经导管肝动脉化疗栓塞

 经导管肝动脉化疗栓塞

肝胆外科专家王悦华······2007-09-22

 

 

肝癌的经动脉化疗栓塞(transarterial Chemoembolization, TACE)是指经动脉灌注化疗术及经动脉栓塞术的联合应用。

3.4.5.1  经动脉化疗栓塞联合应用的基础

（1）局部动脉化疗灌注的优点与全身静脉化疗相比，局部动脉化疗灌注具有如下优点：局部肿瘤组织浓度明显提高，全身体循环浓度明显降低。超过2/3的药量在靶器官内，仅不到1/3的药量在全身其它部位。有报道肝脏浓度为全身的100-400倍，肝肿瘤组织与正常组织的浓度比达（(5～20)：1。全身不良反应明显降低，但局部脏器反应相对较重。化疗剂量可以大大提高。疗效明显提高，如阿霉素（ADM)、博来霉素（BLM )、甲氨蝶吟(MTX),氟尿嚓咤(5-FU）局部动脉灌注的疗效分别较全身用药提高2.10、2.50、4.17和22.67倍。

（2）肝动脉栓塞的理论基础是肝癌血供的95 %-99％来自肝动脉，而肝组织血供的70%-75％源于门静脉，肝动脉血供仅占25%-30%。栓塞肝动脉可以阻断肿瘤的血供、控制肿瘤的生长，甚至使肿瘤坏死缩小，而对肝组织血供影响小。此外，有的栓塞剂还同时具有化疗、放疗等作用，因而除了阻断血供外还能直接杀伤肿瘤。

3.4.5.2  TACE的适应证与禁忌证

（1）患者一般情况：①患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；②功能正常,或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级或B级。
　　（2）局部情况：①肿瘤为多发，而且分散在左右两半肝；②肿瘤较大，而无瘤侧肝脏未发生代偿性增大，体积小于全肝的50%；③健侧肝脏门静脉内无癌栓，或有癌栓，但门静脉支仍有血流通过；④肝内胆管及肝外胆管内无癌栓；⑤肝癌肝切除术后肿瘤复发，不适宜或患者不愿意再次手术者。原则上,可切除的肝癌术前不作放射介入治疗。

（3）TACE的禁忌证

 ①严重的肝功能失代偿，重度腹水；门静脉高压，近期曾有上消化道出血；②肿瘤病变已超过整个肝脏体积的4/5以上；③门静脉主干癌栓；④严重的骨髓抑制；⑤凝血功能障碍；⑥其它器官严重功能衰竭或不能合作的病人。

3.4.5.3  TACE常用化疗药物

肝癌常用的动脉化疗灌注药品及剂量为：氟尿嚓咤(5-FU) /FUDR 500～1000mg,顺铂（PDD或CDDP) 60～100mg、卡铂300～500mg、多柔比星（ADM) 40～60mg、表柔比星（EADM) 60～80mg,毗柔比星（THP) 60～80mg、丝裂霉素（MMC)16～20mg等。通常是三药联用，如氟尿嚓咙+CDDP/卡铂＋ADM/EADM，或用MMC代替ADM/EADM。化疗药的种类及剂量各地不尽相同，如病人情况相当好，也可以四药联用，反之，如病人一般情况较差，则可以减量，甚至仅用半量。

3.4.5.4 TACE常用栓塞剂

尽管栓塞剂种类很多，但能为临床接受用于肝癌介人治疗的较成熟的栓塞剂不多。常用的有碘油及明胶海绵。不锈钢圈、无水酒精等使用较少。

 (1)碘油（(lipiodol, LP)：为液态栓塞剂，具亲肿瘤性，属末梢性栓塞，为肝癌最常用的栓塞剂。常与化疗药如丝裂霉素（MMC)、阿霉素（ADM )、表阿霉素(EADM),毗柔比星（THP)等混合成乳剂使用，这样可增加栓塞部位的药物浓度并延迟药物释放，形成化学栓塞。也可单独使用，但疗效不如前者。常用剂量为10～20m1，但如病灶较大，且栓塞时碘油几乎都在肿瘤内沉积，则也有用至30～40ml者，但此时应相当小心。宜缓慢推注，以便碘油有足够的时间进人肿瘤组织，对肿瘤血管细小之病灶更应如此。目前常用的制剂有40％碘化油（LP)及48％乙碘油（(lipiodol ultra-fluide, LUF)。碘油可直接与阿霉素类的粉剂充分乳化，并可加人适量造影剂来调节粘稠度。加入适量的利多卡因可减少栓塞所引起的疼痛不适感。

