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王立忠教授系河南省中医院主任医师，“名师传承研究室”终身导师，第4批全国老中医药专家学术经验继承指导老师。王教授从医40余年，广纳古今各家之长，积累了丰富的临床经验，擅治内科疑难杂症，尤其对于临床难治之顽固性失眠的辨治，独具匠心，屡建奇效。笔者有幸跟从王教授学习，获益良多。现将王教授治疗失眠之临证经验介绍如下。 失眠是临床常见病症之一，以入眠困难，或眠而易醒，再眠难睡，或眠而多梦，严重者可见彻夜不寐等表现为主的症状，中医称之为“不寐”。西医多属“神经衰弱”的范畴。王教授根据长期临床观察与治疗体会，认为失眠的病机主要有脾胃不和，痰热内扰；肝气失和，心肾阴虚；心脾两虚，心神失养；瘀血内阻，心脉不畅等4型，临床治疗须辨证治之。 1脾胃不和，痰热内扰型 《素问·逆调论》载有“胃不和则卧不安”，后世医家延伸为凡脾胃不和，痰湿、食滞内扰，以致寐寝不安者，皆属于此。饮食不节，宿食停滞，脾胃受损，酿生痰热，壅遏于中，胃气失和，阳气浮越于外而卧寐不安，如《张氏医通·不得卧》云：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也。” 例1：患者某，男，36岁，2008年9月2日初诊。主诉入睡困难2个月余。症见：心烦不眠，伴胸闷、嗳气、口干口苦，头部昏沉，记忆力减退，平均每晚睡眠不足4h。纳食差，二便可，舌红苔厚腻微黄，脉弦滑。西医诊断为神经衰弱，服用镇静及抗神经衰弱药物疗效不佳，前来求治。辨证为脾胃不和，痰热内扰，治以清热化痰，和中安神。方用黄连温胆汤合栀子豉汤：竹茹10g，枳实10g，陈皮10g，法半夏12g，茯苓15g，黄连6g，龙齿15g，淡豆10g，栀子10g，茯神20g，酸枣仁30g，生龙骨、生牡蛎各20g，甘草6g。日1剂，水煎服。服上药7剂，2008年9月8日复诊，患者诉睡眠较前明显好转，平均每晚睡眠可达6h左右，但仍有暖气、胃脘胀满。守原方加炒莱菔子12g，继服7剂，患者诸症均已消失。嘱患者平素注意饮食清淡，忌食肥甘厚腻以调养脾胃。 按：本案属脾胃运化失常，酿生痰浊，痰火扰心所致之失眠。方中黄连温胆汤清热化痰和胃，栀子豉汤清心泻火除烦，龙齿、茯神、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎等重镇养心安神，共奏清热化痰，和中安神之功。 2肝气失和。心肾阴虚型 情志不遂，肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神，神不安而不寐。或肝肾阴虚，肝阳偏亢，火盛神动，心神失交而神志不宁。如《景岳全书·不寐》所说：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”亦有因心虚胆怯，暴受惊恐，神魂不安，以致夜不能寐或寐而不酣。 例2：患者某，女，48岁，2008年9月l4日初诊。主诉：多梦易醒，醒后难以入睡3个月。症见：心烦多梦，睡后易醒，咽干口燥，心悸不安，胆怯易惊，情绪易波动。纳食正常，大便干结。西医诊为植物神经功能紊乱，给予营养神经药物治疗，效果欠佳。遂求治于中医。王教授辨证为肝气失和，心阴受损。治以滋阴柔肝，养心安神。采用甘麦大枣汤加味：甘草159，生地黄12g，枸杞子12g，生白芍15g，竹茹10g，茯神20g，桑椹20g，黑芝麻20g，合欢皮20g，酸枣仁30g，百合30g，陈小麦30g，大枣8枚。日1剂，水煎服。服药7剂，2008年9月21日复诊，患者心烦多梦、睡后易醒等、大便干结等症状均减轻，自觉情绪较前愉快，仍有口干、心悸易怯。守原方加麦冬12g，生龙骨、生牡蛎各20g，继服7剂，诸症均基本消失，继服逍遥丸合六味地黄丸以调理善后。 按：肝气不和，阴血不足，临床常见：不寐多梦，多伴有头晕头胀，目赤耳鸣，或伴心悸不安，胆怯易惊，或口干津少，五心烦热，情绪易波动，或急躁易怒，或常悲伤欲哭，舌红苔少，脉弦或细数。甘麦大枣汤为仲景《金匮要略》中治妇人脏躁之方，甘润缓急，恰合本证之症状表现，加入生地黄、生白芍柔肝敛阴，桑椹、黑芝麻、枸杞子滋阴补肾，茯神、酸枣仁养心安神，百合、竹茹、合欢皮清心除烦。复诊加以养阴重镇之品，共奏奇效。 |
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