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2014-09-01 06:41:37
医生也是凡人，也会犯错，但穿上白大褂，拿起手术刀（听诊器）的那一刻，医生的职责就告诫我们必须精益求精。人的能力有大小，用心即为大医。低年资医生由于刚刚取得资格，往往急于求成，总希望独掌手术刀，早获处方权，尽快“披挂上阵”，在医海遨游。他们热恋于医学理论，钟情于临床实践，醉心于诊断治疗，有时达到达到忘寝废食的地步。在他们展翅欲飞、羽毛还未丰的时候，在高年资医生的指点下常发现不少被他们遗忘的角落。在低年资医生们走向成熟的临床征途中，如果遗忘了这些”角落“，就会造成漏诊、误诊，给病人带来痛苦甚至酿成事故。
为医之职有两个层面：医术和医道。医学是实践的科学，过硬的知识和技术是成为好医生最重要的基础。医生要跟上医学发展的脚步，需要付出艰苦的努力。如何打造一流的医疗团队，使年轻的医生能够早日脱颖而出，通过多种形式把老医生丰富的临床经验、智慧传授给年轻的医生，在医疗实践中并不少见，但坚持在医疗例会上敢于真刀真枪地批评有过失和差错的医生，帮助他们不断提高，这是需要医生们好好学习的。医生在技术上有高低之分，但在医德上必须是高尚的。由于人体的极端复杂性，人类尚不能完全掌握对付各类疾病的办法，即便对于很多常见疾病，在治疗中也会有意外发生，这就是医学的局限性和风险性。所以，在医生的眼里，不能只见疾病，不见痛苦；不能只有技术救助，没有心灵抚慰。对病人发自内心的尊重，病人才能真正感觉到你是一位值得信赖的医生，是一位可以把生命托付的人。
打开医学探索的雷达，从临床的角度瞭望，哪里是被低年资医生遗忘的角落呢？
生命体征，关系重大，一失酿大错
体温、脉博、呼吸、血压称为生命体征，处于显赫的位置，排在体检记录之冠，一般是不会被遗漏的。就拿测血压来说吧，没有哪一位医生不会的，但在急诊工作中，经常发现有低年资医生，由于工作忙，病人多，常忘了测血压。例如，有一壮年患者发高热，咳嗽，胸痛、咳铁锈色痰，一位低年资医生很快诊断为大叶性肺炎，胸片亦支持诊断。初战告捷，正在得意之时主治医师再来复诊，给病人补测血压，结果发现为休克型肺炎，经及时处理后病人转危为安。也有不少低年资医生常以心率代替脉率，或以脉率代替心率，这是不准确的。心房纤颤时有绌脉，心率和脉率显然不等，此外一些重要的体征如奇脉、水冲脉，不触脉博很可能被遗漏。
肛门指诊，价值千金
对于慢性腹泻、脓血便的患者，许多低年资医生只满足于大便检查，一味寻找病原微生物，不厌其烦地作大便培养，找阿米巴滋养体，常常忘掉肛门指诊。此时如果通过肛门指诊触到肿块，就会真相大白，及时诊断。所以不少高年资医生说“一指值千金”，表明其临床实用价值和重要性。男性外生殖器的检查也容易疏忽，如附睾结核常作为发热待查而被遗漏。此时只要检查一下外生殖器，摸到附睾结节
肛检既难受又无用。有调查发现，至少两成体检者认为肛门指检既难受又尴尬，而且用处不大，所以直接放弃这个检查项目。但是相比肠镜等相对复杂、有创、不是每个人都能做的检查，肛门指检是发现直肠肿瘤、息肉、痔疮、前列腺病变等最简单、直接、有效的方法，对40岁以上受检者，直肠肿块的发现尤为重要。以直肠癌为例，如能通过肛门指检早期发现，可采取黏膜下切除的方式治疗，预后较好。但若漏诊，最终往往只能做肛门切除术，甚至因肿瘤已经广泛转移，失去手术机会。外科触诊如能摸到甲状腺结节，医生会要求进一步检查排除甲状腺癌。就连最简单的体重、身高都很重要，因为BMI(体重指数)是代谢综合征的重要指标。
盲目相信指标
指标数据不在正常值内，不代表一定有病，例如休息不好会使转氨酶增高；指标未超出正常值，不代表身体绝对正常。体检指标是提示性指标，而不是“金标准”。比如有人查出胰腺癌的肿瘤指标物CA199值为40，超出正常值范围的0～37，就怕得要命。其实，抽烟、类风湿关节炎等也会导致该指标升高。只有通过一系列检查、复诊，分析比对所有检查结果，才可确诊。
为啥第二年的住院医手术易失误？
对于一名行宫腔镜检查不足10例的新手来说，在做宫腔镜检查时想到的第一件事是千万千万别穿孔。
子宫穿孔是宫腔镜检查及宫腔镜手术最为常见的并发症。相比于宫腔镜手术时发生的穿孔而言，镜检时发生的穿孔后果要轻一些。因为发生在前者时，不仅仅大量的灌流液会进入腹腔，而且带能源的器械会通过穿孔处伤及邻近脏器。如果没有及时发现并妥善处理，后果极为严重。
穿孔的发生显然和操作者的经验密切相关。有意思的是，国外有篇文章提及在做到50例时最容易出事，大概那是个坎儿。一位资深妇科医师说：“知道什么医生最容易穿孔吗？第二年的住院医。”大概是因为第一年时胆儿小，有事就叫老师；而第二年时胆儿稍稍大了一点，可技术又不稳定，遇到难弄的又不大好意思叫上级，所以最容易捅娄子。
民间有句话叫做：绳子紧细的短。同样的道理，穿孔的病人常常是合并有高危因素的，比如宫颈有狭窄，宫颈做过治疗，绝经后的病人及子宫过度倾曲等。对于这些病人，我挺有自知之明，碰都不敢碰。而高年资医师用探针或者20ml注射器针头胸有成竹为病人做检查，看似潇洒，其实那一指禅的功夫是多年的磨炼所得的。穿孔的好发地有峡部、宫底和侧壁。镜检时发生的穿孔较之宫腔镜手术时发生的穿孔要容易处理得多。如果是宫底的穿孔，使用缩宫素及抗生素多能奏效；但对于侧壁的穿孔，有时怕伤及血管，弄不好还得行腹腔镜检查止血。对于外科系统医师来说，有句话挺贴切——临床无小事。平安是福。
其实，对于每一名临床医师来说，无论您是经验丰富的老医生，还是菜鸟，警惕和预防手术并发症、避免误诊误治一丝也不得懈怠。
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