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胡希恕经方医学系列学习案例—— 慢性前列腺炎急性发作之大柴胡汤合增液承气汤方证案 胡希恕先生医案； 陶有强医师分析 李某，男，46岁 病案号：121641 初诊日期1965年5月31日：既往有慢性前列腺炎史，近一周来，出现头晕头痛，恶寒发热，无汗，身疲乏力，四肢酸软，曾服两剂桑菊饮加减，热不退，因有尿急、尿痛、尿浊，又给服八正散加减，诸症不减。今日仍恶寒发热，全身酸楚，有时汗出，尿急、尿痛、尿浊，下午体温38℃，大便如常，小便黄赤，尿常规检查：白细胞成堆，红血球8～10。舌质淡而有紫斑，舌苔白腻，脉细滑数，寸浮。 此证极似湿热下注之象，但已用八正散不效，可知有隐情，故又细问其何症，得知有口苦，胸满闷，由《伤寒论》第257条“病人无表里证，发热七八日，脉浮数者，可下之。”之句悟出，此证为湿热内结，辨方证为大柴胡汤和增液承气汤： 柴胡12g白芍12g枳实9g半夏9g黄芩9g生姜9g大枣4枚大黄6g炙甘草6g生地15g麦冬12g玄参12g生石膏30g 结果：上药服两剂，热退身凉和，因仍有尿痛、尿急，改服猪苓汤加大黄，连服六剂，诸症已。 分析： 本例患者，既往有慢性前列腺炎病史，近一周急性发作，表里合病，症情纷繁。 恶寒发热，无汗，身体酸乏，头晕头痛，为有表证；小便不利，苔白腻，脉滑数，为湿停于下且渐趋化热；后询问之胸满闷、口苦为半表半里柴胡证表现。综合考虑，为湿热之邪弥漫充斥表里上下（三焦）。 前诊用桑菊饮加减两剂不效者，乃是由于对于外邪里饮者，治当两顾，单纯解表，症犹不去。又以湿热下注，予八正散加减，八正散是后世方中治热淋、血淋的常用代表方。同理，单纯的清热利湿亦于事无补。那么，此时若选用解表化饮两顾之方若茵陈五苓散类是否可以“手到擒来”呢？不能，原因在于本例还合有半表半里之证。总属三阳合病，夹有痰湿。 胡老讲过，对三阳合病，治从少阳或是合治之，但是因症主次而有侧重。胡老在本例最终辨证选方是少阳阳明合病，湿热内结，用大柴胡汤和增液承气汤，似舍太阳而就于里之两部，似与大论所论矛盾，如抵当汤、白虎汤、承气汤等。概因表邪渐趋入里化热，在表之津气亦见虚象，如身疲乏力、四肢酸软等，同时，邪实于里，里气失和，表亦失于通透。 《伤寒论》第257条“病人无表里证，发热七八日，脉浮数者，可下之。”里热盛，亦可见发热脉浮数，本例午后热甚即是阳明病或湿邪蕴热的表现，同时亦可见汗出、恶寒，宜加详审。此处和解与清泄少阳阳明合病，亦通治三阳及存津液之明智举措。 或据《金匮要略·痉湿暍病篇》而问曰“湿病”禁下，此例为何可予以清泄？这是因为，《金匮要略·痉湿暍病篇》所论“湿病”为外湿，外湿病宜微汗去之，当然禁下，虑其虚里而引邪深入故也。对于在里之湿，法有攻下一途，本例即然，使湿邪去，无形之邪则无所依附而悄然遁去。 此合方服两剂而热退身凉和，余里证湿热下注，小便不利，再予猪苓汤加大黄，六剂症已。猪苓汤加大黄着重在下一案中详解，此处从略。 子曰：学而不思则罔，思而不学则殆。因此我们要学思结合，点击最下方“阅读原文”，进入微社区互动交流. |
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