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2014-09-16 09:37:11
《金匮要略》致瘀十三因+ 久病必瘀+我用血府逐瘀汤
《金匮要略》致瘀十三因
提要
《金匮》对瘀血证治论述极为丰富，创立了许多著名活血化瘀方药，如大黄蛰虫丸、抵当汤、下瘀血汤、温经汤等。近年学者对《金匮》瘀血证治等内容进行了广泛的研究，但对致瘀之因谈及很少。本文结合《金匮》原文精神对致疲原因从十三个方而进行了探讨，试图进一步阐明瘀血的发病原因与机理，以及相应的立法组方用药。
瘀血之命名首见于《金匮要略》，在《内经》有“恶血”“留血”、“血枯’，、“凝血’，、“着血”、“蛆血”等。《说文》谓:“瘀，积血也”，所谓瘀血，已非正常生理之血，乃机体受邪后或积渐而成的病理产物。大凡瘀血:一是离经之血蓄积脏腑体腔或经络滕理之间或排出体外，如蓄血、干血、跌打损伤等;一是指瘀血宿积脏腑经络形成的肿块，如疟母、瘕积等;三是血液因受邪而变为污秽，或为血脉肌肉坏死组织，如肺痈、肠痈、产后恶露等;四是血行涩滞迟缓，血脉不畅，如血痹、胸痹、肝着、痛经、闭经等。
《金匮·惊悸吐蛆下血胸满瘀血病》篇，对瘀血症状作了集中描述，结合其他篇章有关内容，瘀血之症状与体征有:两日暗黑，唇舌青紫，舌下静脉疲块，皮肤甲错，皮下瘀斑;出血性者有血块或脓血，或痈脓，或大便色黑，或尿血;狂躁，谵语，健忘;口燥漱水不欲咽;胸或腹部不胀满而患者自觉胀满，或局部刺痛，或腹腔可触及积块;四肢麻木或疼痛或重滞;脉涩滞迟缓等。
瘀血形成原因，一般认为是气虚、气滞、血寒、血热、外伤等，但《金匮》对导致瘀血的病因认识更为广泛具体，结合有关瘀血证候及治疗用药，可将致瘀之因概括为十三因。
1风邪致疲
当肌表感受风邪不能即时解散，可随患者自身体质之差异，深入血脉或脏腑致瘀。风为阳邪，进入血脉后，一则行走迅速，鼓荡不羁，易致血液妄行而离经;一则热灼血干，可形成瘀热结滞。如《金匮·妇人杂病》腹中痛，方用红兰花酒方，即妇人经后或产后气血本不足，邪风乘虚侵入腹中，与血气相搏，使气阻血瘀，则腹中刺痛。治用红兰花酒方径直活血消瘀止痛，使血脉通畅，不祛风则风邪自散。这给治疗有关邪风入侵筋脉、关节、脏腑致血脉瘀阻疾患，指出了治疗关键。后世_的“治风先治血，血行风自火”即导源于此。热入血室，即妇人适值经期而肌表中风，或中风后适值月经来潮，邪风乘血室空虚而入侵，致邪热与血相结，形成血室瘀热，治用小柴胡汤转邪外出，使邪热解，则血结自散，或针刺期门穴以泻血室瘀热。此乃“各随其所得而攻之”的法则。
2寒凝致疲
血分受寒，寒凝则血疲。如《金匮·妇人杂病》的“血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚”，血分受寒，或胞门被寒邪侵袭，血脉凝敛，血运障碍，经络凝滞不通，使瘀血积结，致痛经，
闭经、瘕等病。《素问·举痛论》云:“寒邪客于经脉之中，则血泣，血泣则不通。”《素问·调经论》云:“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒。”《灵枢·禁服》云:“陷下者，脉血结于中，中有著血，血寒，故宜灸之。”寒邪收引凝敛，血亦属寒有粘滞性，故血分受寒，最易致血脉凝瘀据《素问·调经论》的“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”的治则，《金匮》治寒凝血瘀以温阳散寒，活血化瘀为法，如温经汤治疗妇人崩漏、月水过多、或月水至期不来、宫寒不孕等，皆为冲任虚寒挟有瘀血的疾病。
3热毒致疲
《素问·生气通天论》云:“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”。《灵枢·痈疽》云:“营气稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热，大热不
止，热胜则肉腐，肉腐则成脓。”热毒侵入机体血脉，灼津炼液，使血液浓缩，凝为瘀血;热毒疲血壅滞经脉不解，亦可化为脓血。阴阳毒即热毒致肌肤瘀斑之疾，尤在径云:“毒者，
邪气蕴结不解之谓”，赵献可云:“此阴阳一毒是感天地疫厉非常之气”。阳毒而赤斑斑如锦纹;阴毒而日青，身痛如被杖击打，皆为瘀血之征。治用升麻鳖甲汤或升麻鳖甲去雄黄蜀椒汤，以清热解毒，活血化疲瘀。狐惑病与远血属热毒致瘀者，用赤豆当归散解毒排脓，活血祛疲。肺痈是风热毒邪侵袭致肺之气血壅阻,疲热成痈，如云:“热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥”，方用桔梗汤、《千金》苇茎汤等方清肺化痰，活血排脓。肠痈是热毒致肠腑血脉瘀阻，血行障碍之疾，方用大黄牡丹皮汤解毒消痈，攻下瘀热。
4湿热致瘀
湿热之邪多源于外感、饮食、内伤等，湿热遏郁日久可致瘀，因湿邪粘腻呆滞易阻遏脉道;热邪伤阴动血，又易灼伤脉络。湿热多侵犯脾胃、肝胆、膀肤等脏腑，尤其是肝藏血，脾统血，湿热侵犯肝脾经脉，日久必伴瘀血，如《伤寒论》的“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之，’;“瘀热在里，身必黄，茵陈蒿汤主之”;《金匮》黄疽病的“脾色必黄，瘀热以行”，以及酒疽误下变为黑疽等，皆为湿热由气分陷入血分，出现血脉瘀热，病及肝脾，导瘀疲血发黄。《张氏医通》亦云:“诸黄虽多湿热，然经脉久病无不瘀血阻滞。”《金匮》治“小便不利，蒲灰散卞之;滑石白鱼散……并主之”，此方证即湿热瘀血搏结膀胱，从发病看一，仍是先有湿热而后有瘀血。如先见小便短赤涩痛不利，后则出现血尿等。蒲灰散泄热利湿化瘀通窍，用于湿热瘀搏结初期的热淋;滑石白鱼散消瘀行血利尿，用于湿热深入血分的血淋。
5痰水致瘀
《灵枢·痈疽》云:“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”，指出了津液与血的生理关系。《素问·调经论》云:“血气未并，五脏安定，孙络水溢，则经有留血。”痰饮水湿均为原发疾病的病理产物，及其已成，阻塞脉络，影响气血流通亦可致瘀。如疟母是阐疟、湿疟、牝疟失治或误治之后，日久致脾失健运产生痰湿，继则肝失疏泄，气血郁滞，逐渐形成痰瘀痞块，居于胁下。《医学入门》云:“凡疟经年不愈，谓之老疟，必有痰水疲血结成痞块，藏于腹胁，作胀且痛，乃疟也。”鳖甲煎丸化痰破瘀，扶正消瘕，此立法组方之原则。给痰瘀互结之（病徽）瘕积聚的治疗奠立了基础。胸痹乃胸阳不振，痰湿阻滞，血脉不畅致胸鹰部憋闷疼痛或胸痛彻背，治疗用括萎薤白白酒汤、括萎薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等，以通阳祛痰为卞，兼以活血通脉，如方中薤白、白酒、桂枝等都具有不同程度的通血脉，行气血功能，只是《金匮》治胸痹重化痰而轻活血。后川_治疗胸痹在《金匮》基础上采用化痰与活血并重之法，取得了较好疗效。《金匮·水气病》云:“先病水，后经水断”，即水气运化不利致经血瘀阻不通。妇人妊娠，腹中绵绵作痛者，方用当归芍药散，盖因脾气虚而水湿运化不利，营血生成不足，并使肝血虚乏而血脉涩滞，当归芍药散健脾以运水湿，养肝血以通血脉，乃湿瘀并治之例。
6七情致瘀
七情抑郁或过激，使气机失调，气血逆乱，则可致瘀。如《灵枢·举痛论》云:“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结”，七情过激，其气或上或下，或缓或结，或消或乱，咸能致疲。又如《灵枢·百病始生》云:“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”此具体描述了忧伤致瘀机理。《金匮;指出奔豚气“皆从惊恐得之”，如肝郁奔豚，乃惊恐致气机逆乱，气血疲阻，肝失条达，肝气郁滞化热随冲脉之气上冲胸咽，治用奔豚汤解肝郁，养肝血，清肝热，通血脉，平冲逆。肝着与崩漏用旋复花汤亦不能排除情志致瘀。《金匮》论虚劳挟瘀的病因时亦提到，“忧伤”致瘀。卒厥病机乃“实气相搏”，所谓“实气”指血实与气实相并，脏腑经脉疲滞不通，导致突然昏倒，口唇青紫，身冷等症。此病与《素问·调经论》的“血有余则怒”，“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死”;((素问·生气通天论)的“阳气者，大怒则形气绝，而血莞于上，使人薄厥”等病的病机极为相似。故卒厥之病因不能排除七情过激致瘀。《金;匮》所论妇人病证多瘀血阻滞，在病因方而特别强调“结气”、“忧伤、悲伤多慎”等情志因素。
7气虚致瘀
