流产

流产

●概述

西医

流产是指孕期不足20周，胚胎、胎儿死亡或排除母体而言。流产发生在12周以前的称为早期流产，流产发生在12周以后的称为晚期流产。临床上以阴道不规则流血，量从点滴到大量，或伴有大血块排出，腰酸、痉挛性下腹痛为主要表现。其中发生在妊娠的早期，有流产的症状，经保胎处理，能够继续妊娠者称先兆流产；若胚胎已与子宫分离，妊娠不能继续，流产已不可避免者称难免流产；此外，流产已经发生，胎儿或部分胎盘排出，整个胎盘或部分胎盘仍附着在子宫壁上者称不全流产；若排出完整者，称完全流产；连续流产达3次以上者，称为习惯性流产；胚胎死后滞留2个月以上仍未排出者称过期流产；若流产中续发感染则称为感染性流产。

流产发病的原因与染色体异常，母体疾患以及环境的污染，有害药物、病毒、细菌、放射性物质的侵袭等因素有关。流产好发于年龄较大的妇女，35～44岁者占31％。本病多起病急，病人常就诊于急诊室。流产的治疗主要是根据流产的形式不同，而采取不同的治法。

中医

流产包含在祖国医学"胎漏、胎动不安""滑胎"、"堕胎、小产"、"胎死不下"等范畴中。自汉代，历经隋、唐、宋，至明、清，对本病从病因病机到理法方药均有全面、深刻、系统的理论，强调了脏腑功能失常、气血失调是本病发生的主要病理机制；确立了完善的施治原则，积累了丰富的有效方剂，提供了确有疗效的治疗方法。

本病的形成与房劳多产、过食辛辣、跌扑损伤、禀赋虚弱、饮食不节等因素致肾虚、冲任不固，胎失所系，以及脾虚气血生化不足，胎失所养；跌扑损伤，直伤冲任、胎元等因素关系密切。本病以虚为主，与肾肝脾的关系尤为密切，即便属于外伤或中毒等为患，亦因体质素虚有关；故治疗上以补肾固冲、补气养血为主。

●中西医结合治疗的原则与方法：

 准确地统计流产的发病率目前尚无法办到，在已经确认的妊娠者中流产发生率占15～20％。而有时流产被误认为是月经过多、或月经过期而未加注意。在早期流产中胎儿染色体异常的频率较高，因而医生对先兆流产患者持保胎疗法的态度日趋淡漠。但是综合国内报道：以中药补肾为主治疗先兆流产的案例，有效率为91～99％，而且尚未发现保胎成功的婴儿发育异常或畸形。对习惯性流产，其染色体异常以中药补肾可获得疗效。因此对先兆流产、特别是切盼胎儿的患者积极采用中西医结合的治疗方法也为适宜。

一、中药为主、西药为辅治疗先兆流产

根据病人的症状、体征，据四诊合参、辩证分析，分别治以补肾固冲、补气养血、清热安胎之法，采用中药煎剂，每日2～3次口服，多可达到安胎目的。若中药服后一周内仍漏血不止，或腹胀痛不易控制者，可酌加黄体酮10～20mg，日一次肌注。能够起到促进蜕膜生长，并抑制子宫收缩的作用。血止3～5天后停药；可每口配合口服维生素E，每次15mg 1日3次。有利于孕卵发育。

二、刮宫术后的中药调理

对于确诊为难免流产，不全流产、过期流产病的处理原则，应尽快帮助患者排除宫腔内容物一实行刮宫术。术后病人体质比较虚弱，容易感受邪气而生瘀。因此对于产后多虚多瘀的病理机制，应治以补气养血祛瘀生新之法，可选用加参生化汤，1日3次水煎口服，有利于调整恢复脏腑功能，促进子宫复旧。

●中西医综合治疗

【西医治疗】

1.先兆流产

先兆流产的治疗目的是尽可能的使妊娠继续，一般应做如下处理：

（1）一般处理：解除思想顾虑，卧床休息，足够营养，避免引起子宫收缩的刺激因素，如性交、便秘、腹泻，重复的阴道检查。

（2）药物治疗：可用安宫黄体酮20mg，肌肉注射，每日1次，连用3～5天；鲁米那0.03日3次口服；维生素E30～50mg，日3次口服。

2.难免流产

当诊断确立后，应立即或尽早使胚胎、胎盘组织完全排出、早作刮宫，仔细检查刮出物是否完全，促进子宫收缩，避免出血、感染等并发症。

3.不全流产

诊断确立后立即行刮宫术，必要时补液、输血，术后给予抗生素，预防感染，刮出物需送病理检查。

4.完全流产

一般不需特殊处理，注意抗感染帮助产后调护及善后处理。

5.过期流产

原则是尽早排空子宫，注意检查凝血功能。对子宫小于3个月者直接行钳刮术，术前备血，术时注射宫缩剂，减少出血。若子宫大于孕3个月时，可采用人工引产术，待胎儿、胎盘排出后，必要时行清宫术。如果病人凝血功能异常，则可静脉注射纤维蛋白原，静脉注射肝素，或输新鲜血等，待凝血功能改善后行引产或刮宫。

