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作者：广州中医药大学刘敏 失眠是2型糖尿病患者的常见症状，轻则睡眠欠佳，或难以入睡，或半夜易醒，或似睡非睡，或乱梦纷纭，重则整夜不能入眠，由于长期睡眠不足，患者精神萎靡，头昏脑胀，心烦易怒，记忆衰退，往往苦不堪言，有甚者精神几近崩溃。而失眠也是导致血糖不稳定，血糖升高，甚至居高不下的常见因素。失眠当从中医“不寐”进行辨治，治疗消渴所致不寐，必须结合消渴的病因病机，即所谓治病必探本求源。 1阴血不足，虚热内扰 张景岳说：“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足。”又说：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。”所谓营气不足，乃言心血虚而神明失养。由于消渴病患者多属气阴两虚，又加忧虑、恐惧，必致劳心过度，营气不足，血虚无以养心，心虚则神不守舍，表现为心烦不寐、头晕耳鸣、神疲乏力、气短懒言，口干多饮，心慌心悸等，治疗时，故须益气养阴，更应补肾宁心、和血安神。方用酸枣仁汤加味。曾治一老者谭某，患糖尿病１0余年，近2月来，每晚睡眠不足3小时，且睡时梦魇联翩，时易惊醒，醒后难以入睡，心烦胸闷，纳食无味，大便不爽，小便黄赤，舌质红，边尖尤甚，脉虚数。辨证：肝胆虚热，心肾不交。法宜养阴柔肝，清热安神。药用：炒酸枣仁20g，川芎10g，知母10g，茯苓15g，炙甘草6g，太子参20g，柏子仁15g，赤白芍各15g，生地15g等，服7剂而睡眠明显改善，连服10余剂后，每晚睡眠可达6小时，心悸怔忡等症消失。 《金匮要略》用酸枣仁汤治“虚劳虚烦不得眠”，方中重用酸枣仁二升，是其他几味药的数倍。故治疗失眠用酸枣仁一般都在20g以上，且多用熟枣仁。对酸枣仁是生用还是熟用，《本草图经》云：“睡多，生使，不得睡，炒熟”一说，张石顽《本草逢源》也提到“酸枣仁，熟则收敛精液，故疗胆虚不得眠、烦渴虚汗之证；生则导虚热，故疗胆热好眠、神昏倦怠之证。”对此张秉成《本草便读》持不同意见，“炒熟治胆虚不眠，生用治胆热好眠之说，亦习俗相沿，究竟不眠好眠，各有成病之因，非一物枣仁可以统也。”临床实践证明，酸枣仁无论生用还是熟用，其镇静安神之功效并无多大区别，只不过略有熟偏补、生偏清之小异，关键还在于重用。若同时兼见惊悸不安、精神恍惚者，可加用生龙骨、生牡蛎等重镇沉潜之剂。气阴两虚者，自该合用生脉散等。 2阴损及阳，心阳浮越 糖尿病患者初起多为阴虚燥热或气阴两虚，日久往往阴损及阳，导致阴阳俱虚，故可见失眠，阳痿，少腹寒冷，四肢尤其是下肢末端欠温甚或水肿、冰凉，腰酸膝软或腰痛，目眩发落，大便稀烂或干结难出，舌质淡黯，边有齿痕，苔厚腻或水滑，脉沉细或弱。有一糖尿病肾病患者因水肿来诊，素易感冒，时有寒热，常自汗出，四末冰凉透骨，如浸冷水中一般，失眠日久，阳痿多年，尿少，纳差，舌淡胖，脉细弱。以参芪真武汤合桂枝加龙骨牡蛎汤进退前后服用10余剂后，不仅水肿有所减轻，睡眠亦大为改善，后改用济生肾气丸、金匮肾气丸及六味地黄丸长期交替服用，水肿消失，睡眠基本如常。其实，前人对肾阳虚衰所致不寐早有认识，如戴元礼《秘传证治要诀》说：“不寐有二种，有病后虚弱及年高人阳衰不寐”；清?郑寿全《医法圆通》亦谓：“不卧一证，……因内伤而致者，由素秉阳衰，有因肾阳衰而不能启真水上升以交于心，心气即不得下降，故不卧”；清?