气有推动血液运行之功能，若气虚推动无力，则血液运行缓慢，甚则留滞成瘀。《直指方》云:“气行则血行;气止则血止，气滑则血滑，气寒则血凝;气有一息之不通，则血有一息之不行。”《金匮》血痹病即气虚致瘀之例。血痹轻证即因素体卫阳之气虚弱感受轻微风邪，致局部肌肤阳气痹阻，血行不畅。治疗用针刺以引动阳气，阳气通则可鼓邪外出，推动血行。血痹重证乃阴阳气血营卫俱虚，使风寒侵袭，致局部肌肤阳气痹阻，血行瘀滞。治用黄芪桂枝五物汤益气温阳，行消瘀血，即用黄芪补气以推动血行;桂枝温阳以散寒凝;芍药活血以畅血脉。后川_王清任《医林改错》的补阳还五汤治疗气虚血瘀之中风，与此方证有源流关系。
8血虚致瘀
《素问·腹中论》的四乌（鱼则）骨一芦茹丸治疗血枯经闭，是最旱的血虚致瘀案例。血虚则血脉不充，血行涩滞缓慢，故易留滞成瘀，或血虚而感受风寒更易促成瘀血形成。《金匮》论中风病变机理时指出:“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚……浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右;邪气反缓，正气即急，正气引邪，（口呙）僻不遂。”即营血虚而络脉失之灌养而空虚，使风寒乘虚侵入于络，导致患侧络脉血气瘀阻，肌肤失养，肌肉松驰，缓而不用。营血虚是中风之内在因素，风寒乃诱发因素，血行涩滞痹阻是中风之卞要病机。周学海云:“阴虚血必滞，阴虚血必凝”。历y病亦可因血虚而致瘀，如“手少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。”手少阴脉指心脉，若心卞之血脉不充，血流缓慢，风入血脉，血虚不能鼓邪外出，使风与血相搏，则血脉瘀阻不通，致关节疼痛如掣。
9虚劳致瘀
虚劳乃五脏阴阳营卫气血俱虚之病变，虚劳日久可以致瘀。《素问·痹论》云:“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通”，即久病必瘀。《金匮·血痹虚劳》云:“五劳虚极赢瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两日黯黑，缓中补虚，大黄庶虫丸主之。”在病因方而提出了虚劳加七伤，即八大内伤致脏腑功能失调，使气血运行不利而凝滞成瘀，结为干血，干血是疲血的进一步发展，即久瘀。治疗用大黄庶虫丸扶助正气，缓消瘀血。就虚劳致瘀笔者曾发表了《从大黄庶虫丸方证看一内伤致》》;( ((I)西中医学院学报)1999年1期)一文，作了专题讨论。
10血留致（病头徽内字）
阴血喜流通而忌结聚，若阴血停滞结聚不行则为瘀血，瘀血阻塞局部脉络则可逐渐形成瘾积。瘕积是瘀血积渐而成。《素问·举痛论》云:“寒气客于小肠膜原之间，经血之中，血流不得注入大经，血气稽留不行，故宿昔而成积矣。”《灵枢·百病始生》云:“肠胃之络伤，血溢于肠外，肠外有寒，汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散而积成矣。”《灵枢·水胀》云:“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，（血不）以留止，日以益大，状如怀子。”以上所论的“血气稽留不行”，“（血不）以留止",“汁沫与血相搏”是瘕积之主因。《金匮·妊娠病》所谓的“妇人宿有瘕病”，“宿有”即素有，“瘕病”即瘀血结聚之瘕块，仲景为了强调瘀血留结，同时还提到“痼”“血不”皆瘀之互辞，此与《内经》所论积病、石瘀病理基本一致，即疲血日久而形成瘀痛积块，治用桂枝茯苓丸消瘕化瘀。
11经水致瘀
《素问·评热病论》云:“月事不来者，胞脉闭也。胞脉者属心而络于胞中”，即胞脉不通畅，血脉瘀阻致闭经。《金L》称月经为经水，经水不利，则可形成疲血阻滞，如痛经。闭经月经提前或推后。能够致经水瘀阻者，除前述有关风、寒，情志等原因外，有些则属胞脉阻滞而经水运行不利，如《金匮·水气病》云:“经为血，血不利则为水”;“经水前断，后病水，名日血分”，即经血瘀阻，水道不利而致停水。《金匮·妇人杂病》云:“妇人经水闭不利，脏坚癖不止，中有干血，下白物，矾石丸主之。”即经水不利或闭经导致干血，干血瘀久化热，热炽肉腐，故致阴中时下白物。另外，《金匮》;土瓜根散、下瘀血汤卞治“经水不利”，抵当汤主治“经水不利下”等皆为经水运行不利，直接致瘀之案例。
12产后致瘀
产后有多虚、多瘀之病变，多疲是因生产时胎盘与胞宫剥离时所形成创而，造成阴血外溢，或血脉不畅，或血脉断伤，或秽浊恶露等形成瘀血，故生产亦可作为致瘀之因。如有“产后腹痛，烦满不得卧，’;“产后干血著脐下”;产后“恶露不尽，’;“曾经半产，瘀血在少腹不去，’;“生后者，此为水与血俱结在血室也”等，均为生产后产生的瘀血病变。治疗皆以活血逐瘀为先，如产后气血郁滞者，用枳实芍药散行气活血;产后疲血内结，着著脐下形成干血者，用下瘀血汤破血逐瘀;曾经半产致有瘀血者，方用温经汤温经活血;产后恶露不尽者，方用大承气汤攻下瘀结;生产后水与血俱结血室者，方用大黄甘遂汤逐水破瘀。
13外伤致疲
外伤致瘀为临床常见病，如跌打刀斧器械等损伤均可致局部肌肤筋脉创伤，血液离其经隧不循脉道，旁溢于外而形成瘀血。《灵枢·邪气脏腑病形》;i己载:“有所堕坠，恶血留内”，恶血即指离经而未离体之疲血。唐容川谓:“离经之血虽清血、鲜血亦为瘀血”。离经之血可致瘀,瘀血又可进一步致血液离经旁渗。《金匮》的“病金疮，王不留行散主之”，王不留行散主治外伤瘀血，兼以止血，是伤科之组方。《金匮·杂疗方》的治马坠及一切筋骨损方，亦为外伤致瘀之良方。
以上致瘀之因仅概述为十三因，若要细分则更广，如虚劳致疲就提到八种致瘀因素。本文对气滞致瘀未作专项讨论，因气滞是瘀血形成的基本病理，贯穿于许多瘀血病证之内。本文涉及《金匮》治瘀之方共有31方，每个方所治之证候及其原因都有差异。因此深入探讨致疲之因，对瘀血的病变形成、治疗、用药等都是有益的。
久病必瘀
摘自 杨力著作
阅读提示：文中涉及的药方，供医疗同仁参考，如想尝试，切记咨询当地中医，根据体质用药。
血瘀
瘀，淤塞不通，指血脉运行不畅，甚至泞滞凝聚，或离经之血积于体内所产生的各种临床病证。瘀，即瘀血，历代文献中也称为恶血、蓄血、积血、死血、衄血等。
二千多年前《内经》对瘀血已很重视，有不少论述，如《素问·缪刺论》曰：“人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后”，《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“有所堕坠，恶血留内”。提出了劳伤及寒邪可留恶血的理论。以后张仲景《伤寒论》及《金匮要略》，直接提出了瘀血一词，并对蓄血、血结进行了论述，创立了瘀热内结的观点。清·叶天士还倡导了虫类通络法对干血、死血的治疗开辟了新的途径。王清任《医林改错》奠定了气虚血瘀理论的基础，创立了补气活血治则，并设计了攻逐瘀血的通窍活血汤、血腑逐瘀汤、膈下逐瘀汤等三个代表方剂以及补气活血的补阳还五汤等。唐容川《血证论》首作专著，提出了祛瘀生新理论，并对瘀血的研究作出了集大成的贡献。至今瘀血学说已从理、法、方、药等各方面渐臻完善。
瘀血是一种病理产物，包括离经及未离经之瘀血两种。离经瘀血指血络损伤血外溢滞留于脏腑组织之血，未离经瘀血谓血行不畅、滞留于血脉内而言。瘀血也称为蓄血、瘀血阻滞导致气血循环不利，又产生新的瘀血，瘀血既是病理产物，又是继发性致病因素，往往形成病理恶性因果关系。
瘀血导致的疾病多属实证，聚集性较强，致病部位固定不移，离经之血初则虽清血，实亦是瘀血，久则变为紫黑色，易产生凝结及瘀痛。
一、瘀血的形成机制
气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀，故气之虚实与瘀血病机最为相关。瘀血为血分病，心主血，血的运行由心所鼓动，脾统血，血的生成及统摄主宰于脾。肝藏血，主血的调节与蓄藏，故瘀血的产生机制与心肝脾三脏的关系最大。
（一）未离经瘀血的形成机制
未离经瘀血又称郁血，乃血行缓慢，血液流滞于经络之内，故《金匮要略》曰：“内结为瘀血”，可因情志怫郁，肝郁气滞，使脉络瘀滞而成，尤以心肺宗气虚为甚。故《灵枢·邪客篇》曰：“故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”。如宗气虚则血行无力而留止，正如《灵枢·刺节真邪论》曰：“宗气不下，脉中之血，凝而留止”。此外，寒客于经，致经脉踡缩拘急，使血行凝滞也常形成瘀血，如《素问·举痛论》曰：“寒气入经而稽迟，泣而不行”，《素问·调经论》说：“寒独留则血凝泣，凝则脉不通”。其他，如邪热入客与血结，也可导致瘀热阻结。
