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导读：黄仕沛先生是“广州市名中医”，临 床擅用经方，以大剂称著。本文是黄先生 前段时间经诊的一例医案，过程清晰而精 彩，读后很有收获。黄先生非常谦虚，亲 自发来稿件，称“希望借助中医书友会平台 收集各方面意见”。 三月持续不明原因高热“一剂知”案 患者麦某，男，44岁，广东佛山人。2013 年5月底开始，曾经反复发热2月，最高 39.1℃，2013年7月24日入住佛山市某西 医院，查白细胞稍稍升高，但胸片、B超、 全身PE-CT、肥达、外斐、骨穿、结核、 免疫相关检查均未见异常。当时考虑病毒 感染性发热，予对症处理后退热。 2014年4月初，患者因儿子生病，紧张护 理后发热，抗病毒治疗后退热。5月初儿子 又生病，5月14日体温再次升高，38.5°C左 右。5月21日入住佛山市某西医院，当时查 白细胞及中性粒轻度升高，血培养：科氏 普通球菌解脲亚种，MRSA阳性，B-内酰 胺酶阳性。但胸片未见异常，完善相关检 查未发现感染灶。予抗感染，效果不佳。6 月19日转到佛山市某中医院，7月22日请 广州市某西医院专家会诊后转到该院。 上述三间医院住院期间，体温徘徊在 38.5°C~40.2°C之间，伴体倦乏力，食欲不 振。无恶寒、寒战、咳嗽、头痛、肌肉及 关节酸痛等，无胸闷呕吐、无尿急尿痛。 完善相关检查，排除免疫因素、结核、内 分泌等原因引起的发热。头颅、垂体、 胸、腹部CT、MR，排除占位。骨髓、脑脊 液检查未见明显异常。但其肌酸激酶反复 升高，肝功能反复轻度升高，先后两次因 低钾、低钠等电解质紊乱进行性加重，转 入ICU监护抢救治疗（佛山市某中医院6月 25日~7月8日。广州市某西医院8月2日~8 月4日）。 上述医院住院期间曾用大量抗生素（阿奇 霉素、万古霉素、左氧氟沙星、环丙沙星 等）、抗病毒药（达菲、更昔洛韦、利巴 韦林等）、激素（地塞米松、甲强龙）等 治疗效果欠佳。曾经使用解热镇痛药退热 无效。也曾作诊断性治疗以氯霉素排除恙 虫病可能，后因病者自觉反应过大而要求 停用。曾予护肝、补充人血白蛋白及能量 支持和调节离子紊乱等处理。ICU曾用脱水 剂纠正脑水肿。患者心率偏快（121~130 次/分）考虑心肌损伤，曾用可曲美他嗪、 比索洛尔。 中药曾用：白虎汤、麻杏石甘汤、甘露消 毒丹、达原饮、补中益气汤等加减。 由于持续发热、诊断未明，经上述治疗发 热不退，家属于8月2日邀余往广州市所住 医院出诊。 刻诊：患者体温38.8°C，嗜睡，意识蒙 胧，时有梦呓、乱语（据家人称此状态与 六月底七月初转入ICU时类似）。病房无开 空调，时值天气闷热，患者足穿祙子，身 盖棉被。无寒战，无汗出，四肢尚温，无 头痛、四肢关节、肌肉疼痛。无面赤唇 红，双颊见有大片黑斑，但面泛油光。腹 软无按痛，平素大便偏溏，小便频，每晩 小便七八次，但无刺痛。口不渴，三天前 开始听力明显下降。舌色正常，苔厚白 润，如积粉。脉浮细数，重按无力。脉搏 120次/分，素嗜食鱼生，喜冷饮冻果品。 双下肢肌肉消瘦。由于医院不能煎中药， 病者又对中医无信心，声言不愿服中药， 又得悉准备下午转ICU。故只好暂时告退， 未处方药。 一诊：8月4日从ICU转出，发热依然，因发 热原因不明，西医仅予补液及维持水电解 质平衡等对症治疗。家属征得病区主任同 意，请中医参与。遂当晚再次到病房看 他，状况基本同上述，并发现其球结膜水 肿。遂与值班医生略为交代中医中药的思 路，适当用泻下方法，希望配合观察血 钾、钠情况。 