——访内分泌专家陈耀主任医师
2012年5月6日福州一家报纸头版头条登出“糖尿病药物吡格列酮或致癌”，一石激起千层浪，引起众多糖尿病患者和家属的恐慌。“毒胶囊事件”的阴影还远未解除，又增加新的用药危险，再一次考验着人们本已很脆弱的神经。文中写道：“昨日，记者从国家食品药品监督管理局获悉，一种治疗2型糖尿病的药物——吡格列酮因存在获致膀胱癌的风险，提醒患者在使用过程中如出现血尿、尿频、尿急、排尿疼痛等症，应立即就诊。同时，国家药监局决定修改该药品说明书，加入用药提醒等注意事项。”事件的真相究竟如何？真的会使糖尿病人发生膀胱癌吗？针对这个问题记者走访了福建省第二人民医院内分泌科陈耀主任医师。福建省第二人民医院内分泌科陈耀
陈耀主任指出，其实早在2011年 11月 8日，国家食品药品监督管理局曾在其发布的第42期《药品不良反应信息通报》中，就提醒广大医生和患者关注2型糖尿病常用药物吡格列酮的膀胱癌风险，规范吡格列酮的临床应用，降低其使用风险。据了解，修订后的说明书在“禁忌”项下增加了“现有或既往有膀胱癌病史的患者或存在不明原因的肉眼血尿的患者禁用本品”的内容；在“不良反应”项下增加了“膀胱癌与糖尿病患者长期服用吡格列酮有风险增加的趋势”等。
陈主任说，中国现有近亿名糖尿病患者，其中主要是2型糖尿病患者，吡格列酮是我国使用非常广泛的一种糖尿病药物，主要通过增强胰岛素敏感性，帮助肌肉细胞、脂肪细胞和肝脏吸收更多血液中的葡萄糖，从而降低血糖。国家药监局药品数据库显示，仅以吡格列酮为主要成分的国产药物就有54种之多，其中部分药物在药房可凭处方购买。药监局建议：膀胱癌患者应避免使用吡格列酮;尽量使用低剂量的吡格列酮；长期或高剂量治疗的患者，应定期进行检查；使用过程中如出现血尿、尿频、尿急、排尿疼痛等症状，应立即就诊；医生应定期评估吡格列酮的治疗效益，权衡用药利弊，为患者制定合理、安全的糖尿病治疗方案。
陈主任认为，目前在服用吡格列酮的患者，听到媒体的报道后，紧张心理可能会引起血糖的升高。可先暂时停药，改用另一种胰岛素增敏剂罗格列酮。但是罗格列酮对有心力衰竭、水肿的病人不用或慎用。过一段时间，等吡格列酮客观评价出来了，不紧张了再用。接着陈主任介绍了目前常用降糖药物的利与弊。
胰岛素增敏剂的利与弊
利：增加胰岛素敏感性，降低血糖，适用2型糖尿病、糖耐量减低及有代谢综合征。常用的有罗格列酮（文迪雅）和吡格列酮（艾可拓）。可与双胍类、磺脲类药物或胰岛素合用可进一步改善血糖控制。单独使用不引起低血糖。
弊：可导致轻度水肿、体重稍增，心功能3级以上禁用。膀胱癌患者、有膀胱癌病史的患者应避免使用吡格列酮。
二甲双胍的利与弊
利：二甲双胍增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，改善胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗。治疗2型糖尿病有效、价廉、降低体重；单独用药不引起低血糖，可与磺脲类等其他降糖药合用，增强其降血糖作用，是肥胖或超重糖尿病患者的一线选择。
弊：胃肠道反应多，约20%；肝肾功能不好，心衰患者忌用。
磺脲类的利与弊
磺脲类降糖药是最早使用和最常使用的口服降糖药。主要刺激胰岛分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平。临床常用的有达美康缓释片、瑞易宁、亚莫利和格列喹酮
利：治疗2型糖尿病有效、价廉，是一线用药，对心血管没有不良影响，没有癌症风险。
弊：有低血糖、体重增加、消化道反应、过敏反应、肝功能损害等。对老年人和肾功能不全者建议用短效磺脲类药物，有轻、中度肾功不全者，格列喹酮更适合。
非磺脲类促泌剂的利与弊
主要有诺和龙、唐力， 新一代促胰岛素分泌剂可与其他多种口服降糖药药物及基础胰岛素联合使用。
利：能有效减低餐后高血糖与空腹血糖，在轻中度肾功能不全时仍可使用。服用方便，对于进餐不规律者或老年患者更适用。