（二）离经瘀血的形成机制
离经瘀血为血液外溢脉络，瘀阻于人体局部，可因七情过激，气血上冲，溢于脉外，除导致衄血、吐血外，甚者可突然昏仆，如大厥、煎厥等。正如《灵枢·百病始生篇》说：“阳络伤则血外溢”。此外，起居失节，或饮食不当，用力过猛，也可致便血、溺血，正如《灵枢·百病始生篇》曰：“阴络伤则血内溢”。总之，各种出血，日久皆可成为瘀血。其他，止血不当，寒凉所遏，跌仆闪挫也都是形成离经瘀血的重要机制。另外，热邪过炽、迫血外溢，也可形成瘀血。
二、瘀血致病特点
首先，瘀血致病极为广泛，李梴在其著《医学入门》中早已指出：“人皆知百病生于气，而不知血为百病之始也。凡寒热、踡挛、痹痛、瘾疹、瘙痒、好忘、好狂、惊惕、迷闷、痞块、疼痛、瘾闭、遗溺等症及妇人经闭、崩中带下，皆血病也”。（卷五·内伤·血）强调了血病理的重要意义，瘀血作祟人身各脏腑组织皆可为患，对人体有着极大的危害性。其次，瘀血致病以阻滞气血运行为主要病机，瘀血作为继发性致病因素，主要机制是阻滞气血运行，可导致气逆或形成新的血症。严重者，因气血不运使脏腑失养而致气虚，甚而气血两虚，因此治疗瘀血，在许多情况下必须考虑补气，一则为了鼓动血行，血行瘀自化，一则解决气虚问题。其次，瘀血阻滞气机，如病在心，可表现为心气闭塞，在肺可为肺气壅阻，在肝则肝郁血结，在胃则胃气上逆而呕血。总之，气滞引起血瘀，瘀血引起气机阻滞，气滞又导致新的血瘀，二者互为因果关系。此外瘀血致病特点还存在凝固性（固定不移性）。因此，常引起刺痛、肿胀，如瘀结在经络脏腑之间，则结为癥瘕，瘀血日久，被气火煎熬，还可发展为干血，出现两目黯黑的特征。其他，瘀血不仅可因病致瘀，也可因瘀致病，停留于体内成为继发性病因。如瘀血不去、新血不生则瘀血导致继发性血虚；瘀血阻络，血行不循常道而外溢则引起出血；痰瘀合邪，结久成积则形成癥瘕；气、血、水三者关系失调，血瘀气滞则水停又可形成水肿。此外，血瘀导致气滞、气滞又加重血瘀，所谓气病及血、血病及气，二者互为病理因果关系。故《素问·玉机真脏论》曰：“脉道不通，气不往来”。唐容川《血证论》：“凡有所瘀，莫不壅塞气道，阻塞气机。”（卷二·吐血）瘀血日久还可导致正衰，具体可导致气虚，阴亏及阳衰，甚至累及五脏六腑。从西医的角度来看，久病多致瘀，主要病理实质为血循环的障碍，尤其以微循环障碍为主要病理。具体为郁血、缺血、出血、血栓和水肿等病理改变。主要机制在于因血循环障碍导致神经营养功能障碍及代谢障碍，引起一系列继发性病理发展，如局部组织的变性、渗出、萎缩及增生等。以上足见，瘀血对人体的损害极为广泛而深重。因此，瘀血病证的早期预报有着十分重要的价值。
血瘀预报意义
瘀血的表现形式极为复杂、多样，但不外无形瘀血及有形瘀血两大类。有形瘀血和无形瘀血，无非相对而言，实质上，从微观的角度而言，二者皆为有形瘀血，都有不同程度的实质病变基础，故绝对的无形瘀血是不存在的。
久病入络，痼病必瘀。任何一个疾病，日久必显瘀象。如黄疸日久，见黄色渐晦，胁下硬满，皮肤赤点，蜘蛛状赤纹、舌质暗滞，则为血瘀阻络之象。又如跌仆损伤，日久疼痛固定、刺痛、颜色变暗，则为瘀血内结之兆。再如，情志拂郁、气血郁结、日久出现胁肋刺痛、指甲发暗、眼圈着黑，则为气血有瘀之征。尤其气分病及痰病最易成瘀，气分病无论气滞、气郁或气虚皆易致瘀，气滞血瘀是临床最多见的瘀证，以肝郁、胁肋不舒、心烦易怒及舌紫暗为先露，气虚血瘀则以乏力气短、心悸、舌暗紫为征兆。
痰兼挟瘀，又称痰瘀合邪，因痰瘀同源，皆为津血所凝，故痰瘀常相互为患。临床上，痰瘀一旦合邪，二者互为病理因果关系，则暗示疾病胶结难解。如癫狂病，日久见狂言、善急、失眠、舌紫暗，即为痰瘀合邪证，乃癥痼难愈之疾。痰瘀合邪征兆为瘀血征兆（如舌暗或有瘀点、脉涩、疼痛固定或刺痛）与痰征兆的综合表现（痰的征兆如呕恶为胃痰之兆，痞闷为胸痰之象，心悸为心痰之征，咳痰为肺痰之症，肿、麻为络痰之象，泄泻为肠痰之兆，善忘、痴呆为脑痰之征）。
此外，血寒和血热也易形成血瘀兼证，因血遇寒则凝，临症如见疼痛，得热则减，平日畏寒肢冷，色淡而暗，脉沉迟者，则为血寒瘀象。而血热瘀象又为温热之邪入里，与营血搏结所致，临床见高热神昏、出血、衄血及发斑、舌质绛红、脉数，则为瘀热互结之凶象。
前贤对瘀血先兆皆十分重视。如唐容川认为：瘀血阻在腠理，以寒热和疟为其兆，瘀血在肌肉则翕翕发热、自汗为其标志。瘀血在上焦以发脱为其先，瘀血在中焦以腹部刺痛为特征，瘀血在下焦以少腹刺痛，大便黑色为其兆。瘀血在里以口渴为先驱症，因内有瘀血气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴（《血证论·卷五·瘀血》）。周学海《读医随笔·瘀血内热》曰：“腹中自觉有一段热如汤火者……非实火内热，亦非阴虚内热，是瘀血之所为也……又常如火从胸腹上冲于喉，是肝脾郁逆而血上冲也……有心窝中常如椒桂辛辣状，或如破皮疼胀状，喉中作血腥气者，是皆瘀血积于其处也……，凡瘀血初起，脉多见弦，兼洪者易治，渴饮者易治，其中犹有生气也；短涩者难治，不渴者难治，以其中无生气也”。通过上述医家之言，瘀血先兆，可见一斑。说明瘀血先兆虽然变化万端，但却是可以认识的，并且是有规律可循的。
分别论述无形瘀血及有形瘀血的预报意义。
一、有形瘀血先兆
大凡疼痛性质为刺痛、部位固定不移，舌质发暗或有瘀点，夜热口干渴不欲饮，都为瘀血的征兆。如出现面色黧黑、唇甲青紫、肌肤甲错、脉象沉，则为久瘀之征象，预后往往不良。
（一）瘀血阻脉先兆
瘀血阻脉，是很常见的瘀血疾患，其先兆也是有规律的。如王清任《医林改错·上卷》说：“青筋暴露，非筋也，沉于皮肤者，血管也，血管青者，内有瘀血也”。瘀血阻络包括瘀阻心络、瘀阻脑络、瘀阻肺络等脏腑之络及瘀阻肢体之脉络。瘀血壅阻脑络，其先兆症主要为进行性健忘，尤其是人名遗忘，一过性眩晕及一过性失语等症。瘀阻心络的先兆为劳累后及情绪不舒时出现胸闷及一过性左胸疼痛。瘀阻肢体先兆以指、趾麻木，色变暗或发凉为常见瘀阻肢体经络之报标症。常发生于血痹、脉痹，包括西医血栓性脉管炎、下肢静脉曲张、血管畸形等病的前期。
（二）瘀血攻里凶兆
主要为瘀血内攻心脑肺等重要内脏，病情较为凶险，如：
1．瘀血攻心凶兆 多发生于产妇及吐衄家，凡出现头冒眩、神昏，为瘀血欲攻心先兆，待出现昏迷、不省人事、气短心悸、唇紫面青，则已为瘀血攻心之危候。常发生于产后瘀血未尽，外邪乘袭入里所致的疾病等，包括现代医学中的产褥热等妇科危证。甚则卒然发狂，如见鬼状，或喜笑妄骂或为不语，主要因为恶露停滞不下，引起感染致败血冲心、扰乱心神之故。上述疾病相当于西医的产后败血症及感染性休克、感染中毒性精神病。
2．瘀血干脑凶兆 有脑外伤史或脑部感染疾患，出现善忘或狂躁为瘀血干脑先兆。待出现不识亲疏、发狂、昏迷，则为瘀血干脑的危证。瘀血干脑多发生于脑外伤后遗症，感染性精神病等情况，预后大多不良。
3．瘀血乘肺凶兆 瘀血乘肺常因瘀血与热毒攻乘于肺所致。凡瘀血留滞病人出现气急、喘促，为瘀血乘肺先兆，待出现喘促、咳逆、心悸气短、鼻起咽煤、眼目见黑，则已为瘀血乘肺之危证。由于瘀血乘肺，证情危笃，故尤应注意其先兆证的出现。如发生于产后恶露不下、败血上冲者，极为严重，如《陈素庵妇科补解·产后众疾门》说：“产后气喘者，由败血上冲肺”说明喘是瘀血乘肺的报标症。
二、无形瘀血先兆
无形瘀血指未离经瘀血，病变多在络脉，尤其为微络脉（包括微细血管，首先累及微循环），病程进展在不知不觉之中，多属于潜病证，其先兆症常隐晦和缺少特异性，但仍有一定规律可循，如：
（一）微络脉瘀象 包括甲皱络脉、虹膜、舌下络脉及面部络脉、鼻翼、唇的络脉瘀血。先兆为络脉出现曲张、紫暗，对胸痹、中风、痹证、紫癜、臁疮、脱疽、红斑性狼疮、肿瘤等都有一定的预报意义（包括西医的心脑血管病、呼吸系统疾病，如肺心病、冠心病、心脑动脉硬化、肿瘤及硬皮病、雷诺氏病、类风湿关节炎、红斑性狼疮等结缔组织疾病以及慢性肝病、肾病，各种神经痛、周围神经炎等）。
（二）肌肤瘀象 皮肤出现干枯、龟裂、色泽不华、多鳞屑及硬化等，是内脏有瘀血的外兆，对中风、胸痹、肿瘤、红斑性狼疮等，都有一定的预报意义（包括冠状动脉硬化性心脏病、脑血栓形成、硬皮病、神经性皮炎、银屑病等）。如皮肤出现甲错、肤色黧黑则为内有干血、死血无疑。
（三）善忘 善忘为郁证、癫狂、癫痫、蓄血证等病的早期先兆症状，尤其人名善忘是脑络血瘀的先兆，说明瘀血先兆对脑血管病、精神病的微循环障碍的早期发现有着重要意义。
（四）色译晦暗 首先出现于眼周、口周、鼻翼及额部、颊部，这些部位呈晦黯色及目睛晕黄，常为内有积聚、癥瘕、臌胀、闭经的早期征兆，包括现代医学的肿瘤、肝硬化、硬皮病等在内。
