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交流会内容：
2．诊脉如何兼顾形与气
3．诊脉的训练层次有哪些？
刘杰：那下面咱们就开始，咱们是第八届御源堂内部学术研讨会，大部分我都参加，我发现咱们研讨会呢，一个是大家开诚布公的来交流，还有一个特色就是，我看像龙老师、胥老师每次都很耐心地陪着大家一起，真是很感动。我记得上次我缺席，我听录音，龙老师说吧，我就不明白，你们没有内修怎么能诊出脉来，说了一句大实话。然后我就想，是啊，怎么诊出脉来是一件很奇怪的事情，这句话给我一个很深的印象，我经常在想这个问题，我们都号称在诊脉，那到底诊的都是什么，这也是本次讲座我选题的一个初衷。 因为上一次孙喜冬大夫讲脉诊给了我很大的鼓舞，要不然我总是不敢讲，因为我自己没搞清楚。孙喜冬大夫就讲的天地气机跟人的相应，我想从我不成熟的临床实践，抛砖引玉嘛，就是这个砖先扔出来再说，谈一谈如何形气兼顾看待诊脉，今天给大家汇报的主要是这几部分。 首先讲一个实际的非常简单的一个脉案。通过这个脉案大家先有一个形象的认识，或者说感知，然后再看形和气在脉诊当中的的内涵和作用，然后是脉诊的对象是什么，我们诊脉诊到底诊的是什么，这个问题我想了好长时间，是个非常可笑的问题，作为中医，你不知道诊脉诊的是什么吗？这还真的需要去研究一下。然后脉证相应的原理是什么，说白了，就是诊脉真的能诊出病来吗？这是一个问号，我相信很多中医大夫、行医多年的人，可能心中都还有这个疑问，诊脉真的能诊出病来吗？它的原理是什么，为什么能诊出病来，如果我们知道它为什么能诊出病来，我们就可以自己去摸索，如果说我们是有生命的，它能够自己繁衍；如果说我们的生命是死的，它只能排列组合，它不能衍生出新的东西来，所以脉证相应的这个原理，就是解决这个问题。然后就是脉诊的主体是什么，这又是很怪的一个问题，诊脉究竟是谁在诊脉？你说那当然是我在诊脉，那这个“我”分成哪些因素呢？如果这个问题不去解决，这脉恐怕是。。。除了跟龙老师这种有真传的以外，如果是自学的，我觉得是诊不出来的，或者是诊不准的，就好像打仗，有陆海空不同的兵种，针对不同的敌情派出的兵种是不一样的。这是根据自身的不同层次，意识的不同层次去把握应用。这个问题我觉得是值得探讨的，其次是诊脉如何区兼顾形与气。我们诊到一个脉，究竟是在形的层次上的反应？还是在气的层次上的反应？还是两者兼有呢？怎么去区别它，在临床上是有必要的。最后是关于诊脉训练的层次，就是我们如何练习自己诊脉的能力。 因为时间有限，先讲一个脉案。某男，慢性腰痛两年余，胃寒，主症：舌淡红，苔薄白，他的脉左边是沉细，整个脉位是沉，脉形是细，略微有点弦，稍微有点紧，然后稍微有点硬，左边关动脉，下边一半，靠外侧浮取有点紧，左边尺动脉上面一半内侧中取，略微有点虚涩，就是你的指力按到它的脉中间的时候，略微有点虚涩的感觉。那么我分析他是左边肝经、肾经有阴虚，左边的照海穴，复溜穴，蠡沟穴紧痛。这是指你如何证明它阴虚，那么你要在相关的经络上找到特征性的穴位点，有没有阳性反应？这是指的气机方面的，那么形体方面呢，第二腰椎，从上往下看，顺时针旋转向左前偏，相应的后面的棘突左偏了，所以棘突左侧有紧痛，经查符合。他的脉右脉比左脉要略微偏浮且宽，右面关脉靠下面的那一半外侧浮紧，而且有力。这个就是从有形的方面提示：他整体的重心略微偏右，第三、四、五腰椎从下往上看，逆时针旋转向右前偏，棘突是向右偏。