弊：价格较高，须多次服药，使用不当会引起低血糖。（闽洁）
糖苷酶抑制剂的利与弊
主要有拜唐苹、卡博平和倍欣，均为进餐时与第一口主食同时嚼服。主要降低餐后血糖，是我国糖尿病患者最常用治疗药物，口服降糖药第一品牌，可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用。福建省第二人民医院内分泌科陈耀
利：有效、价格适中，副作用少、轻, 不增加体重或能减轻体重，单用本药不引起低血糖，对心血管有保护作用。
弊：主要为部分患者初用时有胃肠道副作用（排气增多、胀气）有肝肾功能不全者应慎用。注意与其他降糖药联用可引起低血糖，且一旦发生，应使用葡萄糖治疗，进食双糖或淀粉类食物无效。
胰岛素和胰岛素类似物的利与弊
利：胰岛素和胰岛素类似物是1型糖尿病患者维持生命和控制血糖所必须的药物。对2型糖尿病而言，随着病程进展，胰岛素分泌不足便成为主要矛盾，最终大部分病人亦需外源胰岛素和胰岛素类似物治疗以控制血糖、减少糖尿病急慢性并发症发生的危险性。因此，胰岛素治疗几乎是所有类型糖尿病控制血糖的重要手段。
弊：低血糖、体重增加、心血管隐患；生活质量受影响；胰岛素类似物的价格较高；需要内分泌专科医生的指导。
临床常用的胰岛素和胰岛素类似物有：优泌林（30/70）、优泌乐、优泌乐25、优泌乐50。诺和灵30R、诺和灵N、诺和锐、诺和锐30。
降糖中成药的利与弊
临床比较常用，疗效比较肯定的降糖中成药有参芪降糖颗粒、糖脉康颗粒。
利：帮助降糖、改善症状、预防并发症；单用不会发生低血糖、不会增加体重；辅助降脂、降压、有心血管保护作用；可以与各类口服降糖药或胰岛素联合应用。
弊：降糖作用有限，价格较高，服用不够方便。
GLP-1受体激动剂或类似物的利与弊
已先后在我国上市的GLP-1受体激动剂或类似物有艾塞那肽（百泌达）、利拉鲁肽（诺和力）。
利：具有优异的降糖效果，无论其单独应用还是与其他口服降糖药联用,均能迅速、高效和持久地降低血糖及糖化血红蛋白水平。由于其具有葡萄糖依赖的降糖机制，利拉鲁肽仅在血糖水平高的时候通过刺激胰岛素释放达到治疗效果，患者出现低血糖症状的概率很低，非常合乎正常生理需要。此外,利拉鲁肽能改善β细胞功能、降低血压，减轻体重，显示出了延缓糖尿病进展及减少糖尿病心血管并发症的潜能。这种集多种药理作用于一身的特点是现有糖尿病治疗药物所不具备的。
弊：临床应用时间短，价格昂贵，需注射用药，不推荐该药作为一线用药；有些副作用尚未发现。
DPP-4抑制剂的利与弊
DPP-4抑制剂： 西格列汀（捷诺维）、沙格列汀（安立泽）、维格列汀（佳维乐）已先后在我国上市。
利：一种新型2型糖尿病治疗药物，可同时改善胰岛α和β细胞功能障碍，具有强效降糖、无重度低血糖风险、不增加体重等特点。一天一次，依从性好。
弊：有头痛、鼻咽炎、咳嗽、便秘、头晕和增加出汗量等副作用，但很少发生，程度较轻。
要警惕降糖引起低血糖
因为老年人容易发生低血糖,并可出现无症状的低血糖,这对心脑血管系统是个威胁,所以要尽量避免发生。研究表明,70岁以上糖尿病患者的生存率与血糖控制的高低无关,而与血糖的平稳状态有关。因此,老年糖尿病患者控制标准应放宽松,治疗的目标是把血糖控制在安全范围内。因此, 陈耀主任认为平时治疗中应采用一些比较保守的方法,血糖控制标准要放宽。一般情况下,老年患者把空腹血糖控制在7.0mmol/L以下,非空腹血糖控制在10.0mmol/L以下,糖化血红蛋白≤7.0%,就已经达到控制目标了。另外,建议老年糖尿病患者血糖控制标准不应低于3.9mmol/L,以保证血糖控制正常的同时不发生低血糖。另外,岁数较大的糖尿病患者使用格列苯脲(优降糖)出现低血糖时， 陈耀主任认为应停用格列苯脲(优降糖),改用作用温和的磺脲类药物。如格列齐特(达美康)或格列吡嗪(美吡达),从最小剂量开始用药,根据作用时间来决定每日给药次数。（闽洁）
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