（五）脱发 脱发及早白为脑络血瘀的早发症，故对中风先兆有一定的预报价值。此外，脱发还为红斑狼疮、雷诺氏症、硬皮病等的前兆症状，但并非为特异性，可作参考。
（六）经少、闭经 经少及闭经为胞宫痰瘀，肾阴阳失调，相火偏亢夹瘀及肝肾亏损夹瘀等病的先兆（包括内分泌疾病，如肾上腺功能亢进的柯兴氏综合征，脑垂体功能亢进症的肢端肥大症，家族遗传性肥胖病，甲状腺功能亢进等病）。
（七）口干 口燥咽干是全身性瘀血病证的早期征兆之一，又称血渴。如唐容川说：“瘀血在里则口渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴”。特点为口虽渴却不欲饮，或饮水不多，以气化失司之故。为红斑性狼疮、膨胀、干燥综合征、伤寒蓄血证、温病热入营血的征兆。
（八）夜热
夜热或午后发热也是全身性瘀血的征兆之一，由于瘀血阻滞气化不利，导致阴分不足，虚火偏旺，故出现夜热及午后热，又称瘀热，但并非瘀血的特异征兆，必与瘀血的其他症状具见，预兆价值才大。
补阳还五汤
是一剂活血祛瘀的方药，补气活血通络。主治气虚血瘀之中风。半身不遂，口眼歪斜，语言蹇涩，口角流涎，小便频数或遗尿不止，舌暗淡，苔白，脉缓。
组成：黄芪四两（生），归尾二钱，赤芍一钱半，地龙一钱（去土），川芎一钱，桃仁一钱，红花一钱。水煎服。黄芪初用一二两，以后渐加至四两。至微效时，日服两剂，两剂服至五六日，每日仍服一剂。
注意事项
1）本方证是由于气虚血瘀所致，以正气亏虚为主，原书称为‘因虚致瘀’，故生黄芪用量宜重（可从30~60g开始，效果不显，再逐渐增加），祛瘀药宜轻。
2）使用时，以病人清醒，体温正常，出血停止，脉缓弱者为宜。
3）使用本方，需久服缓治，疗效方显。愈后还应继续服用一段时间，以巩固疗效，防止复发。
4）高血压患者可用，但正气未虚者慎用，阴虚阳亢，或阴虚血热，或风，火，痰，湿等余邪未尽者，均忌用。
方歌
补阳还五赤芍芎，归尾通经佐地龙，四两黄芪为主药，血中瘀滞用桃红。
“气血不和，百病乃变化而生”（《素问·调经论》）。以上所列诸病症，虽病位、临床表现各有不同，但病机却基本相同，为各种原因所导致的气血亏虚，气虚则行血无力，而淤血从生，投以补阳还五汤均可收效。黄芪重用方可显示药效，古法虽有黄芪五倍于当归之说，但临证时不必拘泥，应根据血虚、血淤程度轻重而定。补阳还五汤出自清代王清任之《医林改错》：“此方治半身不遂，口眼歪斜，语言蹇涩，口角流涎，大便干燥，小便频数，遗尿不禁。”方中重用生黄芪以补元气，气行则血行，为君药；当归活血补血，为臣药；再配以赤芍、川芎、红花、桃仁等活血祛淤之品，使淤祛而不伤正；地龙长于通行经络，诸药合用共奏补气活血通络之功，是治疗气虚血淤所致偏瘫的常用方。陆懋修在《世补斋医书》指出：“方以黄芪为君，当归为臣，若例以古法当归补血汤，黄芪五倍于当归，则二钱之归宜君以一两之芪，若四两之芪即当臣以八钱之归。今则芪且二十倍于归矣。大约欲以还五成之亏，有必需乎四两之多者。”兹介绍以本方为主治疗盗汗、手足麻木、颤证、（淋巴）水肿、关节疼痛、心悸等6种疾病于下。
最好的解决气滞血瘀的问题，推荐使用《体液调控疗法》里的三棱针刺血的方法。
1 盗汗
男，73岁，2006-11-07就诊。主诉：夜间偏身汗出二年余，侧卧时不受压肢体侧汗出，凡洗澡日、或半夜起床日则汗出甚多，平卧或将双脚伸出于被衾外时无汗出，无其它不适。舌偏红，舌下络脉淤曲，苔中黄腻，脉细滑。辨为气血运行不畅，心神失养；治以益气活血，兼养心安神；补阳还五汤合归脾汤加减：黄芪30 g，当归12 g，地龙12 g，赤芍12 g，桃仁12 g，红花9 g，川芎15 g，远志6 g，石菖蒲12 g，茯苓12 g，麦冬12 g，丹参15 g，酸枣仁20 g，大枣10 g，甘草9 g，糯稻根30 g，碧桃干30 g，7剂。11月 17日二诊：夜间汗出减少2/5，舌偏红，苔黄腻变薄，脉细滑。原方去地龙，加煅牡蛎30 g，五味子9 g，7剂。12月1日三诊：夜间基本无汗。
按语：盗汗多见于阴虚火旺、心血不足，但本例舌下络脉淤曲，为血淤之象。《医林改错·血府逐淤汤所治之症目》提到 “有补气、固表、滋阴、降火服之不效，而反加重者，不知血淤也令人自汗、盗汗，用血府逐淤汤。”又因汗出分布不均，为气血运行欠畅，补阳还五汤较血府逐淤汤更适合病机。从洗澡、半夜起床、双脚伸于被外可影响盗汗程度来看，患者有一定的心神不宁征象，所以配合使用归脾汤。事实证明二方合用效果颇佳。
2 手足麻木
2.1 病例1女，59岁，2006-04-25就诊。主诉：患者3个月前出现左手小指发麻，逐渐扩展至双手尺侧麻木；近来心情不佳，纳寐亦差，夜半辄因麻而觉醒，面黄体瘦，6个月体重减轻2.5 kg，舌偏红，苔黄，脉弱。实验室检查：Hb96 g/L。辨为血痹虚劳；治以益气活血通络；补阳还五汤合黄芪桂枝五物汤加味：黄芪30 g，桃仁12 g，红花9 g，川芎12 g，当归15 g，赤芍12 g，地龙12 g，桂枝6 g，生甘草12 g，炙甘草6 g，鸡血藤30 g，仙灵脾15 g，党参12 g，14剂。5月12日二诊：双手发麻程度减半，不再有因麻而醒现象，每晚多睡2 h左右。原方去鸡血藤，加秦艽12 g，独活12 g，丝瓜筋30 g，桑枝30 g，14剂以资巩固。
按语：手臂麻木而见寐差、面黄、体重下降、血红蛋白偏低，属血痹虚劳，本可以单用黄芪桂枝五物汤调和营卫、通阳除痹，更用补阳还五汤的理由一是手指发麻扩展至臂，乃血虚日久蕴淤之象，二是取补阳还五汤重用黄芪之意，合当归补气生血，使气旺以促血行，去淤而不伤正。党参助黄芪补气，鸡血藤补血以活血。古方常以仙灵脾合当归治疗四肢麻木，《医学入门》云仙灵脾：“补肾虚、助阳。治偏风手足不遂，四肢皮肤不仁”，故用之。
2.2 病例2女，68岁，2006-05-23就诊。主诉：右足背麻2月，针灸治疗无效，时头痛，口干，便秘七年余，舌偏红，苔薄，脉细。痹证由于气血亏虚，便秘由于津枯肠燥；治以益气活血，润肠通便；增液汤加活血润肠之品：玄参15 g，生地30 g，麦冬15 g，黄芪30 g，熟地15 g，川芎15 g，桃仁15 g，当归30 g，仙灵脾15 g，桑椹子30 g，肉苁蓉30 g，火麻仁30 g，枳实30 g，大腹皮15 g，决明子30 g，桑叶30 g，元胡20 g，7剂，分2周服用。6月6日二诊：大便每日通畅，矢气臭，足背麻减轻，今有咽痛，舌淡红，苔薄，脉细弦。便秘向好，血痹尚存，改以补阳还五汤加味：黄芪30 g，桃仁12 g，红花9 g，川芎20 g，当归30 g，白芍12 g，赤芍12 g，地龙12 g，生地30 g，仙灵脾12 g，桑椹子30 g，肉苁蓉30 g，生大黄5 g（后下），决明子30 g，桑叶30 g，射干9 g，7剂，分2周服用。6月20日三诊：足背麻续减，咽痛止，大便日通，舌淡红，苔薄，脉细弦。再予上述处方7剂，分2周服用。7月7日四诊：足背麻完全消失。
按语：阴血不足，津枯便秘；经脉失荣，因虚致淤而足背麻木，临床症状似“风马牛不相及”，但病机则一。初诊以增液汤合活血养血兼润肠之品，大便日通的同时，足背麻木亦减轻；继以补阳还五汤为主益气活血，配合桑椹子、肉苁蓉等补益精血又能润肠之品再服14剂，足背麻木自除。
3 颤证
女，76岁，退休，2005-04-27就诊。主诉：手抖头摇多年，胸闷，舌麻，自觉面部肌肉绷紧，舌淡红，舌下静脉淤曲，苔薄，脉小弦滑。颤证属于痰淤阻络，肝阳化风；治以活血通络，熄风化痰；补阳还五汤加熄风化痰之品：黄芪30 g，桃仁12 g，红花6 g，地龙6 g，赤白芍各12 g，当归30 g，仙灵脾12 g，天麻12 g，葛根30 g，钩藤12 g，珍珠母30 g，全瓜蒌30 g，半夏12 g，丹参18 g，柏子仁12 g，陈香橼皮6 g，7剂。5月4日二诊：手抖头摇程度及胸闷症情减半。上方去陈香橼皮，赤白芍各增至15 g，加川芎12 g，黄连6 g，荆芥10 g，7剂。半年后随访时患者诉当时手抖头摇及胸闷消失，再无复发。
按语：本证属颤证范畴。《素问·至真要大论》曰“诸风掉眩，皆属于肝”，掉即颤振。《赤水玄珠》命名颤振症：“颤振者，人病手足摇动，如抖擞之状，筋脉约束不住而莫能任持，风之象也。”肝为风木之脏，又藏血主筋脉，风为阳主动，肝风内动，筋脉不能约束故出现手抖、头摇、面肌绷紧诸症。另一方面，舌麻、胸闷、舌下络脉淤曲提示痰淤阻络。其中肝风痰淤为标，老年气血不足为本。补阳还五汤补气养血祛淤，小陷胸汤化痰散结，天麻、钩藤、珍珠母、葛根平肝熄风。手抖头摇病在经络，舌下络脉淤曲为有淤血，这是使用补阳还五汤的关键理由。由于辨证正确，多年之疾愈于一旦且随访半年亦无复发。
4 （淋巴）水肿