俯卧位查体三四五腰椎的棘突右边压痛，从左边按不那么痛，右边的承山穴紧痛。如果他均匀的站着，重心往右前的话，他右边的小腿肚子就承重多，所以他那个承山就紧痛。这是诊脉分析的问题和找到的验证点，那么经过检查这些都是符合的。治疗呢，就是让他坐在那里，旋转复位搬法，他第二腰椎向左偏了，你就让他弯点腰，手按着他的第二腰椎往右一旋转，啪的一声响，就复位了，然后呢他三四五不是往右偏吗？再让他往前倾的幅度大一点，摁着他第四五腰椎那个位置，再反向的旋转，又响三声，斜着啪啪啪响三声，那么三四五也复位了，这么复位之后呢，再去看他的脉呢，左脉较前一下就变宽了。而且刚开始脉不是沉细吗？现在浮起来了，然后左边关脉下边靠外面那个紧就消失了，左边尺脉上一半靠内侧的虚涩也消失了，右关下一半靠外侧的紧也消失了。方药是六味地黄汤，是陈大夫开的，这是您看过的一个案例就是六味地黄汤的原方，就是补肾阴嘛。治疗之后当天，腰痛消失了，一周之后老怕冷的这个症状也消失了。就是这样一个案例，很简单。
由这个案例我们想到要一起探讨的诸多问题：脉诊的对象是什么？它怎么跟它的脏腑相应？所以我觉得如果要是只是认为它是脉搏的跳动的话，你的思维很难以打开了，那么我觉得呢我看到一本书叫《金氏脉学》，这是一个盲人，他写的这一个脉诊的书，但是他的脉诊书诊的全是西医的病，很有意思，他就谈到我们诊脉实际上诊的是脉搏波。脉搏波是复合的脉搏波相应的脉诊的层次我划分成3种：脉型，脉质，和脉势。这三个层次大体是对应有形的。 那么第二个方面，诊脉的对象就是气脉，就是无形的。如果在无形的层次上来诊脉，那就是脉气，脉神，脉机。脉机为基础的，脉气根本没有感受到，就不够进入也不能够打开，它因为是一层一层打开的。在无形的脉，我是没有传承的，请大家指教。 脉证相应的原理是什么？首先脉位相应。紧是源于脏腑的话，它的信息量是很大，如果它只是颈部或头部表面受一点寒，它的信息量很小。 讲到有形结构是复合的脉搏波，形成的根源就是脏器的结构对脉动的回应波。在血脉流动的组织脏器里，有一个回应波，再到下一个，又有一个回应波，它会叠加出一个一个复合的波。左右、上下、浮中沉，甚至不只浮中沉，还有无数层次，你觉得哪里有问题，潜到那个层次。为什么要这些层次？因为复合波在那个最强点，在不同层次上有不同的表达。基本上，我觉得有形结构它在脉上的对应，大体上跟人体的遵行力学的最短路径原则。比如说我左边的脏器，为什么要到右边去反应呢，不能在左边反应吗？离心脏越近的那个脏器，它的波越先出现，越先返回来。所以他上下、深浅、表里，基本上跟人体是一样的。从有形结构来说是这样的，那么从无形的气机的角度来说它形成的根源是全息的，在气的层次上，可能跟这位置差别未必大。但我们跟那个形去一致的取的话，它就有很好的参照性和验证性，是可以验证的。 那么后面说到诊脉的主体是什么？我们的手，触觉，这是一个基础，尤其诊有形的这个脉，它的介质是力和气。就是有形的，你就通过力的大小、强弱，无形的就通过气的强弱，去感觉，都是触觉。再有一个层次就是意，意就是触觉信息的自动整合。不是光是感觉，比如说我们诊脉，有些时候我们会有意识的浮中沉，有时候我们不用去考虑，你只是想这它有问题的在哪里，你的触觉自动整合，就给你显现出来，那么缺陷就在于，你的经验是狭隘的，你得出的结论就有问题，怎么让头脑里的经验更全面一些？