6. 习惯性流产

（1）夫妇双方中有染色体异常者，最好以后采取避孕措施，避免妊娠，一旦妊娠，应进行超声诊断，或羊水检查。发现异常即终止妊娠。

（2）一旦确诊妊娠，应积极保胎，而且治疗期必须超过以往发生流产的孕月。

（3）黄体功能不足者，应尽早应用黄体酮预防治疗。

（4）子宫畸形者，应在未孕前先行矫治手术，术后避孕一年。

（5）宫颈内四松弛者，应在未孕前作宫颈内口松弛修补术。若已妊娠则最好在孕12－20周行子宫内口缝扎术，术后定期随访，预产期前提早入院待产，孕足月时有临产先兆，或拟做剖宫产时拆除缝线。若缝合后有流产征象，治疗失败，应及时拆除缝线，以免造成宫颈严重撕裂。

7. 感染性流产

如果流血不多，可先用抗生素控制感染后再行刮宫。如果流血量多，或抗生素未能控制感染者，则可一方面静脉给抗生素。一方面用卵圆钳将宫腔内容物钳出，尽量控制出血，不宜用刮匙搔刮宫壁，以免感染扩散，术后联合足量应用抗生素，控制感染。若子宫严重感染，不易用药物控制者，必要时可考虑切除子宫。

【中医治疗】

胎漏、胎动不安的治疗以安胎为主，根据病因不同，分别治以固肾、补脾、养血清热等大法。"虚则补之"是滑胎病证的治疗原则，具体实施治疗时须注意孕前的调护与孕后的保胎治疗相结合。一般多主张，一旦确诊妊娠即开始服药，直至超过既往滑胎月份又未见胎漏，胎动不安征象，方可减少服药次数或停药观察。

辨证治疗

（一）胎漏、胎动不安

1.肾虚

症候：孕期阴道下血或少或多，色淡暗，腰酸腹坠痛，或伴头晕耳鸣，小便频数，夜尿多，甚至失禁，或曾屡次堕胎，舌淡苔白，脉沉滑尺弱。

治法：固肾安胎佐以益气。

方药：寿胎丸加味。菟丝子30g，桑寄生15g，续断10g；阿胶15g（烊化），党参20g，白术15g。若小便失禁者加益智仁、覆盆子。

2.气血虚弱

症候：孕期阴道少量流血，色淡红，质稀薄，或腰腹胀痛，或坠胀，伴神疲肢倦，面色不华，心悸气短，舌质淡，苔薄白，脉细滑。

治法：补气养血，固肾安胎。

方药：胎元饮加减。人参15g，杜仲15g，白芍10g，白术20g，陈皮10g，炙甘草10g，熟地10g，黄芪 20g，阿胶10g。

3.血热

症候：孕期阴道下血色鲜红，或腰腹坠胀作痛，伴心烦不安，手心烦热，口干咽燥，或有潮热，小便短黄，大便秘结.舌质红，苔黄而干，脉滑数或弦滑。

治法：滋阴清热，养血安胎。

方药：保阴煎加味：生地20g，熟地15g，黄芩15g，黄柏15g，山药20g，续断10g，白芍15g，炙甘草10g，苎麻根15g。若下血较多者加阿胶、旱莲草；腰酸重者加菟丝子、桑寄生固肾安胎。

4.跌扑损伤

症候：孕期受外伤，腰酸腹胀坠，或阴道下血，脉滑无力。

治法：补气养血安胎。

方药：圣愈汤加减：当归10g，白芍20g，熟地15g，党参10g，黄芪20g，菟丝子30g，续断15g。若下血多者去当归，加艾叶炭、阿胶。

（二）堕胎小产

治法：活血逐瘀，养血止血。

方药：加参生化汤加味：红参20g，当归15g，川芎15g，桃仁15g，炮姜20g，牛膝15g，红花20g，车前子10g，甘草10g。若伴见发热腹痛加益母草、败酱草、红藤、蒲公英、丹皮、薏苡仁。

（三）滑胎

治法：补肾益脾调冲任。

方药：补肾固冲丸加味；菟丝子240g，续断90g，巴戟90g，当归90g，熟地150g，鹿角霜90g，枸杞子90g，阿胶120g，党参120g，白术90g，大枣50枚，砂仁15g。蜜为丸，宜在孕前服用，1日3次，每次6g，经期停用。伴夜寐多梦、手足心热者可用两地汤治疗。阿胶15g，白芍50g，麦冬20g，生地20g，地骨皮20g，玄参20g。

专方验方

1.用苎根50g，洗净，入生姜5片，治跌扑所致胎动不安，腹痛、腹满者。

2.带壳鸡蛋3个同野苎根400g，煮熟食蛋即可，疗胎动不安。

3.保元安胎饮：鲜藕30g，红糖30g，黄芪15g，焦白术15g，熟地15g，杜仲15g，阿胶15g，川断15g，桑寄生20g，当归12g，砂仁5g。水煎服，每日一剂，分2次口服、一般3剂见效，最多9剂获愈。主治胎动不安、胎漏。

