脊髓损伤后尿潴留的中西医治疗

脊髓损伤后尿潴留的中西医治疗

脊髓损伤节段的不同，所导致膀胱功能障碍类型也不同。损伤发生于骶髓水平以上时，由于骶髓内排尿中枢仍保持完整，但失去了高级排尿中枢的控制，多数表现为逼尿肌反射亢进以及逼尿肌括约肌不协同；若损伤发生在骶髓部位，因排尿中枢受损，则出现逼尿肌无力，不同类型排尿功能障碍所采用的治疗方法也不同。脊髓损伤致尿潴留的发生率较高，文献报道亦较多，现就近年来脊髓损伤病人尿潴留的治疗与护理现状综述如下。

l.留置导尿

1.1持续导尿持

续导尿是针对留置导尿的患者，在疾病初期任其开放，使膀胱保持空虚状态，避免逼尿肌在无张力状态下过于牵伸和疲劳。通常在1—2周后夹住尿管。每3～4h开放1次，便于膀胱保持一定的容量，防止其挛缩。每隔1～2周更换尿管1次，并用l：5000呋喃西林液冲洗膀胱，每日1～2次。在操作过程中，最好选择FoIey氏尿管，可有效地防止逆行性尿路感染。还要保持引流系统的密闭和通畅，引流管和集尿袋的位置低于膀胱水平。长期留置尿管虽然可以解决下尿路梗阻问题，但可能引起膀胱挛缩、膀胱结石、尿瘘，增加泌尿系感染机会，影响性生活和康复训练。

1.2间歇导尿脊

髓损伤病人施行间歇导尿术，可使膀胱周期性扩张与排空，维持近似正常的生理状态，促使膀胱功能恢复。间歇导尿优点：①有效地防止泌尿系的感染；②加快膀胱功能的恢复；③便于进行作业疗法、运动疗法等康复训练；④保持床单清洁，有效防止压疮；⑤不需要外周接尿器。缺点：①增加了护理时间；②夜间导尿影响睡眠；③需要适当限制人量。受伤后3周或4周，脊髓休克期过后进入恢复期，此时是膀胱训练的最佳时期，错过此期膀胱就会停止在不可逆恢复阶段。

2.康复训练

2.1反射性排尿训练

损伤后3d，2h一3h开放尿管1次。开放尿管时，嘱咐病人有意识地做正常排尿动作，同时叩击耻骨上区，摩擦大腿内侧，牵拉阴毛，挤压阴茎头部，扩张肛门等，寻找刺激排尿反射的触发点，经过一段时间的训练，可以形成条件反射，每当膀胱充盈时，刺激触发点，就能排出尿来。部分病人出现膀胱充盈先兆(如出汗、心跳加快等)时，即可刺激触发点排尿。操作时注意动作连贯，切忌用力过猛。伤后3周或4周拔除尿管后行间歇导尿前，可反复行按摩、叩击，并观察排尿情况。按摩、叩击下腹部时，最好采取平卧位，避开其他的康复训练。膀胱过度充盈时忌按摩。

2.2加压排尿

通过增加膀胱内压力促进膀胱排空，适用于逼尿肌活动功能下降伴有括约肌功能降低或括约肌功能不全病人的治疗。评估病人膀胱充盈程度，定时加压排尿。最常用手法CA'ede法和Ualsalva法。Credo法：用手按摩膀胱3～5min，用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动，动作缓慢轻柔，同时嘱病人自行吸气配合增加腹压，持续压至尿不再排出为止。Ualsalva屏气法：病人取坐位，身体前倾放松腹部，屏气呼吸，用力将腹压传到膀胱、直肠、骨盆底部，屈曲膝关节与髋关节，使大腿贴近腹部，增加腹部压力，注意指导病人自己加腹压排尿，并严格掌握加压排尿时机，避免膀胱高度充盈挤压而破裂，以及耻骨上加压引起尿液反流。需强调的是，在没有明确膀胱类型之前进行按压是不安全的，除非在膀胱反射的同时进行肛门括约肌牵张加手法按压起到排尿协同作用，否则在括约肌反射亢进和逼尿肌——括约肌失调情况下做膀胱按压存在一定危险性。

3.神经药物应用与监护合理使用

药物可以改善sCI后膀胱尿道的功能，主要通过增加或阻滞影响贮尿和排尿功能的神经介质来实现。影响膀胱贮尿和排尿功能的神经递质及其作用非常复杂。由于某一受体药物可能作用于神经系统的许多部位，在有的部位起兴奋作用，在另一些部位可能起抑制作用，使其最终效果难以估计。另外，神经递质的作用效能不是一成不变的，不仅随生长发育而进化，也随损伤、疾病和衰老而变化。因此，在掌握药物治疗一般原则的基础上，对每一膀胱功能障碍病人，均应区别对待，采用个体化的药物治疗。给药前要了解治疗目的、用药史、病人的基本生理情况(包括年龄、生命体征、肝肾功能等)以及配药时注意药物配伍要求与禁忌。给药后评价药物疗效，观察药物的不良反应，及时给予针对性处理。