女，41岁，无职，2006-12-01就诊。主诉：右乳癌术后二年余，2005-07结束化疗。顷诊右侧上臂明显肿于左臂约3 cm，伴日夜针刺样疼痛和麻木感，甚则连及右侧肩胛部，稍恶寒，动则易汗出，舌淡红，舌下络脉淤曲，苔薄根部黄腻，脉细滑。另有2型糖尿病及子宫肌瘤手术后。右乳腺癌术后淋巴臂肿属于中医气血（水）郁滞；治以益气活血，舒经通络；补阳还五汤合黄芪桂枝五物汤加味：黄芪30 g，地龙12 g，桃仁12 g，红花10 g，当归15 g，川芎15 g，赤芍15 g，桂枝10 g，白芍15 g，大枣10 g，甘草10 g，桑枝30 g，丝瓜筋30 g，鸡血藤15 g，仙灵脾15 g，苍术12 g，白术12 g，独活12 g，细辛3 g，附子6 g，7剂。12月8日二诊：右侧上臂不痛，其肿程度减轻，麻木、针刺感白昼无、夜间偶有；顷诊腰酸，右上肢酸楚不适，仍动则汗出，舌淡红，苔黄腻变薄，脉细弦。上方去细辛、桂枝；加杜仲15 g，怀牛膝15 g，木瓜12 g，7剂。12月15日三诊：虽右上肢仍粗于左上肢，但右臂淋巴水肿减轻一半以上，无麻无痛。
按语：上臂淋巴水肿是乳腺癌根治术后常见并发症。因术中部分静脉及淋巴结切除，术后又多对腋窝行放射性治疗，使局部炎症水肿，淋巴液及静脉回流不畅而致。一段时间后自可消退，也有部分经年不消者。此症属中医“脉痹”范畴，乃术中创伤致脉络损伤，气血运行不畅，血淤水聚而肿。疼痛、麻木、舌下络脉淤曲，治宜益气活血通络，补阳还五汤为适切之方；汗出恶寒，宜黄芪桂枝五物汤调和营卫以通畅血脉；淋巴回流不畅似介于痰湿水蕴与血淤之间，故用附子、细辛、仙灵脾、苍术、白术通阳散湿，桑枝、丝瓜筋、鸡血藤、独活活络舒筋。组方目的在于益气活血，调和营卫，去除脉络淤阻，促使淋巴、静脉回流通畅，则肿胀痛麻减消，非单纯利尿之品可以奏功。
5 关节疼痛
女，77岁，无职，2006-11-24就诊。主诉：足麻不知着地两下肢疼痛麻木并浮肿，膝关节骨刺疼痛，影响行走，尤其上楼梯困难，浑身关节疼痛，头晕，舌淡红，苔薄黄，脉细弦。辨为经络气血水郁滞；先以二子七皮饮、半夏白术天麻汤化裁利水去肿，化痰止眩：车前子30 g，葶苈子15 g，陈皮12 g，茯苓皮30 g，桑白皮15 g，大腹皮12 g，泽泻30 g，半夏12 g，白术20 g，天麻12 g，潼蒺藜12 g，7剂。12月1日二诊：两下肢浮肿减轻，头晕亦减，顷诊下肢疼痛麻木及关节疼痛如前，又新见嗳气、胃脘不适、胃内容物上泛、头痛，舌脉同前。前方去葶苈子、潼蒺藜；加川芎30 g，香附15 g，煅瓦楞30 g，7剂。12月8日三诊：两下肢浮肿进一步减轻，麻木始去，足知着地，头晕又减，唯膝关节疼痛，头痛以太阳穴为主，腰酸，舌淡红，苔薄白腻，脉细弦。治以益气活血为主，兼温阳燥湿散寒；补阳还五汤加味：黄芪30 g，地龙12 g，桃仁12 g，红花10 g，当归15 g，川芎30 g，赤芍15 g，白芍15 g，丹皮30 g，制川乌6 g，制草乌6 g，苍术12 g，白术12 g，杜仲30 g，茯苓皮30 g，潼蒺藜12 g，7剂。12月15日四诊：两下肢仅午后有极轻微浮肿，头痛、膝关节疼痛减半。
按语：初诊气血水郁滞，先去痰湿，二诊胃不适又暂调理脾胃，三诊方投以补阳还五汤加味以益气活血、散寒燥湿止痛，此乃根据主次标本不同而治有先后，顺序渐进。用补阳还五汤益气活血化淤以外，配制川、草乌散寒止痛，重用丹皮专治骨刺疼痛，二术燥湿，诸药合用，相得益彰。
6 心悸
女，38岁，职员，2006-02-14就诊。主诉：患者1999年患病毒性心肌炎，长期服用盐酸莫雷西嗪9片/d，1日减至6片则频发早搏，故来求治中医。顷诊心慌、胸闷不适、气短7年余，劳累或走路稍快辄易气急，有时口干、口苦，纳差，舌淡，舌下静脉淤曲，苔黄腻，脉细而结代。心电图检查：室性早搏，ST段改变。心悸属于气虚血淤；治以益气养血，活血通络；补阳还五汤合炙甘草汤加减：黄芪50 g，赤芍12 g，当归12 g，桃仁12 g，红花6 g，丹参30 g，炙甘草15 g，生地18 g，大枣10枚，桂枝10 g，党参15 g，麦冬12 g，五味子10 g，生牡蛎30 g，生龙骨30 g，全蝎6 g，石菖蒲10 g，14剂。2月28日二诊：服中药后，盐酸莫雷西嗪由9片/d成功减至6片/d、并进一步减少至4片/d，其间自觉未有频发早搏，心慌、胸闷亦明显减少。心电图检查：窦性心律，无早搏。效不更方，再予7剂。3月7日三诊：早搏更少发生，原方去生龙骨、生牡蛎、赤芍、当归、桃仁、红花、全蝎；加苦参12 g，半夏9 g，茵陈9 g，虎杖12 g，瓜蒌皮12 g，常山3 g，予10剂以资巩固。
按语：究心悸形成机理，多为脏腑气血虚衰，心气鼓动无力，因虚致实，血滞成淤。诚如《景岳全书》所言：“凡人之气血,犹源泉也,盛则流畅，少则淤滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞。”补阳还五汤补气以活血，活血以去淤，虚实兼治，为适切之方。再以《伤寒论》之炙甘草汤、《医学启源》之生脉散益气滋阴养血，则心之体用气血阴阳无不涵盖。石菖蒲、龙骨、牡蛎均能安神定志；取全蝎代地龙为加强通络之功。三诊加苦参、半夏、茵陈、虎杖、瓜蒌皮、常山均有抗心律失常的作用。全方妙在重用补阳还五汤之黄芪，它药均在此基础上发挥作用，以此成功地实现了盐酸莫雷西嗪的减量。
“气血不和，百病乃变化而生”（《素问·调经论》）。以上所列诸病症，虽病位、临床表现各有不同，但病机却基本相同，为各种原因所导致的气血亏虚，气虚则行血无力，而淤血从生，投以补阳还五汤均可收效。黄芪重用方可显示药效，古法虽有黄芪五倍于当归之说，但临证时不必拘泥，应根据血虚、血淤程度轻重而定。
我用血府逐瘀汤 血府逐瘀汤是清代医家王清任的名方，临床喜用此方者不在少数，很多医家都有运用此方的心得，也时常能见到有关此方的医案医话和临床报道。我临床也喜用血府逐瘀汤，这与受颜德馨先生的影响有关。但我的用法与颜老又不尽相同，或许与一般医家也有所不同。这跟我受刘渡舟先生的影响有关。
我学医之初，即读颜老的《活血化瘀疗法临床实践》，读后还觉不过瘾，希望能看到颜老更多的临床经验。所以，当在书店看到《颜德馨诊治疑难病秘笈》时，我心情是很激动的。我还清楚地记得我是在淮海中路的新华书店(后归属于上海书城)买的这本书。
颜老书中有很多运用王清任化瘀诸方(特别是血府逐瘀汤)的医案医话，效果都非常好。这就引起我阅读《医林改错》的兴趣。
《医林改错》中有关血府逐瘀汤的记载，主要集中于“血府逐瘀汤所治之症目”。王清任没有解释血府逐瘀汤的组方思路，统论此方时，曾提到此方“治胸中血府血瘀之症”。在谈到具体病症时曾说此方针对的是血瘀，有时只说血瘀，有时则说是血府血瘀，或是会厌有血滞，但多数病症未尝提及病因病机。
“血府逐瘀汤所治之症目”共有19条，即头痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里热(名曰灯笼病)、暓闷、急躁、夜睡梦多、呃逆(俗名打咯忒)、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、心跳心忙、夜不安、俗言肝气病、干呕、晚发一阵热。
何以这13个病症都是血瘀，甚至是“胸中血府血瘀？”科班出身者，受教科书影响，再看王清任原文，可能多不理解。我觉得人们在对血府逐瘀汤主治的认识上存在两个问题。
首先，是对“胸中”和“血府”四字怎么看？
按照《方剂学》教材的说法，血府逐瘀汤的功用是活血化瘀，行气止痛，主治胸中血瘀证。“胸中”二字放在“血瘀证”前。显系承袭《医林改错》原文而来，但教材的作者真正要说的还是“血瘀证”。这其实也代表了人们的一般认识。
如《中医药学高级丛书·方剂学》认为此方证的“病机关键在于血瘀，兼见气滞，故治疗当以活血化瘀为主，辅以疏肝理气”。又说王清任对“血府”部位的认识是错误的，但是血瘀是客观存在的，“所以血府逐瘀汤能广泛治疗人体瘀血所致的许多疾病”。
换句话说，就是对“血府”不必当真，关键是血瘀(或气滞血瘀)；既然对“血府”不必当真，那么对修饰“血府”的“胸中”二字更不必当真了。
但另一方面，“血瘀证”之前放“胸中”二字也有好处，就是可以方便地与王清任其余几首逐瘀汤作鉴别了。这样，人们就在血府逐瘀汤能广泛治疗血瘀所致的疾病(或理解为气滞血瘀证)与血府逐瘀汤主要是治疗胸中血瘀证之间摇摆不定了。
这当然得由王清任担责任。谁让他多以部位来命名逐瘀汤呢？而且他的确说过血府逐瘀汤治疗“胸中血府血瘀”。但另一方面，血府逐瘀汤所治症目又太多，有此很难以“胸中血府血瘀”来解释。不过教材真是难得，竟然能用“胸中血府血瘀”来解释很多症状，当然牵强是在所难免的。而且，血府逐瘀汤的确是一首不同凡响的方剂，后人多有应用，似乎的确很难用“胸中”来限制它。这是在对血府逐瘀汤主治认识上的第一个问题。