 (2)明胶海绵（gelfoam, geltin sponge)：即临床上外科用作填塞止血的明胶海绵，具有安全、无毒、价廉的特点，常用于控制出血。虽然7-21d可吸收，但当和碘油联合使用时，由于继发血栓的形成，有时可致血管永久性闭塞。明胶海绵有多种用法：①剪成条状，用手压实揉至约长l0mm、粗1mm后插人注射器头端注人。②剪成1～2mm大小的块状。③经多次高压消毒后使用。④当导管无法超选择至肝固有动脉时，临床上常用明胶海绵条暂时栓塞胃十二指肠动脉，以免注射碘油栓塞时碘油进人胃十二指肠动脉。

3.4.5.5  影响治疗效果的因素

经肝动脉TACE治疗肝癌始于上世纪八十年代，在上世纪90年代曾是不能切除肝癌的首选方法得到广泛应用。为了取得较好的疗效常需要进行多次TACE，但由于TACE的局限性，其疗效受到限制。笔者等以往曾对肝癌行1～5次TACE后二期切除的肝癌标本进行病理观察，发现其共同特征是TACE后肿瘤大部分坏死，并将TACE引起的一系列的病理变化归结为栓塞化疗反应。观察30例有包膜的肝细胞癌中，虽然17例出现了明显的直至完全坏死(≥80%)，但只有6例(18.2%)肿瘤完全坏死，但仍有8例未见到明确坏死，这可能与肿瘤供血的丰富与否有关。影响TACE疗效的因素可以归结为以下因素：①肿瘤细胞类型与血供的影响。富血管及多血管肿瘤较少血管肿瘤治疗预后好，肝细胞癌多属前者，胆管细胞癌则多为后者，故肝细胞癌疗效相对较好。肝细胞癌如含纤维间质少、血管少者效果不佳。但是多血供或存在变异血管供血的，在栓塞后4～6周血管再通。②肿瘤边界及包膜边界清且有包膜者较好。③肿瘤大小越小越好，5cm以下肿瘤预后较5cm以上者好。较大肿瘤血管栓塞不全、常坏死不全及周边残存癌组织。④肿瘤范围局限者较好。⑤有明显动-静脉屡者较差，范围越大越差。⑥肝硬化程度越轻越好，肝功能正常者较好。⑦全身状况较好者相对好。⑧有门静脉癌栓的效果差。

3.4.5.6  化疗栓塞间隔时间与综合治疗

肝癌化疗栓塞通常需3～4次，每次间隔时间为2～3个月。应根据每个患者的全身情况和肿瘤内碘油的廓清，来安排其治疗间隔，原则上既要让正常组织得到最大程度恢复，又能保持治疗效果。对于已作有效栓塞，肿瘤内碘油沉积良好的患者，其治疗间隔理应延长。化疗栓塞间隙宜采用保肝、提高免疫等治疗。

由于目前肝癌化疗栓塞在很大程度上取决于碘油在病灶内沉积是否完整，为此CT很适宜用在肝癌患者介人术后的随访复查。CT能清楚地显示病灶内碘油的沉积情况，为今后的治疗提供依据。但由于容积效应的影响，有时对碘油沉积较好的病灶难以反映其内部真实情况。为此，对碘油沉积良好的大病灶应加摄骨窗片，以显示肿瘤内部情况，此时便可发现有些“碘油沉积良好”的病灶其内部仍有部分碘油沉积很少。由于MRI受碘油影响较小，故可用作判断有无存活肿瘤组织，为制定下一步治疗方案提供了较CT更多更明确的信息。为此，对于有下列情况者最好能作MRI检查：① CT检查示碘油充填良好的病灶；②疑部分病灶无碘油沉积但血管造影无肿瘤征象，随后的碘油CT未能发现有新碘油沉积的病灶。