汪蕴谷《杂症会心录》不仅阐明了“其人本体阳虚，虚阳浮越而不寐”，且提出治疗“又宜归脾、八味之属，阴阳相济，益火之源。盖阳生阴长，逆治则水藏而心神自安其位耳。”《金匮?血痹虚劳病脉证并治》用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗“少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟”的“男子失精，女子梦交”。此处桂枝加龙骨牡蛎汤用于劳伤心气，火浮不敛而为心肾不交、阳浮于上，精孤于下之虚劳失眠。不过，糖尿病患者多阴损及阳，故应兼顾气阴两虚的一面，因此，视阴阳虚损的偏重不同，桂枝与芍药的用量亦应有所增减，则桂枝汤既可调和营卫以固表，又可助阳益阴而和里，加之龙牡镇心安神，自可用治阴阳两虚之失眠。若患者不眠而兼见心悸怔忡，少气乏力，心烦意乱，自汗纳差，口干咽燥，脉结代等，又当属劳伤心脾，心血不足，心阳亦衰，治宜辛甘化阳，甘润养阴，方用炙甘草汤。当然，根据病情加用滋阴或补阳之剂亦是情理中事。 3胃失和降，睡不安卧 《素问?逆调论》：“人有逆气不得卧，……是阳明之逆也。……阳明者，胃脉也。胃者，六腑之海，其气亦下行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也。下经曰：胃不和则卧不安。此之谓也。”明确说明胃失和降可导致失眠。《张氏医通?不得卧》对“胃不和则卧不安”进一步作了阐述：“脉数滑有力不眠者，中有宿食痰火，此为胃不和则卧不安也”。对“胃不和”应灵活理解，胃肠燥结，腑气不通属“胃不和”；客热在胃，中气不足属“胃不和”；中虚热结，升降失常亦为“胃不和”。若患者不寐而口渴心烦，脘闷腹胀，大便秘结，小便黄赤，舌燥苔黄，脉滑数者，可选用桃核承气汤或大黄甘草汤加味；多年前，熊曼琪教授查房时，见一病人血糖居高不下，腹胀脘痞，大便干结难出，夜不成眠，舌红苔黄脉数，大胆用桃核承气汤加味治疗，1剂后，大便即通，血糖开始下降，数剂后，不仅血糖大幅度下降，睡眠亦明显改善。若平素食少难寐，甚或不欲饮食，闻食欲呕，大便反少，或干硬难出，脉洪大而重取乏力者，竹皮大丸加味可也；若素有失眠，伴见胃脘痞胀，口干欲饮，纳少心烦，或肠鸣欲呕者，半夏泻心汤主之。该方集寒热于一体，调虚实于一方，方中半夏配干姜辛温开结，通阴阳之路，正如《经方实验录》所说：“胃肠性喜微温，温则能和”；黄连、黄芩苦寒泄热，直折心经郁火，参、草、枣甘温补中，中州爽，升降顺，寒热调，阴阳和，自能入寐。 4肝郁气结，心神不宁 由于2型糖尿病起病隐匿，许多患者在得知自己患了糖尿病后，紧张、焦急、恐惧、忧虑，各种心情混杂，日久情志不遂，必致肝气郁结，气郁化火，内扰神明，心神不安，故而不眠。此类患者往往见于患病之初，表现为心烦易怒，或悲伤欲哭，难以入寐，夜卧不安，恶梦纷繁，胸闷不舒，或有乳房胀痛，口苦口干，溲赤便结，脉弦细数。肝藏血，血藏魂，若肝气郁结，木失调达，疏泄失职，则肝不藏血，血不藏魂，魂无所系，自会目不交睫。此时可用小柴胡汤、四逆散、大柴胡汤、逍遥散等合甘麦大枣汤、栀子豉汤加味治疗。患者王某素有糖尿病，近2月来睡眠极差，胁下胀痛，手足末端麻木刺痛，口苦咽干饮多，头部胀痛，心绪不宁，烦躁易怒，舌红脉弦。曾服用安定片、七叶神安片等罔效，处四逆散加味，药用柴胡，枳壳，赤、白芍，郁金，佛手，麦冬，炒枣仁，柏子仁，夜交藤，炒栀仁，大枣，炙甘草。