如果我们能意识到诊脉主体的话，你就会进一步想，我们怎么去训练，不同层次上怎么去训练、控制和把握，有时候咱们这手一搭，或者是被诊者毫无感觉，就是没有气进去；有的时候手一搭就进去了，就相当于说我们说打仗，你不是说我派一个团，还是一个营，我一说打仗这部队一下全都上去了，这仗怎么打，当然了，这部队能上去，总比上不去要强，但是，你上去没有控制，你这部队的纪律性不严的话，也不行，所以我们怎么在触觉、意、识神、元神、心我们自己去监控，看我们都在用到什么程度，这是说诊脉主体的问题。 诊脉如何兼顾形与气，这个我觉得可以作为后面一个讨论的内容，就是可以做为讨论的内容，诊脉训练的层次。其实，我自己因为没有一个系统的传承啊，自己归纳出来，在有形之脉这方面，首先是对波的认识是一个难点，如果我们把脉当成脉的搏动，你很多东西就诊不出来了，如果你能认识到它是脉搏波，你有这个认识，就前进了一大步。那么具体来说就是精细触觉和脉形的提取能力。 无形之脉呢，它的难点就在于气的直接感知和解析的能力，就是我们有没有感觉到有气的存在，如果你这个都没有感觉这个就不好办了。那么这里面的关键在于察气与明心。 陈刚华：对脉的把握像取类比象一样，直觉的去把握。大家应该风寒暑湿燥火全明白了。自己慢慢去琢磨元神是什么样，意是什么样。 高其武：感谢刘老师能把这么精深的东西讲出来，希望对气的质地有更好的把握。 刘杰：要先从大的差别去感受，建立起感觉，再去感受细微的。单说气的质地，它的密度也是不同的，说木头，和一块铁块的差别，是肯定是不一样的，性质也不同。 徐大夫：那如果达到那种层次的话，还用号脉吗？ 胥荣东：其实这个也有一个体会啊，粗守形，上守神。关键你解释那个什么叫形，什么叫神？“具视独见”都在看，老师看的见，我们看不见，还口不能言，还说不出来。我认为中国的学问呢，有一个境界的问题，什么叫境界，不太好说是吧。 龙帅江：可以说，大家看那个大姐，再看那个小孩子的投影，仔细看一下，看到那个头部的投影，头部有点白白的，上面有点灰灰的，仔细看，这不是幻觉，就是这个。 胥荣东：我感觉这不是理论问题，会摸脉的人不一样。 龙帅江：所以病人一进来我就大概知道怎么回事。是观察，很简单，就跟刘老师说的一样的，没事就去观察，每个植物都会发出不同的波，波长波短，比如说松树的波不一样。还教一个方法，躺在树底下感觉，大概经过两三个月以后会不一样，我们家就是这么训练的。 胥荣东：阳光，有水，有树，气场环境不一样。一个楼的后面，阴暗的地方，你感觉很凉快，实际上对身体不一定好，一定要找阳气旺的地方。 徐文波：加拿大中医院学院就是互相摸、互相感觉，先是没有生命的东西，刚开始应该先摸那个。 胥荣东：实际上我去中国福利院，中国学是一个境界的东西，达到那个层次以后，你没办法和别人讲，完全不信，能治好病很容易，多跟老师。 陈刚华：今天咱们还有两位专家，一个是刘德会老师，一个是周鹰老师。下面请刘德会老师谈谈针下面的气和脉的感觉。 至于针药并用，你认为用针和用药，是拮抗作用，还是协同作用，这又是一个问题。可能你用针很好，但是用药不好的话，可能你的疗效会大打折扣，这个可能形成拮抗作用。你用针用的不是太好，但是你用药用的很好，反而起到一个协同的作用，那么如何让他更好的达到协同作用，而不去产生一个拮抗作用。 刘杰：它视角不同，会形成一种干扰。 周益：临床上也挺有体会的，药性为什么不准，是不同的医家脉的模型不同。不同的医家用的词组都是相同的，堆积在一块，所以如果用药时用的不是他的脉法，可能效果就不太一样。