处方：（柴胡加芒硝汤加味）柴胡45g、黄 芩15g、法半夏24g、党参30g、大枣 15g、甘草12g、芒硝6g（冲）、桂枝 15g、泽泻90g、生姜15g。 8月6日上午家属来电，昨日服药后大便十 次，精神转佳，胃口好转，今晨体温 37.8℃。嘱其原方去芒硝。 二诊：8月6日晚，面诊：体温37.2°C,舌苔 已净，精神好，听觉恢复。双目清晰，球 结膜水肿已消失。大便三次。 处方：（柴胡桂枝干姜汤）柴胡45g、黄芩 15g、桂枝20g、干姜10g、牡砺30g、花 粉20g、甘草15g、党参30g、泽泻90g。 三剂。 三诊：8月10日上午面诊，连日来未再高 热，体温逐日下降。上午在37.8°C~38.2°C 之间。中午开始下降，在37.5°C~37.7°C之 间，傍晚在36.8°~37.2°C之间。心率80次/分。舌苔白腻，食欲如常。夜尿两次，除 体倦外余无所苦。嘱咐观察晩上体温。血 钾3.33mmol/L，血钠132mmol/L。 处方：（柴胡桂枝干姜汤合附子理中汤） 柴胡24g、黄芩15g、桂枝30g、干姜 20g、牡砺30g、花粉20g、甘草15g、党 参30g、白术25g、熟附子25g。四剂。 四诊：8月13日晩，面诊。未再高热，食量 大增，精神大有好转，虽下肢萎软，颈项 无力，头向下垂。今日已可在病房走廊试 来回歩行约百米。血钾，血钠已正常。今 早主任查房，嘱明天可出院。四天来深夜 体温在38°C~38.2°C之间，相对白天为 高，然无所苦。大便溏，舌白腻苔已净， 脉沉细弱。心率80次/分。 处方：（仍以柴胡桂枝干姜汤合附子理中 汤）柴胡35克、黄芩15g、桂枝30g、干姜 30g、牡蛎30g、炙甘草30g、熟附子 30g、高丽参15g、土炒白术45g。四剂。 8月14日出院。出院诊断为：抗利尿激素不 适当分泌综合征。出院记录最后一段写 道：“5/8患者开始自行联系外院中医中药 治疗，近一周患者体温热峰较前下降，体 温波动于36.2~38.3°C之间。请示上级医师 可予安排带药出院，回家继续中医中药治 疗。” 按：本例不明原因，持续高热三月余，诸 药无效，殊属少见。此证既有虚的一面， 又有实的见证。所谓虚者，责在阳虚；“病 人身大热而反欲得近衣者，热在皮肤，寒 在骨髓也。”患者虽高热，仍穿袜盖厚被乃 阳虚之畏寒。观前医屡用白虎、甘露消毒 丹等欲折其热，其热反张，是更伐其阳 也。有一医断为“阴盛格阳，阴邪伏于厥 阴”。但视其方却是补中益气汤去柴胡加佩 兰、青蒿、黄柏、葛根等，实不明其用 意。 所谓实又非热实，不过是水邪泛聚于上。 球结膜水肿乃仲景阳明三急下之“目中不了 了，睛不和”。面垢谵语却无痞满燥坚。故 初诊先少用芒硝，配以大剂泽泻，以荡其 水气；发热耳聋，舌上白苔，又是少阳之 兆，委以小柴胡汤调少阳之枢；脉浮细而 数，重按无力。是心阳浮动，以桂枝振奋 心阳。一剂而热减神清目朗耳聪，旋即减 却芒硝。二诊继以柴胡桂枝干姜汤斡旋少 阳兼实脾阳。四诊考虑夜热早凉，是阳浮 于外，不入于阴。及至面颊黑斑，夜尿频 频，大便溏薄，头倾视深，肉脱乏力。是 阳衰水泛，精血耗损。则旷日持久，非一 日之功矣。以二加龙骨汤，或附子理中汤 进退，加入香港购得之上好油桂芯，引阳 归阴。并嘱食疗当归生姜羊肉汤、附子煲 狗肉、北芪炖牛展以佐膳。越两月所遗微 热（37.5°C左右）始尽消。尤可喜者双颊 黑斑亦渐退。告好收功。 |
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