ZT：肺热引起的过敏性鼻炎治疗

  鼻鼽(bi qiu)是指突然和反复发作的以鼻痒、打喷嚏、流清涕、鼻塞等为主要特征的鼻病。本病无性别、年龄、地域差异，可常年性发病，亦可呈季节性发作，甚或诱发哮喘，为一常见病和多发病。西医学的变应性鼻炎、血管运动性鼻炎、嗜酸细胞增多性非变应性鼻炎等疾病可参考本病进行辨证施治。
     鼻鼽一病，首见于《内经》，如《素问·脉解篇》云：“所谓客孙脉则头痛、鼻鼽、腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛、鼻鼽、腹肿也。”在《内经》中尚有“鼽嚏”、“鼽衄”等别称。《素问玄机原病式•卷1》谓：“鼽者，鼻出清涕也”，“嚏，鼻中因痒而气喷作于声也。”
                        　　【病因病机】
     本病多由脏腑虚损，正气不足，腠理疏松，卫表不固，风邪、寒邪或异气侵袭，寒邪束于皮毛，阳气无从泄越，故喷而上出而为嚏。
                        　　1. 肺气虚寒，卫表不固
                        　　肺开窍于鼻，外合皮毛，肺气调和宣畅，则鼻窍通利，能知香臭。若肺气虚弱，卫表不固，则腠理疏松，风寒外邪易乘虚而入，邪聚鼻窍，邪正相搏，肺气不宣，津液停聚，遂致喷嚏、流清涕、鼻塞等，发为鼻鼽。
                        　　2.脾气虚弱 化生不足
                        　　脾为后天之本，脾气健旺，则气血化生充足，鼻窍得养而不为外邪所侵。若脾气虚弱，化生不足，鼻窍失养，风寒、风热或不洁异气从口鼻侵袭，停聚鼻窍而发为鼻鼽。
                        　　3.肾阳不足 温煦失职
                        　　肾主水，肾阳为一身阳气之根本，有蒸化水液、温煦形体之作用。若肾阳不足，则摄纳无权，气不归元，温煦失职，腠理、鼻窍失于温煦，则外邪、异气易侵，而发为鼻鼽。正如《素问·宣明五气论》所说：“五气所病……肾为欠、为嚏”。
                        　　4.肺经伏热，上犯鼻窍
                        　　肺气通于鼻，若肺经有郁热，肃降失职，邪热上犯鼻窍，亦可发为鼻鼽。
                        　　【诊断】
                        　　1.诊断要点
                        　　⑴ 病史：本病可常年性发病，也可季节性发病，部分病人可提供过敏史及家族史。
                        　　⑵ 临床症状：本病发作时主要表现为鼻痒、喷嚏频频、清涕如水、鼻塞，呈阵发性，具有突然发作和反复发作的特点。
                        　　⑶
                        检查：在发作期鼻粘膜多为灰白或淡兰色，亦可充血色红，鼻甲肿大，鼻道有较多水样分泌物。在间歇期以上特征不明显。
                        　　⑷ 实验室检查：多数病人鼻分泌物涂片可见较多嗜酸性粒细胞，部分病人变应原皮肤试验阳性，特异性IgE抗体阳性。
                        　　2.鉴别诊断
                        　　本病须与伤风鼻塞鉴别。
                        　　【辨证及治疗】
                        　　1. 分型论治
                        　　(1)肺气虚寒，卫表不固
                        　　主证：鼻塞，鼻痒，喷嚏频频，清涕如水，嗅觉减退，畏风怕冷，气短懒言，语声低怯，自汗，面色苍白，或咳喘无力。舌质淡，舌苔薄白，脉虚弱。检查见下鼻甲肿大光滑，鼻粘膜淡白或灰白，鼻道可见水样分泌物。
                        　　证候分析：肺气虚弱，鼻窍失养，外邪从口鼻侵袭，凝聚鼻窍，则鼻塞、鼻痒、下鼻甲肿大、粘膜淡白、喷嚏频频而突发、清涕如水、嗅觉减退;肺气虚弱，不能宣发卫气于肌表，则自汗、畏风怕冷、面色苍白;肺气虚，则气短懒言、语声低怯、咳喘无力、舌质淡、舌苔薄白、脉虚弱。