抛开了“胸中”二字、抛开了“血府”的概念，还剩下“血瘀”。这好像是扔不掉的，不管是王清任，还是后世医家，都不否认血府逐瘀汤主治血瘀所致病症。但问题在于，我们现在所认识的血瘀证的临床表现，与王清任“血府逐瘀汤所治症目”实在相差太远。这是在对血府逐瘀汤主治认识上的第二个问题。
《中医诊断学》教材指出:“血瘀证主要有疼痛、肿块、出血、色脉改变等表现。其疼痛状如针刺刀割，痛处不移而固定，常在夜间加重。肿块在体表者，常呈青紫色包块；在腹内者，可触及较坚硬而推之不移的肿块(称为癥积)。出血色紫暗或夹有血块，或大便色黑如柏油状。可见面色黧黑，或唇甲青紫，或皮下紫斑，或肌肤甲错，或腹部青筋显露，或皮肤出现丝状红缕(皮肤显露红色脉络)。妇女可见经闭，成为血崩、漏下。舌质紫暗或见紫斑、紫点，或舌下脉络曲张，或舌边有青紫色条状线。脉象多细涩，或结、代，或无脉。”
第2届全国活血化瘀研究学术会议(1986年广州)修订的“血瘀证诊断标准”，其中主要依据有8项：①舌质紫暗或舌体瘀斑、瘀点，舌下静脉曲张瘀血；②固定性疼痛或绞痛，或腹痛拒按；③病理性肿块，包括内脏肿大、新生物、炎性或非炎性包块、组织增生；④血管异常，人体各部位的静脉曲张，毛细血管扩张，血管痉挛，唇及肢端紫绀，血栓形成，血管阻塞；⑤血不循经而停滞及出血后引起的瘀血、黑粪、皮下瘀斑等，或血性腹水；⑥月经紊乱、经期腹痛、色黑有血块、少腹急结等；⑦面部、唇、齿龈及眼周紫黑者；⑧脉涩，或结代，或无脉。其他依据有4项：①肌肤甲错(皮肤粗糙、肥厚、鳞屑增多)；②肢体麻木或偏瘫；③精神狂躁；④腭黏膜征阳性(血管曲张、色调紫暗)。此外，还有实验室依据，此处不论。凡具有主要依据2项；或具有主要依据1项、加实验室依据2项或其他依据2项；或具有其他依据2项以上，加实验室依据1项，可诊断为血瘀证。
不难发现，《中医诊断学》教材与“血瘀证诊断标准”两者的内容还是相当接近的，后者不过是增加了一些现代研究的内容。而无论是教材的作者，还是诊断标准的制定者，按理说都应该是中医界(包括中西医结合)的权威学者。而教材与诊断标准，无疑是给最广大的中医医学生和中医师使用的。所以可以这么说，上述对于血瘀证临床表现的认识，反映了近几十年来中医界的一般认识。而这与王清任的“血府逐瘀汤所治症目”相去甚远。
那么，我们是该按现代对于血瘀证的认识去用血府逐瘀汤，还是按王清任“血府逐瘀汤所治症目”去用血府逐瘀汤呢？
王清任曾经说过:“古人立方之本，效与不效，原有两途。其方效者，必是亲治其症，屡验之方；其不效者，多半病由议论。方从揣度。”王清任的实证精神令人赞叹！但细细一想，其实王氏的说法也不无可议之处。“其方效者，必是亲治其症，屡验之方”，这自然不错，但这句话等于是同义重复，人们还是不明白此方由何而创；“其不效者，多半病由议论，方从揣度，”那有效之方就不经议论，不经揣度了吗？
我以为有效之方的由来，一是无意中发现的，二是有意识地去创制。后者在创制过程中，往往不是一帆风顺的，可能会经历不断创制、不断失败的过程，经过反复实践，最后可能创制出一首有效之方，但也有可能以失败告终。无意中发现，得靠运气；有意识地创制，才是常态。议论与揣度，多半不可少，但实践才是关键。显然王清任是为强调“实践是检验真理的唯一标准”，故而才有这番议论的。
血府逐瘀汤是如何创制出来的已无法考证。但我以为此方不可能是无意中发现的。因为，血府逐瘀汤由四逆散与桃红四物汤合方加减而来，其创方的意图是很明显的。虽然具体的想法我们无法确切知道，但从方来推测病机，自不难推导出此方是为血瘀证(或气滞血瘀证)而创。
现代方剂学教材也是这么说的，应该说不无道理。所以，血府逐瘀汤的创制是离不开议论与揣度的，这是可以肯定的。同时我们知道，王清任自己有血府逐瘀汤治“胸中血府血瘀”的说法，而现在已知人体本无血府这么个解剖部位，此全因王氏用错误的观察方法而得来。从这个角度来看，更未尝不能说血府逐瘀汤初由议论与揣度而来。
虽然如此，但王清任“亲治其症”，血府逐瘀汤遂成为“屡验之方”，所治症目诊条皆由实践得来。毫无疑问，比起议论与揣度，王清任更重视的是实证。所以不必提血府逐瘀汤之所由来，但叙述屡验之事即可。
王清任还曾说过：“若血瘀，有血瘀之症可查，后有五十种血瘀症相互参考”。这“血瘀之症”或“血瘀症”五十种，显然不是我们今天所认识的血瘀证，而是包括血府逐瘀汤在内的诸逐瘀汤所治之病症。再结合王清任曾提及的“参芪之症”、“参附之症”，可知王清任有药证、方证的概念。所以，“血瘀之症”、“血瘀症”，其实就是血府逐瘀汤证，以及其他逐瘀汤证。
总之，王清任讲的血府逐痛汤所主治的“胸中血府血瘀之症”(或血瘀，或血府血瘀，或会厌有血滞)，其实用方证的概念讲，就是血府逐瘀汤证，也可以等同为“血府逐瘀汤所治症目”。
如果我们先接受了现代人的血瘀证概念，再来看《医林改错》，若不加分析，很可能会先入为主地把王清任的血瘀证等同于现代人的血瘀证，而不甚重视19条“所治症目”，那么血府逐瘀汤必将沦为一首普通的活血化瘀之方，“屡验之方”这个“验”字将得不到体现。
文章一开头，我曾说自己受刘渡舟先生的影响。写到这里，可以谈一谈了。
我学医之初喜读《名老中医之路》。各位名老中医的成长经历可谓丰富多彩，而我对其中钻研《伤寒论》、擅用经方的老中医尤具好感。当时对我影响最大的是刘渡舟先生，当然这跟刘老著述多而易得、临床经验丰富且无保留地公之于众、经方医案尤多等都有关系。特别是当时在《北京中医学院学报》上发表的《方证相对论》，引发我的很多思考，对形成我自己的临证思路，以及后来撰写《方剂学新思维》都有很大启迪。
中医院校的教育体系里面是没有“方剂辨证”这一说的。当年大概还没有中医网站吧，“方证相对论”和“方剂辨证”知者甚少。当时黄煌先生虽有精彩的著作，但医案尚未公布。胡希恕先生、陈慎吾先生是因为读刘老的书而知其名，仅仅读过他们少量的短文或医案，他们的著作畅销于世，还是好几年之后的事。所以，刘老对我的影响是很大的，我非常感激他。
什么是方证？方证，就是用方的指征和证据，是以方命名的一种特殊的证候。什么是方剂辨证？就是通过辨析方剂主治之方证而进行的辨证方法，辨证之后，直接运用该方(根据实际情况或用原方，或适当加减)。这种辨证方法的优点是：若方证相应，则效如桴鼓。显然这与常规的辨证方法不同。后者需辨析病因病机，然后确立治法，再选择处方和药物。环节众多，一有不当，疗效便会受到影响。
按现代血瘀证的概念，把患者辨为血瘀证(或气滞血瘀证)，确立活血(或理气活血)的治法，然后选用相应的方剂，可以选血府逐瘀汤，其实也可以选其他方剂，甚至自拟一方治疗，这是常规的辨证论治方法。而先熟悉王清任的“血府逐瘀汤所治症目”，然后在临床上判别患者是否符合血府逐瘀汤证，若符合则运用血府逐瘀汤治疗，这属于方剂辨证。
《医林改错》虽没有明确提出方剂辨证的概念，但实际上，我认为完全可以认为王清任有方剂辨证的思想。经上面这番辨析，我相信读者不难得出这样的结论。
那么，我在临床上是如何运用血府逐瘀汤的呢？毫无疑问，我首先按方剂辨证的思路来运用血府逐瘀汤。但同时，不废一般辨证论治的方法。也就是说，逆向思维与正向思维相结合。
如前所述，按方剂辨证的思路来运用血府逐瘀汤，首先当然是要归纳出血府逐瘀汤证来。而要归纳出血府逐瘀汤证，当然离不开对王清任“血府逐瘀汤所治症目”的琢磨。此外，还要借鉴后世医家的运用经验，包括自己在临床上的实践经验。
我个人认为，血府逐瘀汤证最主要的表现是心理问题(暓闷、急躁、俗言肝气病)和睡眠障碍(夜睡梦多、不眠、夜不安、小儿夜啼)，其次是头痛、胸部不适(胸痛、胸不任物、胸任重物、心跳心忙)。
此外，当参考王清任的治验，如天亮出汗、食自胸右下、心里热、呃逆、饮水即呛、干呕、晚发一阵热等。脉并不重要，未必有典型的涩脉，更不用说是结、代脉或无脉了，常见的倒是弦脉、沉脉。舌也不甚重要，见舌紫、有瘀点瘀斑，当然把握更大，但舌色淡红，也并不降低用血府逐瘀汤的把握。
与舌脉相比，如果是女性患者，我认为面色是更为重要的体征。患者多面色不华，且多有黄褐斑，这一点跟颜老的实践经验有关。而我在生活与临床中多有观察，并把它上升为运用血府逐瘀汤的一个重要指征。
另外，女性与月经有关的一此症状，如月经后期甚至闭经、月经色暗、有血块、痛经、经前乳房胀痛等，虽并非必须具备，但若有的话，运用血府逐瘀汤的把握更大。
下面举一些案例加以说明。
案例一:
黄某，女，35岁。1999年12月16日初诊。
主诉：人流后未转经41天。
病史：11月5日行人流术，恶露一周净，经阻41天。目前入睡困难，夜寐梦多，头胀痛，面部发痤疮，口干，胸闷，纳差，少腹隐痛，大便秘结三日一行，四肢欠温，平素心情抑郁。无腰酸乳胀。月经史：14岁初潮，月经周期短则35天，长则50天，常用黄体酮才能转经，经期2天。量少色暗。舌质暗有瘀斑，脉细。
