伤寒论太阳病篇深度答疑 | 360度伤寒训练营内部资料

文｜360度伤寒背诵训练营

来源｜青竹医社

 导读 

本次『360度伤寒背诵训练营 · 条文讨论会』先回答了学员们的疑问，继而一起对太阳病篇做了总结，为我们伤寒的学习拨开了一层迷雾，让我们一起来学习一下吧！

答疑

1.问：第156条，“本以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。” 有小伙伴说这条不能理解，哪位小伙伴愿意说说自己的看法呢？其人渴而口躁烦是什么意思呢？

答：这一条说的是心下痞的类似证，水饮致痞的证治。

 

2.问：“本以下之，故心下痞，与泻心汤。”予泻心汤，这是正确的治法，但是病没好，说明什么问题呢？

 

答：这不是泻心汤胃虚的痞，也说明这不是热痞。

 

3.问：不解，其人渴而口躁烦，小便不利，为什么会这样呢？

 

答：水饮内停，气化不利，津不上乘。

 

答：膀胱气化不利，水饮内停，津液不能下泻则小便不利。不能上承则渴而躁烦。水饮内停，阻碍气机升降，故有心下痞。因为心下痞因水气内停，闭塞气机，所以称为水痞。

 

4.问：那么，关于心下痞的类似证，除了五苓散，还有哪些方证？

 

答：有实邪的痞和没有实邪的痞。

 

答：这是痞证的分类，换一个说法，可以出现心下痞或心中痞硬的方证。大宝一共找到了10个，如果有错误或者缺漏，欢迎补充哦~

大黄黄连泻心汤，有心下痞，按之濡，脉关上浮，是心下痞的一个。附子泻心汤，心下痞，而复恶寒汗出。还有半夏泻心汤，甘草泻心汤，生姜泻心汤，旋覆代赭汤，五苓散，十枣汤，桂枝人参汤，大柴胡汤。大家可以回去对应相应条文再比较一下。

 

5.问：咱们再说下一个条文，第163条，“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。” 这一条大家都是怎么理解的呢？

 

答：桂枝人参汤就是桂枝甘草汤与理中汤的合方。表证未除而误下胃虚。

 

答：这位小伙伴说的没错，这一条主要说太阳病误下伤脾，脾虚下利而表邪不解的证治。具体看一下，太阳病不解，自当发汗解表，但是医生屡次误用下法，导致损伤中阳，进而脾失运化，清气不升而精微下降，则利下不止；中阳损伤，气机运转不及，则心下痞硬。上面小伙伴提到桂枝人参汤为理中汤加桂枝，以温中解表。

总的来说是协表热下利，关于协热下利，大家还记不记得还有一个方子也有。第34条“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”

 

6.问：第34条葛根芩连汤证，也被称为协热下利，这两个有什么区别，大家发现了吗？

 

答：葛根芩连汤——协里热表邪下利，桂枝人参汤——协表热下利。前者是表里俱热的实热证，后者是表里俱寒的虚寒证。

 

答：胡老说协热利就是协同有表证发热的下利，表证的寒热并没有分。

 

答：所以这里可以分一下寒热的，可以细细体会一下。

 

7.问1：是因为葛根不？这个属于凉的解表。

答：那黄芩黄连你是怎么解释呢？

 

答：葛根芩连汤是个表里双解剂。

答：去里热的（附下图）。

答：这样理解也可以的，一方面生津止利，又可以透邪。

 

下面一起总结一下太阳病吧~

总结

太阳病有提到三个证型，即病伤寒、中风、温的不同：

1

脉证

①伤寒——发热恶寒，无汗，脉浮紧。

②中风——发热恶寒，有汗，脉浮缓。

③温病——发热而渴，不恶寒。

   1.太阳病经腑二证的正治法

太阳病有经证、腑证的不同，经病宜发汗，腑病宜利水逐瘀，但发汗要表实、表虚。伤寒无汗而表实的宜麻黄汤，中风有汗而表虚的宜桂枝汤。

利水要分部位的在上在下，如水蓄在下(膀胱)用五苓散，水停于中的用茯苓甘草汤，水寒外阻，里有郁热的用文蛤散。蓄血要区别血结的深浅，如浅的用桃仁承气汤，深的宜抵当汤，缓的宜抵当丸。

(1)经证:

①伤寒无汗的表实证——麻黄汤。

②中风有汗的表虚——桂枝汤

(2)腑证:

①太阳邪传于腑，热与水结的蓄水证——五苓散。

②太阳邪传于腑，热与血结的蓄血证。浅——桃仁承气汤，深——抵当汤，缓——抵当丸。

   2.兼变治法

我们知道证侯的转变是错综复杂的，绝不会一成不变。

所以太阳病篇又详述了许多兼证和变证治法，如太阳病项背强几几无汗用葛根汤；和阳明合病，表邪外束而下利的，也可用本方；有汗的用桂枝加葛根汤，喘家中风或下后微喘的用桂枝加厚朴杏子汤；外有表邪，里有郁热，不汗出而烦躁的用大青龙汤；内挟水饮，干呕发热而咳的，用小青龙汤解表散水;若太阳病延久失汗或汗不如法，寒热如疟，日数度发的，既不适于单用麻黄汤，也不适于单用桂枝汤，则有桂麻各半汤、桂二麻一汤、桂二越一汤等三方，可随证采用此兼变的治法。

①项背强几几：表实——葛根汤(又治表邪外束兼下利者)，表虚——桂枝加葛根汤。

②喘咳(有汗)——桂枝加厚朴杏仁汤。

③表寒里热不汗出而烦躁——大青龙汤。

④里挟饮邪(干呕发热而咳)——小青龙汤。

⑤和营卫小发其汗——桂麻各半汤，桂二麻一汤。

⑥调和营卫清解里热——桂枝二越婢一汤。

   3.禁例

(1)桂枝禁忌:

①脉紧无汗(表实证)。

②内蕴湿热(胃内有痈脓)。

③服汤吐者(酒客)。

(2)麻黄汤禁忌——津亏、血弱、中寒、阳虚

本方禁例有九条，但约言之，不出这四个方面。

2

辨证 

   1.误汗变证

(1)误汗转虚变证:

太阳病，邪从汗解，固所当然，但治疗失当，或汗出太过，或汗出不彻，或当汗不汗而反下，或既下而复汗，因此一经误投，变证出，又因为人之体质强弱不同，虽同属一类变证，而病理机转，也有深浅不同。下面这些证候，都属正虚为主：

①汗后恶寒，阴阳俱虚——芍药甘草附子汤(固阳益阴)。

②汗后表未解，血气两虚——桂枝新加汤(调和营卫补充气血)。

③汗后阳虚，汗漏不止，恶风小便难——桂枝加附子汤(急回其阳以固其阴)。

④汗后心阳虚心下悸——桂枝甘草汤(扶心阳)。

⑤脐下悸欲作奔豚——苓桂甘枣汤(助心阳利肾水止上逆)。

⑥脾阳伤而气滞腹胀满——朴姜夏草参汤(助脾消胀满)。

⑦肾阳虚心下悸，头眩身瞤欲擗地——真武汤(温经散水)。

至于误治转实的证候归纳如下。

(2)误汗转实变证:

①汗后但热者而胃中燥实——宜调胃承气汤。

②汗后热邪迫肺，汗出而喘无大热者——宜麻杏甘石汤(清解肺热)。

③内传阳明津热炽表里俱热汗出烦渴脉洪大——宜白虎汤。

误汗转实，有邪不从外解而入里成实的调胃承气汤证，有热邪迫肺，喘而汗出表无大热的麻杏甘石汤证，有热炽伤津大渴引饮的白虎证，这是属于转实的一类。

   2.  误吐变证

①胃阴受伤，反胃假热证状(关上脉细数)(第120条)。

②发生内烦，前者由于胃阳受伤腹中饥口不能食，或不喜粥，欲食冷食，朝食暮吐；后者因吐后气液已伤，虚烦而热。

   3.误下变证  

(1)下利:

①表未解者(脉促)——仍当解表。

②兼里热喘而汗出——葛根芩连汤。

③里寒(虚气内结)心下痞硬——桂枝人参汤。

④虚寒至基下利清谷——四逆汤。

(2)胸阳受伤——脉促胸满者——桂枝去芍药汤。

(3)结胸证

1)大结胸证:

①性质——属阳属实为有形的邪结(重)。

②成因——病发于阳，因而下之，热与水结;未经误下，传经之热与水互结。

③脉象——寸脉浮关脉沉，动数变迟(误下)；脉沉而紧(未经误下)。

④证状——膈内拒痛，心下痛，按之石硬甚至从心下至少腹硬满而痛，不可近，间有如柔整状。

⑤治疗——荡实逐木——大陷胸汤。峻药缓下——大陷胸丸。

⑥禁忌——结胸脉浮大的不可下，下之则死。

⑦预后——结胸证悉具烦躁者死。

2)小结胸证:

①性质——属阳属实，有形之邪结(轻)。

②成因——误下或未经误下，传经之热与痰互结。

③脉象——浮滑。

④证状——正在心下按之则痛，不按不痛。

⑤治疗——宜小陷胸汤，清热消痞开结。

3)寒实结胸:

①性质——属实属寒而无热。

②成因——热与水互结。

③证状——与结胸证略同。

④脉象——沉紧。

⑤治疗——三物白散化其寒水破其结实。

4)脏结:

①性质——属虚属寒，无阳证。

②证状——证如结胸状，唯饮食如故，时时下利，舌苔白而滑，关脉细小沉紧，邪结深入，里阳不振，内动外达之机俱泯。

③治疗——难治，另一种宿疾与新邪互结，是阴盛阳绝的死候。

上面所谈到的结胸，是由热邪因误下而内陷，与有形的痰水互结而成，但因其证状有轻重寒热的不同，所以有大小虚实的差异，至于脏结一证，虽然类似结胸，实是正阳虚微已投，为难治的证候，与结胸应该分别看。

5)痞证:

①成因——多因误下而成，无形邪热内陷。胃气素虚而热邪陷入。

②证状——心下痞塞或痞满但按之不痛。

③治疗原则——表解乃可攻。

④辨证——大黄黄连泻心汤证——热邪壅滞，心下痞，按之濡，关上脉浮。附子心汤证——热邪有余，卫阳不足，前证而复恶寒汗出。生姜泻心汤证——干噫食臭，腹中雷鸣下利。甘草泻心汤证——再度误下，胃气重虚，心烦不安，其痞益甚。赤石脂禹余粮汤证——误下而致利不止，下焦滑脱。旋覆代汤证——胃寒气逆，心下痞，嗳气不除。

   3.误汗下后变证：

①内外俱虚——振寒脉微细。

②阳虚阴盛——昼烦夜静，不呕不渴，脉沉微——干姜附子汤。

③阳虚脱液——汗下后不解烦躁——茯苓四逆汤。

④表邪内饮相搏——服桂枝汤或下之仍头项强痛……小便不利——桂枝去桂加茯苓白术汤

   4.误汗吐下变证：

①胃阳虚——心下逆满，气上冲胸，起则头眩——苓桂术甘汤。

②热扰胸膈——虚烦不眠，心中懊恼，胸中窒，心中结痛——栀子豉汤(清热除烦)，甘草呕加生姜。

③心烦腹满——栀子厚朴汤(除烦泄满)。

④膈热脾寒——栀子干姜汤(清膈温中)。

   5.火逆证

火迫劫汗可引起两种病变类型。

(1)火邪内迫心神浮越:

①烦躁(轻)——桂甘龙牡汤。

②惊狂(重)——宜救逆汤。

③奔豚(肾气上冲)——桂枝加桂汤。

(2)火邪内迫动血伤筋:

①迫血，上行则咽燥吐血，下行则便血。

②伤筋，阳盛于上湿寒滞下——腰重而痹，阴虚血少误灸——焦骨伤筋。

③机制——气血紊乱坏证可治与否，取决于小便的利否。

   6.里虚证:

①心中悸而烦——宜小建中汤(温养中脏)。

②脉结代心动悸——宜炙甘草汤(生血复脉)。

   7.风湿证:

①风胜于湿——桂枝附子汤证(不呕不渴，脉浮虚而涩)。

②湿胜于风——桂枝去桂加白术汤证(大便硬，小便利)。

③湿留关节——甘草附子汤证(骨节疼烦痛不得屈伸)。

   8.桂枝汤类似证:

①风邪引动胸胁间水饮，心胁下痞硬满痛，短气——十枣汤(逐水邪)。

②邪阻胸中，气上冲不得息——瓜蒂散(涌泄实邪)。

   9.刺期门法:

根据中医五行学说，以说明病理变化，从而获得正确的治疗。

 

太阳篇已经告一段落。它的内容诸多，头绪纷繁，初学时不易于理解，但只要详细研究，分析判断，就不难找出其常与变、主和次的客观规律。从而作为论治的方法，掌握了这个关键，就能使我们条分缕析，纲举目张。学过太阳篇，再学以下篇章时，收获更大。