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上期我们通过把相关的苓桂剂条文集中在一起，进行对比的方式，来讨论不同方证之间的区别，前后我们涉及到六个方剂，即苓桂术甘汤，苓桂枣草汤，苓桂姜甘汤即茯苓甘草汤，苓桂五味甘草汤，茯苓泽泻汤以及五苓散。还有一个血证的方证，即桂枝茯苓丸证，后续我们再做讨论。今天我们从表证转入到里证，讨论里阳证阳明病的概念。 阳明病，是病位反应在里的一类阳性证候的统称，简称里阳证。阳明病的特点，可以通过其提纲证以及相关条文来进行深入的理解。 第179条：阳明之为病，胃家实是也。 所谓的胃家，是指的在人体最内部的肠胃管道，泛指食道、胃、小肠和大肠等部分。胃家实，这里的实是病邪之实，指病邪充斥于胃肠之内，呈现出硬满的实证表现，只要是胃家实者都称之为阳明病。阳明病的主要特点就是胃家实，即里阳实热证。相对于里虚寒阴证，两者参照对比理解。 第179条：问曰：阳明病外证云何？答曰：身热、汗自出，不恶寒，反恶热也。 热极于里者，势必迫于外。阳明病不但有里证表现，还有外证的表现，里证主要是胃家实，外证则表现为身热、汗出、恶热，如果出现这些症状表现，也可以确定是阳明病。那么如何理解这些症状表现呢？阳明病里实热，热盛迫达于外，因此蒸蒸发热，和太阳病的翕翕发热是不同的。津液被里热迫使而汗出不已，汗量多而且臭味重，与太阳病的自汗出，从汗量还是臭味轻重都有很大的区别。阳明病热盛而不恶寒，反恶热，而太阳病发热恶寒，少阳病往来寒热，此为三阳病重要的鉴别点。 第6条：太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。 和太阳病有相同的症状表现，但是发热不恶寒、口渴者是阳明病所属的温病。发热、恶寒、不口渴是太阳病，而发热而口渴，不恶寒为阳明病。这也给出了阳明病和太阳病的鉴别点。因此，我们基于以上条文，可以把阳明病分为两类，第一是热结成实的里实热证，第二是热结不实而内外都热的温病，即身热汗自出，不恶寒反恶热。 我们在讨论表阳病，即太阳病的时候，涉及相关传变的条文。第4条：伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。阳明病初起，或是开始即为里阳证，或是从表和半表半里传变而来，我们可以从如下条文中了解一二。 第185条：本太阳病，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。 其人本为太阳病，通过汗法进行解表，但是汗出不彻，邪未解而趁虚而入，进入阳明。另外一种情况，伤寒表实，无汗发热，呕不能食（破欲吐），本是传入少阳，但汗出濈濈然，再而进入阳明的表现。以上说明了阳明病，或从太阳病直接入里，或从太阳病传入少阳，再从少阳传入阳明。 第179条：问曰∶病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰∶太阳阳明者，脾约是也。正阳阳明者，胃家实是也。少阳阳明者，发汗、利小便，胃中燥、烦、实、大便难是也。 对阳明病进行了分类，即太阳阳明、正阳阳明和少阳阳明。其中正阳阳明是纯粹的里实热的阳明病，和提纲证相合。而太阳阳明和少阳阳明当为三阳并病的情况。 第320条：少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。 少阴病，即表证但陷入阴证者，表阴证，津血本虚，如果外邪入里而成实热盛，更加伤及津液，口燥咽干，应该用大承气汤紧急下之，其核心目的在于峻下热结而保存津液。 根据前面的分析，我们可以把阳明病分为两种，即热结成实和热结不实而内外皆热。两者都可以夹杂多种病因或病理产物，而出现更加复杂的症状的表现。例如水热互结、湿热互结，痰热互结，淤热互结，积滞与热互结，燥屎与热互结。我选择几组条文以请大家注意阳明病夹杂病理产物的情况。 第152条：太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。 水热互结。太阳病并见下利呕逆，暗示为葛根汤证或葛根加半夏汤证。第32条：太阳与阳明合病者必自下利，葛根汤主之。第33条：太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之。服药后，其人漐漐汗出不恶寒，表证已解，但由于心下有水气，水热互结，而见心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，头痛，所以说表解而里未和。 第136条：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。 水热互结。伤寒多日，传入里，热结于里，又有寒热往来之症，当为少阳阳明合病，方用大柴胡汤。如果仅为结胸，邪热全部结于里，外证表现不出来大热之象，当是水热互结于胸肋，气不能旁达，而循里向上冲而头微汗出。 第236条：阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。 湿热互结。阳明病，里有热而迫使津液外出，热随汗出，有所出路，不会出现发黄证。但只有头上有汗，身上却无汗，并且小便不利，湿不得下泻，口渴饮水为热盛的表现，这是由于热与水湿互结在里，身必发黄，方用茵陈蒿汤清热利尿化湿。 第138条：小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。 痰热互结。结滞的部位较小，正在心的下方，按上去会痛，其脉浮病位较浅，脉滑为热，以小陷胸汤清热涤痰，宽胸开结。 第106条：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者,尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。 热与淤血相结。表证不解，传入里热，结于膀胱少腹的位置，其人躁狂，这是由于热上冲大脑而影响情绪的表现。有的淤血可自己排出，不能自下或下之不尽者，当用桃核承气汤下之。如果表未解不可下，应该用桂枝汤或麻黄汤解其表，然后在用桃核承气汤攻之。少腹急结硬，按之有抵抗感，在加上狂躁，当判断为少腹热与淤血互结的症状表现。 第355条：病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。 胃有宿食。其人饥饿而不能食，饥饿胃气尚健，结实上冲而欲食不能食，欲吐而不能吐。胸中结实而阻碍胸中之气而致厥冷，内有宿食，其人脉紧，应当顺势而吐之，用瓜蒂散。 第208条：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。 燥屎与热结。其人潮热，热势强烈凶猛，汗出不恶寒，外证已解，然后才可攻里。如果除了身上有汗之外，手足也不断的有汗出，为大便已硬的征象，这时候就需要用大承气汤攻下。 最后，我们再来简单的总结一下。里阳证，即阳明病，是病位反应在里的一种阳性症候的统称，可以分为两种类型，即热已成实的里实热证，和热结未实内外皆热温病两种情况。病之初期，有即为阳明病者，也有从表或半表半里而传入阳明者。单纯的阳明里实证称之为正阳阳明，但更多的情况为三阳并病的情况，例如太阳阳明或少阳阳明。另外需要特别关注阳明病兼杂多种病因或病例产物的情况，如水热互结，淤血与热互结等。 今天的笔记就写到此，下次再见，如果还有下一次的话。
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