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胡希恕经方医学系列学习医论L012——经方的里阳证(阳明病)

 谷秀稻香 2014-07-29

正文:

第一节 怎样判定阳明病

里证亦有阴阳二类,《伤寒论》谓为阳明者,即是里阳证,而谓为太阴者,即是里阴证。

主提纲:第179条:阳明之为病,胃家实是也。

是说病邪充实于胃肠之里,按之硬满有抵抗者,即谓为胃家实。阳明病的主要特点是胃家实,即实质是里实热。这里亦是相对于太阴病是里虚寒说的,即证在里,排除里虚寒,则属阳明病。结合《伤寒论》第6条可知,口渴、口干是阳明病的特点之一,亦当属胃家实。

这里要注意,经方的阳明病以胃家实为纲,言外之意,胃家虚寒不属阳明病。又《伤寒论》所称胃是病位的概念,包括食道、胃、小肠、大肠等。以是可知,《伤寒论》的阳明病不是经络、脏腑之属。在临床判定阳明病,主要依据胃家实这一特征,即邪实于里呈里阳证者。

辅助提纲:

①第182条:问曰:阳明外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒反恶热也。

阳明病有两种情况,即若热结成实,则即有胃家实的腹证(腑实证)反映;若热而不实,则只可见之身热,汗自出,不恶寒反恶热的外证。这里应注意,热极于里者,势必迫于外,故阳明病则身蒸蒸而热,此与太阳病热郁于体表而翕翕发热者有别。热蒸于里因使汗出,汗量多而臭味重,与太阳中风证的汗出量少而臭味轻者不同。

②《伤寒论》第6条:太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。

仲景在这里明确指出了:温病即发热而渴,不恶寒。又说“若发汗已,身灼热者,名风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重多眠睡,鼻息必鼾,语言难出”。胡希恕老师注解本条谓:“温病虽然也发热、脉浮,形似太阳病,但太阳病热在表,但发热而不渴,且必恶寒。今发热而渴不恶寒,是为热甚于里的温病”。可知温病、风温不但皆属于阳明病的外证,而且更兼有热甚于内的里证。更值得注意的是,风温的症状所述与第219条白虎汤方证相吻合,即不但有阳明外证,而且因阳明里热甚出现神志症状。这就是说,张仲景在《伤寒论》把温病、风温归类于阳明病论治,伤寒与温病原本自明。

③《伤寒论》第180条:问曰:病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约是也;正阳阳明者,胃家实是也;少阳阳明者,发汗、利小便已,胃中燥烦实,大便难是也。

赵·成本把本条置于阳明病篇首,可见对本条倍加重视,以引人注意。一般认为,本条是讲阳明病的成因,即太阳阳明,为由于发汗太过,而太阳病证未罢,即形成大便难的脾约证;少阳阳明,为由于发汗、或利小便,少阳证未解,而即见胃中燥烦实证;正阳阳明,即热结于里的里阳证。实际也在说:阳明病有三种表现,即太阳阳明者,即指太阳阳明合并病证;少阳阳明者,即指少阳阳明合并病证;正阳阳明者,即指单纯里实热的阳明病证。判定阳明病,除了依据胃家实(正阳阳明)特征外,还要依据太阳阳明合病证及少阳阳明合病证来判定。应当指出,太阳阳明、少阳阳明相对而言也是阳明病的外证。

这里应必须要明确温病与阳明病的关系:

对温病与阳明病的关系,前人多有论述,如章太炎说:“至于伤寒与温病,究竟如何区分别?余谓前人论伤寒、温病,混淆太甚;后人论伤寒、温病,分别太繁。惟陆九芝“阳明为温病之薮”一语,最为切当。盖病至阳明,则伤寒与温病无异”。这里指出了温病属阳明,是符和《伤寒论》原旨的,但章太炎仍是受到《难经》“伤寒有五”的影响,认为伤寒凡指热性病的统称。我们认为,《伤寒论》的伤寒,实质是太阳表实证,温病是阳明里热证,通读《伤寒论》全书,所论伤寒皆是太阳表证概念,而无《难经》有五的广义伤寒概念。