诊法和治法模型的统一是非常重要的，如果不统一，你的治法，可能疗效就有所差异。 徐文波：就《伤寒论》对人体有一个模型，在这个模型下用的这些药，按照他的模型走非常契合，你没理解他这个模型，你用你的思维、对这个药的认识，肯定就不行。伤寒论那个时代用的神农本草经，与现在的药物学还是有很大的差别。 陈刚华：刘老师，那个针灸的手法有影响吗？为什么要讲手法呢？ 刘德会：针灸里面，最高的境界就是手法。手法会影响到一切。什么叫手法？手法就是由进针开始，到行针、到运针、最后到出针，一系列的过程，才叫手法。而不是单单指的是我们行针进针的手法。手法可以双向调节，双向调节指的是没有用手法的时候，我们的针刺入穴位，身体自动一个调节而不是手法。真正的手法有一定的意义的，有空间结构上的意义，那就涉及到灵龟八法，这些都会涉及到。 其实也很简单，如果我们按照内经的做法来看的话，我们药气恰恰是循经所为，所以通过针的话，也可以体会到药气在经络里面的作用。 刘杰：《伤寒论》里面有一条，服桂枝汤吐者刺风池、风府，欲反烦。本来它是桂枝证，但是吃了之后并不解，还烦躁，不是你用药用错了，是你要刺风池风府。这给我一个很深的印象就是脏腑辨证很对，但是关键的路不通，要先解决。 陈刚华：我从来没觉得针药会矛盾，肯定是增效的，因为我是神气层用药的，针、药都有针对性。但是刘老师说的很对，这个可能是不协调。我是基本上不做手法，就是身体在自动调节，加上我的药，你说手法一做，他可能就改变了。 胥大夫：因为从有形开始到无形，如果说一眼就看明白了，是要吃多少亏的。这不是说你刚开始就看到，这是不可能的，应该经过这个过程。 刘德会：如果谈手法的话，离不开补泻。提到针法的，多是说“泻而不补”。 针药的协同和拮抗作用呢，历来是个很大的课题。我们翻开《千金方》，发现在各种不同的主治下面，都也有灸法和针法，实际上这也是一种并用。这种并用你看在《千金方》里面，实际上是以药为主，针灸为辅，那么回过来，王韬《外台秘要》看的这些，还是以药为主，那么你要谈针药结合的话，你首先解决一个问题，是以针为主还是以药为主，针主辅药，这是一个针药并用，如果以药为主，以针为辅，这是一个针药结合，那么不管你是哪种结合，实际上我们在临床上很容易产生一个分离。这就产生一个用方之后，总体产生的药气，能不能与经气相互之间配合。 陈刚华：解决这个问题，实际上把握的是一个趋势。 周益：比如说刚才刘老师提到的病案，基本上我觉得把握趋势很重要。 刘德会：其实陈老师谈到了很重要的一点，就是用药量得轻。如果你按照原方，原用量不动，你谈针药并用的话，要么就是病不到，要么气就乱。 刘杰：还有就是这个轮子，转一圈360，转一圈之后病就好了，那医生你要转多少度，假如说我只转30度，就能让轮子自转，就是陈老师的复气论，我是这样理解的。 刘德会：实际上脉诊在指导用针的时候，至少几个问题需要注意。就是首先患者是不适合用针，内经有云：脉阴阳俱小者，勿施于针。如果脉诊诊到是绝脉的话，是否要用针。 龙帅江：还有不知道你们注意到没有，其他治疗手段顺序对于针刺的影响，比如艾灸。 刘德会：伤寒里有火逆之说，因为他用的是八木之火，不是艾灸，性比较燥烈， 胥荣东：另一种情况是泡脚，有人泡着脚头晕，这就是正虚。 周益：我临床用脉气转化为对病人心理状态的把握。一种是对当下患者心理状态的把握，还有一种是疾病对于心理因素的影响，是可以追溯的，另一种是通过有形的可以反推出无形的包括性格等无形特征。 