                        　　治法：补益肺气，固表护卫
                        　　方药：玉屏风散加减。方中防风走表而祛风邪;合黄芪、白术则祛邪而不伤正，固表而不留邪。若鼻痒如蚁行，可酌加僵蚕、蝉蜕;若喷嚏、清涕、语声低怯者，可酌加人参、茯苓、山药;若腰膝酸软者，可酌加枸杞子、制首乌;若畏风怕冷、清涕如水者，可酌加桂枝、干姜、大枣等。
                        　　⑵脾气虚弱，化生不足
                        　　主证：鼻塞，鼻痒，清涕连连，喷嚏突发，面色萎黄无华，消瘦，食少纳呆，腹胀便溏，四肢倦怠乏力，少气懒言，舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉弱无力。检查见下鼻甲肿大光滑，粘膜淡白，或灰白，有水样分泌物。
                        　　证候分析：脾气虚弱，化生不足，鼻窍失养，则鼻塞、鼻痒、喷嚏频频、清涕连连、下鼻甲肿大、粘膜淡白;脾胃虚弱，受纳、腐熟、输布之功失职，则腹胀便溏、食少纳呆、少气懒言、四肢倦怠乏力、舌质淡、舌体胖、舌边有齿痕、脉弱无力。
                        　　治法：益气健脾，温运中阳
                        　　方药：可选用补中益气汤加减。方中人参、黄芪、白术、炙甘草健脾益气;陈皮理气健脾，使补而不滞;当归养血;升麻、柴胡升举中阳。若腹胀便溏、清涕如水、点滴而下者，可酌加山药、干姜、砂仁等;若畏风怕冷，遇寒则喷嚏频频者，可酌加防风、桂枝等;若四肢不温、畏寒腰痛者，可酌加肉桂、附子、枸杞子。
                        　　⑶肾阳不足，温煦失职
                        　　主证：鼻塞，鼻痒，喷嚏频频，清涕量多。面色苍白，形寒肢泠，腰膝冷痛，神疲倦怠。妇人则宫寒不孕，男子则阳萎，遗精。舌质淡，舌苔白，脉沉细无力。局部检查可见下鼻甲肿大光滑，粘膜淡白，鼻道有水样分泌物。
                        　　证候分析：肾中阳气虚损，温煦失职，外邪及异气易从鼻窍，皮肤肌表入侵，则鼻塞、鼻痒、喷嚏频频、清涕量多、下鼻甲肿大、粘膜淡白;肾阳虚，则面色苍白、形寒肢泠、腰膝泠痛、神疲倦怠、宫寒不孕、阳萎遗精、舌质淡、舌苔白、脉沉细无力。
                        　　治法：温补肾阳，固肾纳气
                        　　方药：肾气丸加减。方中熟地、山茱萸、山药滋补肝肾，共为三补;丹皮、泽泻、茯苓降火渗湿，辅助上三补药而为三泻，以补而不腻;配以桂枝、附子以温补肾中元阳，意在微微生火，即生肾气也。若喷嚏多、腰膝酸软者，可酌加枸杞子、菟丝子;若喷嚏、清涕，遇寒即甚者，可酌加黄芪、防风、白术;若腹胀便溏、喷嚏、清涕者，可酌加白术、黄芪、人参、砂仁。
                        　　4.肺经伏热，上犯鼻窍
                        　　主证：鼻痒，喷嚏频作，流清涕，鼻塞，常在酷热暑天或由于热气引诱而发。全身或见咳嗽，咽痒，口干烦热，舌质红，苔白或黄，脉数。检查见鼻粘膜色红或暗红，鼻甲肿胀。
                        　　证候分析：肺经郁热，肃降失职，邪热上犯鼻窍，故鼻痒、喷嚏频作、流清涕、鼻塞;肺热上炎，故咳嗽、咽痒;邪热煎熬津液，故口干烦热;舌质红、苔白或黄、脉数为内热之征。
                        　　治法：清宣肺气，通利鼻窍
                        　　方药：辛夷清肺饮加减。方中黄芩、栀子、石膏、知母、桑白皮清肺热;辛夷花、枇杷叶、升麻清宣肺气，通利鼻窍;百合、麦冬养阴润肺。合而用之，有清肺热、通鼻窍之功。
                        　　2.外治法