前面提到阳明病有外证,那么看一看阳明病的外证与太阳病的表证的区别,便可明了温病与阳明病的关系。温病和风温的概念,在《伤寒论》第6条已做说明,即是说温病和风温都是外内皆热,虽然也发热、脉浮,形似太阳病,但太阳病是热在表,但发热而不渴,且必恶寒。今发热而渴不恶寒,是为热甚于里的温病。这里要注意:热甚于里的温病,又是什么病?是六经病的那经病?很显然不是太阳、不是少阳,当属阳明病。试看白虎汤方证,即《伤寒论》第219条:“三阳合病,腹满、身重、难以转侧、口不仁、面垢、谵语、遗尿,发汗则谵语,下之则额上生汗、手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之”。对比第6条,两者证候是相似的,即白虎汤治疗外内皆热的阳明病、温病、风温。因此,温病、风温是外内皆热的阳明病。

因此,胃家实、太阳阳明合病、少阳阳明合病、外内皆热的温病、风温,是判定阳明病的大眼目。

第二节 阳明病治则

阳明病,因是里实热为主,故治疗以清实热为主,不过阳病里证又有上、中、下病位的不同,同时还有腹证和外证(太阳阳明、少阳阳明、温病、风温)的不同,故治疗亦有所区别。大体在上者,用吐法,如瓜蒂散;在中者,用和中清热,如白虎加人参汤;在下者,用攻下法,如小承气汤、大承气汤。

又因阳明病多见病重、病危险证,故仲景对其论治时多加警示、叮咛。如第204条:“伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之”。是说呕吐明显,为柴胡汤证还未罢,虽已传里有阳明证,也不可以承气汤攻里。又如第205条:“阳明病,心下硬满者,不可攻之,攻之利遂不止者,死;利止者,愈”。是说心下硬满,即指心下痞硬言,为胃气虚极之候,治宜人参的配剂,故阳明病,若心下硬满者,则不可攻下。若误用攻下,致利不止而死;幸而利止者,还可救治使愈。再如第210条:“夫实则谵语,虚则郑声。郑声者,重语也。直视、谵语、喘满者死,下利者亦死”。是说正气病实之恶候,若再见喘满或下利,则已呈虚脱败象,故主死。又如第211条:“发汗多,若重发汗者,亡其阳,谵语脉短者死;脉自和者不死”。是告诫:阳明病里热最易耗伤津液,热实津竭则死,故阳明病最忌发汗,发汗太多,津液大伤,胃中燥必谵语。脉短为津液虚竭之候,病实正虚故主死;脉不短而自和者,则正气未衰故不致于死。

对于阳明外证的治疗,仲景有详细论述:首先仲景在本篇明确了阳明病外证的概念,不仅指身热,汗自出,不恶寒,反恶热也,而且还包含太阳阳明及少阳阳明证,还包括了外内皆热的温病、风温,前已简述,再看具体证治、方证可自明。这里特别要注意的是,阳明外证,多是阳明病、温病初起,因阳明热甚,最怕伤津液而成阳明里实、胃家实,因此治疗不能误汗和误下,即太阳阳明证可表里双解,如少阳阳明则不可发汗和吐下;如是温病、风温亦决不能用汗法,以是可知吴鞠通于《温病条辨》治用甘温的桂枝汤当然不妥,即便是用桑菊饮、银翘散辛凉解表亦是错误的,只宜白虎汤清解,如里实明显,陈修园等认为,可用重剂麦冬、生地、元参、大黄等加入白虎汤中,临床实践证明是非常正确的。

简而述之,阳明病为邪热结于里的阳证,若热结成实,则为胃家实的腹证;若热而不实则只可见之于身热、汗自出、不恶寒反恶热的外证。若外内皆热者,可见于温病、风温。阳明病的病机是邪盛正亦强,正邪交争剧烈,临床多现危重症,尤其温疫症、急性传染病,病势猛恶,甚则出现神昏谵语等神经症状,后世称之为热犯神明或“逆传心包”等。里热最耗津液,热实津竭则死,故阳明病治疗宜清热,最忌发汗。适时适证吐、下。还应知宜下不下,亦可致邪实正虚的险恶证候。以是可知,急性病死于阳明实热者是多见的,具体证治详读具体方证。

第三节 阳明病常见方证:略(详见《解读张仲景医学》六经类方证)



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