运动的安全、如何给患者制定运动频率和运动时间均需要进一步研究。 既往认为阻抗运动对心血管疾病患者有害，不建议用于心血管病患者。近年来许多研究证实，阻抗运动使心血管获益。有研究显示，阻抗运动可增加心脏压力负荷，继而增加心内膜下血流灌注，获得较好的心肌氧供需平衡。增加骨骼肌质量，提高基础代谢率：增强骨骼肌力量和耐力，改善运动耐力。 目前心脏康复指南将阻抗训练作为有氧运动的补充推荐。但阻抗运动的强度和心血管获益之间的关系，阻抗运动同有氧运动比较对心血管危险因素改善，对心肌梗死、动脉粥样硬化、动脉血栓、室性心律失常的病理生理改善的机制有何差异，仍需进一步研究。 运动安全性 尽管心脏康复运动带来的风险很低，但运动期间同样会有不良事件发生。2007年，美国心脏协会( AHA)估算康复运动期间不良心脏事件的发生率是每60 000 - 80 000个监护运动小时发生一起不良事件，最常见的不良事件是心律失常，男性和女性心律失常的发生率大致相同：其他还有心肌梗死、心脏停跳和死亡_。 易于发生不良反应的高危患者包括：6周以内的心肌梗死、运动可诱发的心肌缺血、左心室射血分数< 30%、有持续性室性心律失常的病史、有持续性威胁生命的室上性心律失常的病史、有突发心脏停跳病史且治疗尚未稳定、新近植入自动复律除颤器和／或频率应答心脏起搏器等。 因此，制定运动康复处方时，要对患者进行风险评估，低危患者不需监护下运动，中危和高危患者均需监护下运动。并在制定运动处方时对患者进行运动常识教育，避免过度运动，识别不适症状。同时，在运动场所，配备相应抢救仪器及药品，康复医师和护士要接受心脏急救培训。 文章摘自《中华全科医师杂志》2014年5月第13卷第5期P331-334 文章作者：丁荣晶 |
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