                        　　⑴ 滴鼻法：可选用芳香通窍的药物滴鼻，如1%麻黄素滴鼻液等。
                        　　(2)塞鼻法：细辛膏，棉裹塞鼻。
                        　　(3)吹鼻法：以皂角，研极细末吹鼻;亦可以碧云散吹鼻。
                        　　(4)嗅法：可用白芷，川芎，细辛，辛夷共研细末，置瓶内，时时嗅之。
                        　　3.针灸疗法
                        　　⑴
                        体针：可选用迎香、印堂、风池、风府、足三里等为主穴，以上星、合谷、禾髎，肺俞、脾俞、肾俞、三阴交等为配穴。每次主穴、配穴各选1～2穴，留针20分钟，每日1
                        次，针用补法，10次为1疗程。
                        　　⑵
                        灸法：可选用足三里、命门、百会、气海、三阴交、涌泉、神厥、上星等穴，悬灸或隔姜灸，每次2～3穴，每穴20分钟，10次为1疗程。
                        　　⑶
                        耳针：可选神门、内分泌、内鼻、肺、脾、肾穴埋针，或以胶布埋压王不留行籽。两耳交替，隔日1次，10次为1疗程。
                        　　⑷
                        穴位注射：可选迎香、合谷、风池等穴，药物可选50%当归注射液、丹参注射液、或维B1、维丁胶性钙、胎盘组织液等，每次1穴(双侧)，每穴0.5～1ml。每3日1次，10次为1疗程。
                        　　⑸
                        穴位敷贴：可选独头蒜或生附子捣烂，敷涌泉穴。临睡前敷，每日1次，10次为1疗程。亦可用斑蝥虫打粉，少许撒于胶布，敷贴于印堂穴，约12小时后取去。若有小泡切勿弄破，或可用注射器抽吸水泡，每周1次，3次为1疗程。
                        　　4.按摩疗法
                        　　患者自行先将双手大鱼际摩擦至热，贴于鼻梁两侧，自鼻根至迎香穴反复摩擦至发热;或以两手中指于鼻梁两边按摩20～30次，令表里俱热，早晚各1次;再由攒竹向太阳穴推按至热，每日2～3次，患者亦可用手掌根自行沿膀胱经之肾俞、气海俞、关元俞，上下按摩至发热为度，每日1～2次，或可于每晚睡觉前，自行按摩足底涌泉穴至发热，并辅以按摩两侧足三里、三阴交等。
                        　　【预防与调护】
                        　　1.保持环境清洁卫生，避免或减少粉尘、花粉等之刺激。
                        　　2.有过敏史之患者，应避免接触或服用易引起机体过敏反应之食物、药物，如鱼虾、海鲜、羽毛、兽毛、蚕丝等。
                        　　3.锻炼身体，增强体质。
                        　　【预后及转归】
                        　　本病经积极防治，可控制症状，但容易反复。部分病人可并发鼻窦炎、鼻息肉、哮喘等疾病。
                        　　【参考资料】
                        　　1.古代文献摘录
                        　　(1)《素门·至真要大论》：“少阴之复，懊热内作，烦躁鼽嚏”。
                        　　(2)《灵枢·口问篇》：“人之嚏者何气使然，岐伯曰：阳气和利，满于心，出于鼻，故谓之嚏”。
                        　　(3)《诸病源候论·卷29》：“肺气通于鼻，其脏有泠，泠随气入乘于鼻，故使津液不能自收”。
                        　　(4)《类证治裁·卷6》：“有流涕成鼻鼽者，肺受寒而成”。