处方：柴胡9g，赤白芍各15g，当归30g，枳壳实各9g，桃红各10g，牛膝12g，桔梗6g，川芎20g，生地15g，炙甘草6g，玫瑰花6g，生麦芽30g，鸡金30g，生山楂30g，生黄芪30g，苁蓉20g，郁李仁15g，6剂。
另予琥珀片1瓶，每晚口服5粒。
患者服本方1剂即能酣睡。第三天起停用琥珀片，单用汤方。12月23日转经，量少，色暗，2天净。少腹与头已不痛，情绪好转。此后守血府逐瘀汤加减，服至2000年1月24日止。经2月1日电话随访：1月24日转经，量少，2天净。3月4日电话随访：2月25日转经，量少。诸症俱安。
按：这大概是我用血府逐瘀汤的第一例了，时间是在1999年，当时我大学6年级，在某医院的妇科实习。因为带教老师的信任，给我很多机会用中药来治疗妇科患者。当时我还为这则医案写了按语，现在一字不易地录于下：
“患者12月9口曾请某老中医诊治，辨为冲任失调、寒瘀胞宫、气滞血瘀、络脉不和，治拟行气活血通络。方用桃红四物汤合二仙汤加减，七剂无效，故来我处求治。余断为血府逐瘀汤证，即用此方加味。前医之辨证和用药与余有相似之处，疗效却大相径庭，值得我们深思。
余临证除循四诊一辨证一立法一施方一选药这一常规的辨证论治诊疗模式外，每喜“倒行逆施”审方论治。众所周知，运用经方讲究方证相合，如刘渡舟教授提倡方证相对论，经方方证的研究也颇有成绩。一些学者倡导汤方辨证，认为它是辨证论治体系的重要组成部分。可惜，他们没有明确提出审方论治这一新概念，并将它提高到与辨证论治同等地位的诊疗模式这样的高度。
此外，方证相对、汤方辨证之“方”也往往局限于经方。而余之审方论治囊括时方，尤其是一些制方巧妙、疗效可靠的时方。血府逐瘀汤就是这样一张典型的方剂。此方制作之精妙，方剂学书籍旱已阐明。余不再赘述。至于其主治病症，已由王清任发明在先，《医林改错·血府逐病汤所治之症目》载本方治头痛、暓闷、急躁、俗言肝气病、夜睡梦多、不眠等；而颜德馨教授昌明其学尤多发挥，《颜德馨诊治疑难病秘笈》用本方加减治疗多种顽症痼疾，其中包括头痛、失眠和情志病。先贤与时贤的经验均为余审方论治之金鉴。
当时四诊完毕，余见其停经、失眠、头与少腹作痛、性情素郁、舌暗有瘀斑，心中暗道：此血府逐瘀汤证也，遂方与证同时而出。（这就是审方论治的诊疗模式：四诊一方证一根据具体病情对处方稍作修改）可见本案收效颇佳全在于审方论治、方证吻合，而前医之所以无效在于识证而不识方，心目中无“审方论治”这一模式，故差之毫厘，失之千里。
至于本案用生麦芽、鸡内金、生山楂各30g，除能开胃消食以治其纳差外，尤具深意。张锡纯谓生麦芽“善疏肝气”，鸡内金“通经闭”，生山楂“消瘀血”，施诸本案可谓切中病机。”
这几段按语，现在回头去看，还真有点不知天高地厚的味道；自称不用“我”，而用“余”也多少有点为赋新词强说愁的感觉。现在看，确实有点不好意思。但是，不必悔少作。这则医案的确效果不错，而且反映了我的临床思维，也道出了我用血府逐瘀汤的渊源。
此案当然有不足之处，比如药物多了些，不够简练。特别是初用血府逐瘀汤，心里底气不足。如王清任说此方治夜睡梦多、不眠、夜不安，但方中没有一味安神药，真有这样的效果吗？颜老用此方治失眠，常加磁朱丸等药物，所以还是有点怀疑，给患者加了琥珀。没想到患者反映此方对睡眠效果极佳，当晚即酣睡，所以琥珀也没有吃多少。在后来的实践中，用血府逐瘀汤治疗失眠屡屡获效，也就有信心敢于精简药物，不加任何安神药，只用血府逐瘀汤原方。这样的例子很多。姑举数例。
案例二：
董某，女，50岁。2007年5月10日初诊。
主诉：失眠加重两月余。
病史：过去一直睡眠质量不佳，最近两月更差。入睡尚可，晚上九十点入睡，12点即醒，需很长时间方能再入睡，总共约睡4~5小时。有时心情郁闷，纳可，大便偏干，口干喜温饮，口略苦，乏力，早上腰酸。有时头晕突然发作，持续几分钟，后背出汗而缓解。月经周期、经期尚正常，但血块多。眼周色素沉着，舌胖有齿印，脉细弦。
处方：柴胡9g，赤芍9g，枳壳9g，甘草6g，桃仁9g，红花9g，当归15g，生地12g，牛膝9g，桔梗6g，川芎9g，7剂。
2007年5月18日二诊：服第一剂药，当晚睡眠即改善，能睡到3~4点，而且睡眠质量较深，大便通畅，口干苦已减，左腰酸。舌胖有齿印，脉细弦。
处方：守方，改桔梗9g，加僵蚕9g，7剂。
2007年5月25日三诊：睡眠已安，晚上九十点入睡，早上四五点醒，睡眠较深，乏力减，早上口干苦，有烘热汗出，但较少，大便一天1次，不成形，面色转华。舌胖苔薄白腻，有齿印，脉沉。
处方：守上方，加桑叶15g， 14剂。
2007年6月7日诊：睡眠已安，眼周色素沉着已明显减退，但烘热汗出。舌淡红，脉沉。(患者因为听旁人在说煎煮中药的事，无意中说出自己之前的中药都只煎了一次)
处方：守上方，加仙灵脾15g，仙茅9g，知柏各9g，巴戟天9g；改当归24g，14剂。
2007年6月22日五诊：睡眠安，眼周色素沉着较前两周又减轻。6月17日转经，量中，较畅，无血决，3天净。大便日解，正常。心情较好，烘热汗出已除，但仍有自汗。舌淡红苔薄，脉沉。
处方：守上方(当归缺货)，改生地15g，桔梗6g，14剂。
按：按现代人的理解，本案患者并无明显的血瘀表现，最多就是月经血块较多而已，而且舌胖有齿印，不紫，无瘀点瘀斑，脉也不涩。但抓住失眠、郁闷、眼周色素沉着三点，用血府逐瘀汤原方，当晚睡眠即改善。而且事后得知。患者煎煮中药只煎了头煎，等于是半剂中药即见显效。略事加减，继续服药，诸症都消失或明显减轻。
案例三：
刘某，女，36岁。2007年6月15日初诊。
主诉：失眠5~6年。
病史：近5~6年失眠，入睡难，大约要1个半小时才能入睡，睡3~4小时即醒，醒后要1~2小时才能再入睡，甚或睡不着。心烦，易怒，头项强痛，纳可，大便干结，一二天一行。月经周期33~34天，经期3天，量可，色暗，有血块，无痛经，经前无乳胀。白带多，色黄。曾患过甲肝，面部有黄褐斑，舌淡红，苔薄，脉细。
处方：柴胡9g，赤芍9g，枳壳9g，甘草6g，当归24g，牛膝9g，桔梗6g，生地15g，川芎9g。桃仁9g，红花9g，7剂。
2007年6月22日二诊：上方当归缺货。服药一二剂后，睡眠明显改善。能马上入睡，睡眠较深，睡眠时间延长。现12点睡，早上6~7点才醒。大便仍较干。舌淡红，苔薄，脉细。
处方：守方(当归缺货)，改生地30g，桃仁15g, 7剂。
按：本案患者的瘀血表现也不显著，唯月经方面略见瘀象。与前一案一样，抓住失眠、心烦易怒、黄褐斑，用血府逐瘀汤原方，不过一二剂药，睡眠即明显改善。当时药房当归缺货，却仍取得了很好的效果。说明治疗失眠，血府逐瘀汤可以不用当归。
案例四：
张某，女，51岁。2009年1月7日初诊。
主诉：失眠十年。
病史：入睡困难，早醒，多梦。睡一二小时即醒，然后看电视看书，要很长时间，感到累后再睡。脾气急躁，纳可，食后胃胀，二便尚调，有时怕冷，无口干苦。一年前患重感冒，此后侧睡时有鼻塞，但无流涕。有颈椎病多年，左手麻木，并有甲状腺多发性结节史。面部色素沉着，舌质淡红，边有齿印，中有裂纹，苔薄白，脉沉弱。
处方：柴胡9g，赤芍9g，枳壳9g，甘草3g，当归9g，牛膝9g，桔梗6g，生地l2g，川芎9g，桃仁9g，红花9g。 7剂。
2009年12月14日二诊：服药当晚9点多即感到睡意，就上床睡觉，能很快入睡，睡2小时醒来，能马上再次入睡。因为睡眠时间延长，睡眠质量较好，早上6点半起床时觉得精神很好。过去早上醒了，还很疲倦，赖在床上，还要睡，到7点半起床。面色转华，鼻塞感已不明显。上方因为浸药时加水太多，1剂药分2天服，总共只服了约4剂。舌质淡红，边有齿印，中有裂纹，苔薄白，脉沉弱。
处方：守方，加鸡血藤30g, 7剂。
按：此案也是半剂血府逐瘀汤即获明显疗效者。患者的舌与脉，均与一般人心目中的血瘀概念迥然不同。
这样的案例还有很多。印象中2007年还曾治一位男子，服2~3粒安眠药，而且睡前要喝酒后才能入睡。用血府逐瘀汤原方，停安眠药、不喝酒，当晚睡眠就明显改善。可见血府逐瘀汤的效力。抄方的学生当时应该记录下来了，但由于没有及时整理归档，现在已找不到了。失眠的医案就讲到这里，下面再举治疗黄褐斑、胸痹、手心热、嗳气、头痛等几则医案。
案例五
杨某，女，51岁。2006年8月9日初诊。
主诉：面部满布褐色色素斑一年余。
病史：近四五年来心情不舒，三年前检查出子宫肌瘤，近一年多来面部褐色色素斑满布。乏力，心悸，戴胸罩会觉得胸口很闷，喝水容易泛酸，口干，目糊，大便软但不畅。无腰酸，纳可，睡眠一般。舌偏紫，脉沉。
处方：柴胡9g，赤芍9g，枳壳9g，甘草3g，当归30g，生地12g，川芎9g，桃仁9g，红花9g，怀牛膝9g，桔梗6g，桑叶30g，茯苓30g。7剂。