服药一周即睡眠明显好转。若气郁日久，酿生瘀血，血不养心，心神不安，而见夜难入寐，胸膺闷痛，舌紫黯，舌下络脉粗紫，脉弦涩者，可合用血府逐瘀汤、抵当汤等。 5痰热内扰，心神不安 2型糖尿病患者中，不少是肥满之人，本已脾虚痰盛，平素又嗜食肥甘，必更碍脾生痰，日久痰蕴化热，热扰心神；正如《景岳全书?不寐》所说：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。……有素体气盛偶为痰火所致不得眠者”。再则世医均知消渴病为阴虚燥热或气阴两虚，治消渴必用养阴润燥或益气养阴，太子参、麦冬、玄参、五味子、生、熟地，玉竹、石斛等为治消必用之药，且用量轻则15g，重则30g，长期服用即可导致脾虚生湿，终至聚湿生热，湿热交蒸，心神为之不安。故临床常见病人睡卧不安，胃纳呆滞，胸闷脘痞，四肢酸重，大便不爽，尤其突出的是舌苔黄厚而腻，日久不化，脉多弦滑而数。根据痰湿蕴而化热的病机，常可用小陷胸汤合温胆汤加味治疗。数月前曾有一罗姓女工程师因失眠1年余，加重2月来住院，自诉患糖尿病3年，一向睡眠不好，近2月因工作紧张，又加购买房屋欠妥受家人责怪，心情焦急，每晚服用3片安定睡眠仍不足2小时，甚则通宵不眠，诉头胀欲裂，精神几近崩溃，多次产生轻生念头。接诊后以小陷胸汤合温胆汤加味服用5剂，舌苔渐化，夜寐渐安，精神为之大振，继续予服至舌苔退净，改用归脾汤加酸枣仁治疗数月，睡眠基本恢复，血压亦降至正常。《古今医统大全?不寐候》说得好：“凡人劳心思太过，必致血液耗亡，而痰火随炽，所以神不守舍，烦憋而不寐也。导痰清火以治其标，稍及效验，仍须养血收神，兼之静定，以治其本，则不再复以竭其真也。” 6水火失济，阴虚火旺 消渴病的基本病机为阴虚燥热或气阴两虚，又加患者多属年老体弱，肝肾阴虚，坎水枯涸，不能上奉于心，离火浮越，坎离不济，或素体虚弱，心火独亢；或五志过极，心火内炽，不能下交于肾，心肾失交，心火亢燔，虚热扰神，神志不宁，因而不寐。《景岳全书?不寐》亦谓：“真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”。“有因肾水不足，真阴不升，而心阳独亢者，亦不得眠”。对阴虚火旺，水不济火而出现五心烦热，睡卧不安，心悸胸闷，真阴不足，面部烘热，甚则鼻衄、咯血，尿赤便干，舌绛苔少，脉细虚数者，可用黄连阿胶汤加炒枣仁、琥珀粉（冲服）、珍珠粉（冲服）或珍珠母、生龙骨、生牡蛎等重镇潜降之剂，以导心阳下潜。方中黄连一般用5～10g，齿贝类则多用致30g以上。应指出的是，本证当属虚（阴虚）实（实火）夹杂，以实为主，故用芩连苦寒直折心火；若以虚为主者，则宜定风、复脉之类。故吴鞠通说：“壮火尚盛者，不得用定风珠复脉，邪少虚多者，不得用黄连阿胶汤”。实为经验之谈。 另外，治疗糖尿病所致失眠，还须注意以下几个问题：①灵活辨证，也要有方有守。日本汉方名家永富独啸庵说：“治疗之道有二端，一曰逐机，一曰持重。”逐机，即随机活法；持重，即持之有恒。②须择时服药。当今习惯服药均为上、下午各1次，若为治疗失眠之剂，应以“日午夜卧服”（许叔微语）为宜，即午前及夜卧前约1小时服用，以便药力发挥时正好入眠。③对肝郁不寐的患者，“心病还须心药医”，应配合心理疏导，解除患者的思想顾虑十分重要。④严格控制血糖也是治疗消渴所致不寐的重要一环。 |
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