                        　　(5)《圣济总录·卷116·鼻门》：“鼻流清涕，至于不止，以肺脏感寒，寒气上达，故其气不能收制如此”。
                        　　(6)《杂病源流犀烛·卷23》：“鼻鼽者，鼻流清涕不止，由肺经受寒而成”。
                        　　2. 现代相关疾病简介
                        　　(1)变应性鼻炎
                        　　变应性鼻炎(allergic
                        rhinitis)属Ⅰ型变态反应，系机体接触变应原后，产生的特异性IgE结合在鼻粘膜浅层和表面的肥大细胞、嗜硷细胞的细胞膜上，此时鼻粘膜便处于致敏状态。当变应原再次吸入鼻腔时，变应原即与肥大细胞、嗜硷细胞表面的IgE发生“桥连”，继而激发细胞膜一系列生化反应，导致以组织胺为主的多种介质释放，从而产生鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞等临床症状。可常年发作，亦可于花粉季节发病，更可因气候突变、接触粉尘、不洁气体等刺激而发病。常见的变应原有螨虫、室尘、真菌、羽毛、棉絮、宠物皮屑、花粉、牛奶、鸡蛋、海鲜或某些化妆品、染料、化纤织物、化学制剂等。治疗方法有特异性治疗和非特异性治疗两大类：特异性治疗包括避免疗法及免疫疗法;非特异性治疗包括药物治疗(糖皮质激素、抗组胺药、肥大细胞稳定剂、减充血药、抗胆碱药等)和手术治疗(如筛前神经切断、翼管神经切断术等)。
                        　　(2)嗜酸细胞增多性非变应性鼻炎
                        　　嗜酸细胞增多性非变应性鼻炎其临床症状及鼻腔检查所见与变应性鼻炎相同，鼻分泌物中可找到较多的嗜酸性粒细胞，但变应原皮肤试验及特异性IgE抗体阴性，其发病多与环境气候、湿度等非特异性因素有关。本病病因不明，类固醇激素治疗有效。
                        　　(3)血管运动性鼻炎
                        　　血管运动性鼻炎又称血管舒缩性鼻炎、神经反射性鼻炎，是鼻部植物神经平衡失调、血管反应性增强所致的一种应激性疾病，其临床症状与变应性鼻炎极为相似，表现为阵发性鼻痒、打喷嚏、流清涕、鼻塞，常在清晨起床时突然发作，并与情绪变化有关，鼻粘膜色泽变化较大，有时苍白，有时红润，鼻分泌物嗜酸细胞阴性，变应原皮肤试验及特异性IgE抗体阴性。治疗可应用减充血药及抗组胺药。
                        　　3.医案选录
                        　　仇某某，女，20岁，农民。1990年8月18日初诊。
                        　　鼻塞，鼻痒，喷嚏，清水样鼻涕3年，面色苍白，伴倦怠懒言，初用麻黄素滴鼻，苯海拉明等疗效尚可，继用则无效。检查：双下鼻甲轻度水肿，鼻粘膜苍白。舌质红，舌苔黄，脉细。病属久病卫阳不固，肺气不宣，诊为鼻鼽。依叶氏之法：苦丁茶9g
                        荷叶9g 蔓荆子6g 菊花6g 连翘9g 苍耳子6g 银花12g 桔梗9g 蝉衣6g 生甘草6g 。
                        　　1990年9月23日二诊：服上方6付后喷嚏、清涕、鼻塞均减轻。效不更方，仍宗原意治之。上方再服5付告愈。
                        　　本病只有外感与内伤二者而已……外因为感受风寒或异气，属本虚标实之证。病轻则以肺脾气虚为主……重则及肾。病久不愈必肺、脾、肾三脏俱虚。有的医家认为，本病还与肝胆生发之气不足有关。多有主张补肝阴者。现代医家对本病的认识，还对血液循环方面进行观察，有的学者对甲皱微循环及活体进行显微观察，提出患者鼻粘膜有血栓形成、出血、凝血等病理改变。还有实验证明寒冷对患者微循环的影响，认为肺脾肾虚寒为本病的基本病理。
                        　　(《叶天士临证指南医案发挥》)