4.外科治疗

手术治疗与监护膀胱尿道结构性手术可增加膀胱的容量与动力，降低尿道出口阻力，如回肠代膀胱术、尿道外括约肌切开术等。周玉虹等指出，代膀胱内肠黏液的分泌量具有规律性，呈现出上升一高峰—下降的趋势，但并不消失，护理工作中应相应增减膀胱冲洗的次数，即从术后3d，每天1次或2次，至7d增至每天3次或5次，甚至更多，防止尿管堵塞、尿液排出不畅等并发症发生。苏秋棉等报道，利用脊髓损伤平面以下的躯体神经与骶神经吻合可重建膀胱功能。膀胱尿道神经性手术可在一定程度上重建脊髓损伤后痉挛性膀胱病人的排尿功能，手术前泌尿系感染者除抗生素治疗外，应鼓励多饮水，冲洗尿路。手术方式的关键步骤在于神经根的准确定位，因此术前须禁用阿托品，若病人正在服用抗毒蕈碱类药物，则需在术前7d停药，以免药物抑制膀胱收缩，影响手术中对膀胱压力的判断。术后吻合的神经、神经根需要6个月至1年或更长的时间恢复功能，因此病人排尿障碍仍需通过导尿及针刺等方法加以解决。

5.传统医学疗法

中医理论认为，脊髓损伤后尿潴留属于中医的“痹证”范畴，跌仆损伤，瘀血阻滞，督脉受损，督脉主一身之阳气，刚气不足，膀胱气化失利，故排尿障碍；且损伤日久，肾气亏虚，精气生化乏源，不能温煦机体，加之瘀血阻滞其运化，更加重了尿液的滞留；且脾为一身水液代谢之枢纽，久卧伤脾，亦促进了尿液的潴留。因此针刺主要以补肾滋阴、通利小便等原则立法。伤后体衰，针刺气海、关元以补元气，祛腹胀，调整膀胱气机，通顺阻滞；中极为膀胱之募穴，三阴交是三阴经交汇穴，三阴经循行少腹或阴器，能通调下焦之气机，使小便恢复正常。加之与水道、归来、阴陵泉3穴配合，更可促进利尿、消胀除湿之功。会阴穴是冲、任、督脉从小腹下出体外之交汇处，主治泌尿、生殖之证。《针灸甲乙经》载：“主小便难，窍中热，男子阴端寒，女子血不通”。且其局部有会阴浅、深横肌，并有会阴神经的分支，因此，是治疗膀胱疾患的主要穴位。配穴关元、气海、中极；肾俞、膀胱俞均为治疗膀胱疾患的局部用穴，配合主穴起到补肾、助膀胱气化的作用。运用会阴穴为主的针刺治疗，操作简单，创伤性小，疗效显著，值得在临床康复治疗中推广应用。

6.治疗体会

6.1电针

八髎、会阳穴脊髓损伤性尿潴留属中医“癃闭”的实证范畴，多由于膀胱气化功能失调所致。八露、会阳穴属膀胱经的腧穴，具有调节膀胱气化功能的作用。穴位解剖：其下为骶骨神经孔、尾骨的裂孔，所传出的神经内支配子宫、膀胱、直肠等盆腔脏器，外分布于前后二阴。电针经穴位直接刺激骶神经根所传出神经，被动引起逼尿肌及膀胱内括约肌肌肉节律的收缩和舒张运动，增加二者之间的协调功能，有利于排尿反射的形成；同时电针刺激神经传入纤维，反射性兴奋脊髓及高级排尿中枢，使排尿中枢发放冲动下行至膀胱，支配逼尿肌及括约肌，促进二者协调运动完成排尿反射，故疗效优于常规取穴方法。脊髓损伤性尿潴留在骨外科常见，多数患者在手术出院进入康复阶段时采用针灸治疗，病人在这段时间要靠留置尿管排尿，留置尿管时间越长感染机率越高。本课题在西医综合医院实施，是在骨外科医生与针灸医生协作下完成，在脊髓损伤急性期进行针刺治疗。笔者体会到在患者脊髓损伤后还没有出现尿路感染时，如果病情允许，针灸医生应及早介入实施针刺治疗，膀胱功能恢复较快，效果较好。该方法简单易行，易于推广应用，同时能够缩短尿管留置时间，减少了感染机率，对患者的膀胱功能的恢复和截瘫康复治疗起到积极的促进作用。

6.2葱叶治疗

《内经》记载：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，认为膀胱排尿与气化功能有关；腰为肾之府，腰部损伤等可影响膀胱气化功能而引发尿闭。有文献记载：葱，辛、温，具有通阳解毒作用。小便不通，葱白连叶捣烂，入蜜，含外。肾上即通。故用葱叶捣碎，取汁口服，渣外敷神阙穴，一次性治疗有效率达98.00％。现代医学已经证明：药物可以通过皮肤吸收；不同部位的皮肤结构有一定的差  异，以致药物吸收程度也不一样。脐在胚胎发育过程中为腹壁最后闭合处，表皮角质层最薄，屏障功能最弱，最容易穿透弥散；且脐下无脂肪组织，皮肤和筋膜、腹膜直接相连，故脐部皮肤结构的特点最有利于药物吸收。同时予以口服葱汁，内外用药，因而取得了理想疗效，且在治疗过程中未发现不良反应。雷氏同样采用葱叶捣碎，汁内服、渣外敷，疗效好，治疗脊髓损伤性尿潴留用药安全，且取材容易，制作简单，价格低廉，值得临床及社区推广应用。