2006年8月16日二诊：药后面部色素斑已大大减轻，大便畅通，心悸、口干大减，精神振作，戴胸罩时胸口不适感大减，唯仍有泛酸，目糊(但眼屎已无)，舌偏红，脉沉。
处方：守方，加白术9g，7剂。
2006年8月23日三诊：面部色素斑进一步减退，近2天大便不畅，余症均除。
处方：守二诊方，改桃仁12g，生地20g；加僵蚕9g，7剂。
2006年8月30日四诊：面部色素斑进一步减退，大便不成形，仍欠畅，排便费力，余症均除。舌紫苔薄白，脉沉。
处方：守初诊方，加生白术30g，僵蚕9g, 7剂。
2006年9月6日五诊：大便已成形，仍不畅，昨晨起口黏有痰，余症均除。舌紫苔薄，脉沉。
处方：守初诊方，加制半复9g，川朴9g，苏梗9g，7剂。
2006年9月14日六诊：诸症均安。舌淡红，苔薄，脉沉细。
处方：守上方，加桑白皮15g，改川芎6g, 7剂。
按：患者自述戴胸罩时会觉得胸口很闷，可以理解为王清任血府逐瘀汤所治症目中的“胸不任物”，再结合心情不舒、面部黄褐斑满布、心悸、舌偏紫等脉证，可以确定为血府逐瘀汤证。按此方剂辨证的思路辨治，确实效果显著。至于患者的大便症状，软而不畅，实与其气血不畅，痰湿内生有关。初行气化瘀，自然有益于大便之排泄，但后虽增加桃仁、生地等通便药剂量，却无助于大便之畅通，可见尚未完全切中病机。白术健脾而治本，用于本案患者自无不妥。但短期内难见显效，最后取半夏厚朴汤意，取半夏、川朴、苏梗行气化痰，药中病机，故使排便畅通。
案例六：
顾某，女，31岁。2009年6月18日初诊。
主诉：左胸闷痛两周。
病史：劳累引起左胸闷，甚则胸口痛，有时有针刺感。工作压力大，乏力，近两年来容易掉头发，自觉舌体大。纳可，眠安，便调。月经周期37天，经期3天，量少，色偏暗，有时血块较多。体检发现甲状腺肿大。舌偏紫，脉沉细。
处方：柴胡9g，枳壳9g，赤芍9g，当归9g，生地12g，川芎9g，桃仁9g，红花9g，牛膝9g，桔梗6g，甘草3g。7剂。
因工作忙，请不出假。2009年8月27日方才复诊，告知药后左胸闷痛即除。再未发生。要求治其脱发。
按：患者以胸闷痛为主诉，结合月经后期、量少、色偏暗、有时血块多，舌偏紫，断为血府逐瘀汤证。药后胸闷痛即除。
案例七：
陈某，女，48岁。2008年10月6日初诊。
主诉：手心发热五年。
病史：近五年来手心发热，今年尤甚，不管冬夏，手心要放在玻璃上才舒服，发脾气时尤甚。平素易怒，经常腰酸，口干喜饮，近来头晕，劳累后胸口隐痛，便秘，每天服决明子后大便一天1次，但不能食辣，否则便秘严重，睡眠可。月经周期22天，经期3~4天，量中，色暗，有血块。有小叶增生史。面部色素沉着，舌淡红，有裂纹，脉弦。
处方：柴胡9g，赤芍9g，枳壳9g，甘草3g，当归9g，生地12g，川芎9g，桃仁9g，红花9g，牛膝9g，桔梗9g。7剂。
2008年11月20日二诊：手心发热大减，过去手心不出汗，现在会出汗，近来便秘。舌脉如前。
处方：守方，改当归30g，生地15g，桃仁15g，14剂。
2008年12月4日三诊：服药后手心发热已除，大便通畅。11月20日晚上月经来潮，3天而净，经来较畅，血块减少。舌淡红，有裂纹，脉弦。
处方：守二诊方，7剂。
按：王清任用血府逐瘀汤治疗心里热、晚发一阵热，患者手心热，有近似之处，而且发脾气时尤甚，再结合易怒、胸痛、面部色素沉着，以及月经情况，故断为血府逐瘀汤证，用原方治疗效果甚好。
案例八：
孙某，女，51岁。2009年6月29日初诊。
主诉：嗳气一月余。
病史：患者2004年因丈夫去世而心情不佳，2005年2月患肠梗阻，同年因子宫肌瘤行子宫切除术，有糖尿病史。脾气急，易发怒，经常中腹、小腹不适，胀满，便结，纳呆，口淡无味，烘热汗出，盗汗，乏力，近一月余频频嗳气，眠安。面色晦滞，黑眼圈，唇舌皆紫，苔薄白腻，脉沉细。
处方：柴胡9g，枳壳9g，赤芍9g，当归9g，生地12g，川芎9g，桃仁9g，红花9g，牛膝9g，桔梗6g，甘草3g，苏子30g，枇杷叶(包煎)30g，降香3g，大黄(后下)6g，白芍15g。7剂。
2009年7月6日二诊：服药4剂，中腹、小腹不适及胀痛大减，嗳气除，纳开，精神振，盗汗减，大便通畅。舌紫苔薄白腻，脉弦。
处方：守方，加玫瑰花6g，7剂。
2009年7月13日三诊：诸症均大减，舌紫苔薄白，脉弦。
处方：守初诊方，去大黄，加虎杖30g，14剂。
2009年7月27日四诊：最近小腹胀，嗳气则舒，余均安。面部色素沉着减轻。舌紫，脉弦。
处方：守初诊方，去大黄、降香；加陈皮15g，乌药9g，7剂。
2009年8月3日五诊：小腹胀大减，脾气好转，面部色素沉着进一步减退。舌紫减，脉弦。
处方仍以血府逐瘀汤加减调理。
按：患者以嗳气为主诉，而王清任用血府逐瘀汤治疗呃逆、饮水即呛、干呕等病症，从病机上讲都属气机上逆。而且患者的心理问题、面色晦滞、黑眼圈也很明显：从这二点讲，可以判断为血府逐瘀汤证。但用血府逐瘀汤原方是否有效？说实话，心里没底。而从一般的辨证方法来思考，患者因丈夫去世而心情不佳，脾气急，易发怒，曾患肠梗阻。中腹、小腹不适、及胀满，便结，纳呆，频频嗳气，均属气滞；因子宫肌瘤动过手术，面色晦滞，黑眼圈，唇舌皆紫，皆为血瘀。气滞血瘀不难判断。用何方呢？血府逐瘀汤理气活血自属首先，但恐怕力量还不够，故合用通腑法和缪希雍的降气法，效果颇佳。此案属逆向思维与正向思维相结合者。
案例九：
钟某，女，40岁。2010年5月13日初诊。
主诉：失眠三四年。(按：患者初诊时提出要解决4个问题，就是失眠、头痛、头晕、干呕。但按病史书写的规范，主诉只能写一个。这与实际情况不符，特别是与中医的诊疗实际不符，值得同仁议一议。)
病史：患者失眠，难入睡，早醒，大概一晚只能睡1~3小时，已三四年。并经常头病，痛处主要在前额，要敲打才舒服些，且头晕，甚则视物旋转，如此已有三十几年。近几年还常呕吐，与头晕无关，平躺时明显，闻到汽油味或刷牙时会干呕。平素性急易怒，目胀，易腹泻，易过敏，身体怕冷。月经紊乱，或提前或延后，经期4~5天，色暗，量少，有时有血块，经前乳胀，月经来潮时腰酸、背痛、小腹痛。舌淡红，脉细弦。2000年患卵巢良性肿瘤，已手术，哥哥有精神分裂症。
处方：柴胡9g，赤芍9g，枳壳9g，甘草3g，桃仁9g，红花9g，怀牛膝9g，桔梗9g，当归9g，川芍9g，生地12g，全蝎15g，白芷30g，葛根30g，干姜3g，制半夏9g。7剂。
2010年5月20日二诊：服上方二三剂后，睡眠即明显好转，能睡5~6小时，余如前。舌淡红，脉沉细弦。
处方：守方，加蜈蚣3条，天麻30g，白蒺藜30g，7剂。
另外，生姜3片，每天含服。
2010年5月27日三诊：睡眠安，头痛已减三四成。5月14日月经来潮，5天净，量多，色较前鲜红。舌脉如前。
处方：守5月20日方，改制半夏30g，白蒺藜50g，14剂。
另外，含服生姜如前。
2010年6月10日四诊：患者将回湖南老家，特来告别。总结服药情况：睡眠恢复正常，头痛头晕十去其七，呕吐已减四成。昨天月经来潮，量可，色暗。舌淡红齿印，脉细弦。
处方：守5月27日方，加党参15g, l4剂。
按：本案按方剂辨证的思路，断为血府逐瘀汤证，相信读者已无疑问。从一般辨证的方法看，辨为气滞血瘀证也不难。但按我经验，如用血府逐瘀汤原方，治失眠会有效，对头痛头晕则效未必佳（对王清任的原主治，固然要绝对重视，但仍需在临床上加以检验），故加全蝎、蜈蚣、葛根、白芷、天麻、白蒺藜祛风止痛、搜剔脉络、平肝潜阳之品。多年顽疾，一个月内已去大半。
最后还要提及的是，血府逐瘀汤在儿科也有运用的机会。王清任用本方治疗小儿夜啼。我用血府逐瘀汤于小儿，与患儿的情绪有关。
一三岁男孩，平时非常调皮捣蛋。但怕上幼儿园，到了幼儿园也不跟同龄小孩一起玩耍，常躲在一边哭泣。用血府逐瘀汤口服液，每天一支，几天后上幼儿园就不再成为问题。
又一三岁男孩，参加葬礼之后，情绪发生改变，变得脾气很大，晚上难以入睡，夜间还会惊叫。服血府逐瘀汤4剂后，心情大好，夜间惊叫消失。而且她妈妈补充说，过去有恐高现象，服药后这一情况也消除。
这两个小男孩，都很难说存在我们现在常说的血瘀证吧。我用的还是方剂辨证的思路。
总之，血府逐瘀汤是一首疗效卓著的好方子，但前提是要按照方剂辨证的思路来用它。这时候，可能不需要加味，甚至还可以减味。而对一般的辨证论治方法，也不必排斥，不少时候自有其应用的价值。因为这提供了更多的拓展血府逐瘀汤运用范围和灵活加减变化的机会。而这些经验若能得到反复验证，也会有可能被充实到方剂辨证中去。
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