4.习惯性流产患者，在流产先兆出现时，取鲜枸杞根半斤，面淡无华，精神不振加红参、黄芪、当归与老母鸡一只（去内脏）用文火共炖3小时，汤与鸡肉分三次服完，连用2～3次。

5.扁鹊三豆饮：绿豆农12g，（禾鲁）豆衣12g，赤小豆12g，银花9g，生甘草45g。偏阴虚血热者孕后可服。主治滑胎。

中成药治疗

1.保胎丸：具有补气养血之功效；主治脾肾不足，气血虚弱之胎漏、胎动不安、滑胎。每次1丸，1日2次口服。

2.安胎丸，具有补血益气，清热安胎作用。主治气血虚胎动不安。脾虚有湿，便溏者慎用。每次1丸，每日2次口服。空腹温开水送下。

3.孕妇金花丸：具有清热安胎作用。适用于血热胎动不安，或感染性流产。每次6g，1日2次口服。

4.千金保孕丸；具有养血固肾，止血安胎功效，主治胎漏、胎动不安、滑胎、妊娠腹痛。每次1丸，每日3次口服，空腹温开水送服、禁生冷油腻，忌房室。

●非药物疗法及其它治疗方法：

其它疗法

1. 敷脐法：阿胶10g，艾叶10g。先将阿胶烊化，再把艾叶焙干研末，然后将艾叶末倒阿胶液调和均匀，制成糊状备用、取药糊直接涂敷于患妇脐中神阙穴上，盖以纱布，胶布固定，再以热水袋置脐上药面熨之，每天1～2次。具有温经养血安胎之功效；主治气血虚弱型胎漏，胎动不安。

2.敷贴法：蓖麻仁12粒，揭烂，贴在孕妇额上，主治孕妇胎动不安。

3.点穴法：取隐白、复溜、太渊、膻中、百会、章门，各穴平揉、压放各100次，都用补法、第一胎者，点穴3、5次即消除症状。如果习惯性流产，就要继续点穴保胎，每周可点穴2～3次，没有任何感觉时，每周可点1次。到6个月，停止点穴。本法具有止血补肾，固气上举作用，适用于胎漏、胎动不安。

●中西医结合治疗经验及最新治疗进展

1.罗元恺：主张流产的防治应辨证辨病相结合。治以滋肾补肾为主，辅以健脾调理气血。使先天与后天相互支持，相互促进，巩固胎元。提出补肾安胎药物以菟丝子为首选，故应做主药加以重用。该药对于安胎，去面部黯斑效果比较理想。补气健脾和中，党参是首选之品；补血药中则以熟地、阿胶、首乌、桑寄生、枸杞子为佳，具有滋肾安胎作用。

2.哈荔田：认为导致胎漏、胎动不安的原因虽有种种，但总不外脾肾虚损，气血不足，冲任失固等几个方面。其中尤以肾不载胎、脾失濡养为发病关键，故安胎当以补脾肾、益气血、固冲任为要。又当参照寒热不同，而进行药物加减，灵活变通。滑胎者以先天不足，肾气虚弱或脾弱中虚或肝郁索性善怒多郁，或性生活无度为重要原因。

3.朱小南：特别提出，素有滑胎者不宜生育过多过密，否则屡孕屡坠，形成气血虚亏，冲任损伤，而后嗣终不可得。故而主张逢滑胎家，须嘱于小产后必须避孕半年，而在此期间，用杜仲、续断、菟丝子、覆盆子、紫河车、黄芪、熟地等补肝肾，补奇经，使受损之胞宫得以充分恢复正常，再行受胎，则胎元结实，不致轻易滑矣。治疗本症主要掌握下列原则：一是补气血，凡有小腹重坠感觉时，注意补气，太子参、黄芪等都可使用，中气足，带脉固，胞胎不致下垂。而益血乃为补充胎儿营养，促使发育成长，熟地、阿胶等颇惯用。二是固肾气，肾系胞，肾气不足则胎元不固，胎动不安或胎漏下血更需固肾气，强冲任，使胞胎稳固，杜仲、续断等得以入选。三是健脾胃，脾胃为水谷之海，生化之源、消化吸收、输布精气与母胎的营养和健康莫不有直接关系"。提出对滑胎而复孕者再兼有腰酸现象时即行安胎，所谓防微杜渐，否则一旦流血旋即堕胎，时极仓促，措手不及。

4. 王谓川：对坠胎不全，腹痛瘀血不消者治以祛瘀止血，方用牡丹丸加减；牡丹皮90g，白芍60g，元参60g，桃仁60g，当归60g，桂心60g，虻虫15枚，水蛭15枚，蛴螬20枚，瞿麦30g，川芎30g，海藻30g。上药共研细末，炼蜜为丸如梧子大，每次4.5～6g开水送服。