刘杰：如果我们单纯用医学思维的话，我们都要打上疾病的标签、模型。其实都不是，所以我觉得您刚才提的心理因素、心理的结构非常非常重要。 胥荣东：我们现在更多的是说医患，这种二元的关系。其实应该放下这种，都是人嘛，诊脉，更多的是帮助他，而不是对立。基础的东西越牢越好，包括犯罪学、心理学等等，然后再超越，不可能一下子就到高的层次，需要大量的实践。 徐文波：非常感谢周大夫，因为临床有时我对元神、实神的把握不太容易分辨。但是和龙老师一起时看诊就不会。所以对医生来说是一个很大的挑战，是对自己身心的各个层次的把握。
刘德会：“气至病所”有三层含义：一、气至针下；二、气至病所，像飞经走气；三、针尖得气的前提是针尖侯气。 刘德会：浮则为风，紧则为寒，但要分清人的体质，分清风多还是寒多以及病位，同时指导用针。中气下陷的人或者误用寒药败胃得人表浅的咳嗽可能很快下去，用针应先考虑百会，陷者升之。要开门逐盗，切忌闭门留寇。 刘杰:我自己的体会是，有些确实是这样的，可以直接用脊柱来去解释，但还有很多是身体的不正，投影在脊柱上的结果。所以要看是脊柱本身引起的错位影响到神经，还是外周的不正投影引起的。我们不能诊脉的时候老是一个思维逻辑，这个就是肺气虚，就是心气虚，它可能就是颈椎第几节有点小错位而已，你把它纠正过来，再看看，它还虚，那就是那个问题，如果它解决了，就不用那么复杂了，你甭想用药，就是这样。对照西医的说法有可靠性，但是不能一根筋。临床上比这个范围要广的多，所以我就觉得调形、针刺、用药它们之间是有差别的。我希望留在以后的课题，就是如何选择最优治疗方案。但是我接触到很多高手，是一招打遍天下。那我们要回到起点，就是我们水平不行的情况下，什么是用调形，什么时候用针，什么时候用药。 刘先利：刘老师，你说寸口脉弱的话，可以是心火盛，胆火盛，肝火盛，怎么区分这个，因为这个比较重要。 刘杰：从某种程度来说，首先取决于我们对肝火，对胆火，对心火怎么去认识。就是像刚才周老师说的，有你逻辑的模式的问题，所以说我们注意去读这个经典。肝火的表现、成因，心火的表现、成因，胆火的表现、成因，当你有这个积累的时候，我的感觉是学中医学到一定程度是学而不用，就是你学了很多知识，在临床中不要用脑子去提取它，等候它的自动生成，是在象的层次上的表达。辨别的话，手上的触觉也是，就是你的心神定下来之后，内在的感觉。还有刚才陈老师说到时空的问题、境界的问题，要进入肝经的境界，它的管辖范围，和你在胆经的管辖范围，差别是很大的。就好像你的心神在不同的时空维度上，是截然不同的感觉。 徐文波：脉诊是中医诊断中不可缺的环节，因为它关系到后面的治疗。也感谢龙老师，是他让我更接近中医。发现看病的乐趣，诊不同的脉就像展开不同的画卷，脉象的东西太丰富。 龙帅江：大家还是多学一点，中医永远不可能是单靠一种方法治病的。到你成为大师以后，你可以像刘老师说的一样，去影响病人。但是一定要踏踏实实的，另外，好好的去摸脉，好好的去学，好好的去体验，多摸几个人的脉，多去比较，再多看些书，多跟老师交流，是必不可少的。 徐文波：和各位老师沟通的，现在的年轻大夫，最大的问题就是上来就开方子，一开方子就要有疗效，这个思想一定要改变。 陈刚华：今天很成功。 徐文波：今天非常感谢主持人、主讲人及各位老师。
文字录入：丁美慧 整理校对：孙雯 审稿：徐文波
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