【黄仕沛】细辨独处藏奸，经方顿起沉疴，妙哉！ ——高热不退三月一剂知案

【黄仕沛】细辨独处藏奸，经方顿起沉疴，妙哉！

——高热不退三月一剂知案

麦先生，44岁，广东佛山人。2013年5月底开始，反复发热2月，最高39.1℃。2013年7月24日就诊于佛山市某三甲医院，查白细胞稍稍升高，但胸片、B超、全身PET-CT、肥达氏、外斐氏、骨穿、结核、免疫相关检查均未见异常。当时考虑病毒感染性发热，予对症处理后退热。

2014年4月初，患者因儿子生病，紧张护理后发热，抗病毒治疗后退热。5月初儿子又生病，患者于5月14日体温再次升高，38.5℃左右。5月21日就诊于佛山市某三甲医院，当时查白细胞及中性粒细胞轻度升高，血培养：科氏普通球菌解脲亚种，MRSA阳性，β-内酰胺酶阳性。但胸片未见异常，完善相关检查未发现感染灶。予抗感染，效果不佳。6月19日转到佛山市某中医院，7月22日请广州某大学附属附医院专家会诊后转到该院。上述三间医院住院期间，体温徘徊在38.5～40.2℃，伴体倦乏力，食欲不振。无恶寒、寒战、咳嗽、头痛、肌肉及关节酸痛等，无胸闷呕吐、无尿急尿痛。完善相关检查，排除免疫因素、结核、内分泌等原因引起的发热。头颅、垂体、胸、腹部CT、MRI，排除占位。骨髓、脑脊液检查未见明显异常。但其肌酸激酶反复升高，肝功能反复轻度升高，先后2次因低钾、低钠等电解质紊乱进行性加重，转入ICU监护抢救治疗（佛山市中医院6月25日～7月8日。岭南医院8月2日～8月4日）。

上述医院住院期间曾用大量抗生素（阿奇霉素、万古霉素、左氧氟沙星、环丙沙星等）、抗病毒药（达菲、更昔洛韦、利巴韦林等）、激素（地塞米松、甲强龙）等治疗效果欠佳。曾经使用解热镇痛药退热无效。也曾作诊断性治疗以氯霉素排除恙虫病可能，后因病者自觉反应过大而要求停用。曾予护肝、补充人血白蛋白及能量支持和调节电解质紊乱等处理。ICU曾用脱水剂纠正脑水肿。患者心率偏快（121～130次/分）考虑心肌损伤，曾用过曲美他嗪、比索洛尔。中药曾用：白虎汤、麻杏石甘汤、甘露消毒丹、达原饮、补中益气汤等加减。由于持续发热、诊断未明，经上述治疗发热不退，家属于8月2日邀余往医院会诊。

患者体温38.8℃，嗜睡，意识不清，时有梦呓、乱语（据家人称此状态与6月底7月初转入ICU时类似）。病房未开空调，时值天气闷热，患者足穿祙子，身盖棉被。无寒战，无汗出，四肢尚温，无头痛、四肢关节、肌肉疼痛。无面赤唇红，双颊见有大片黑斑，但面泛油光。腹软无压痛，平素大便偏溏，小便频，每晩小便七八次，但无刺痛。口不渴，3天前开始听力明显下降，舌色正常，苔厚白润，如积粉。脉浮细数，重按无力。脉搏120次/分。双下肢肌肉消瘦。素嗜食生鱼，喜冷饮冻果品。由于医院不能煎中药，病者对中医已无信心，声言不愿服中药，又得悉准备下午转ICU。故只好暂时告退，未处方药。

一诊：8月4日从ICU转出，发热依然。因发热原因不明，西医仅予补液及维持水电解质平衡等对症治疗。家属征得病区主任同意，请中医参与。遂当晚再次到病房看他，状况基本同上述，并发现其球结膜水肿，视物模糊。遂与值班医生略为交代中医中药的思路，适当用泻下方法，希望配合观察血钾、血钠情况。中药以柴胡加芒硝汤加减，处方如下：

柴 胡 45克　黄 芩 15克　法半夏 24克　党 参 30克大 枣 15克　甘 草 12克　桂 枝 15克　芒 硝 6克（冲）泽 泻 90克　生 姜 15克

8月6日上午家属来电，昨日服药后大便十次，精神转佳，胃口好转，今晨体温37.8℃。嘱其原方去芒硝。

二诊：8月6日晚，面诊：体温37.2℃，舌苔已净，精神好，听觉恢复。双目视物清晰，球结膜水肿已消失，大便3次。予柴胡桂枝干姜汤加减，处方如下：

柴 胡 15克　黄 芩 15克　桂 枝 20克　干 姜 10克牡 蛎 30克　花 粉 20克　甘 草 15克　党 参 30克 泽 泻 90克 3剂

三诊：8月10日上午面诊，连日来未再高热，体温逐日下降。上午在37.8～38.2℃。中午开始下降，在37.5～37.7℃，傍晚在36.8～37.2℃。心率80次/分。舌苔白腻，食欲如常。夜尿2次，除体倦外余无所苦。嘱咐观察晩上体温。血钾3.33mmol/L，血钠132mmol/L。予柴胡桂枝干姜汤合附子理中汤，处方如下：

柴 胡 24克　黄 芩 15克　桂 枝 30克　干 姜 20克牡 蛎 30克　花 粉 20克　甘 草 15克　党 参 30克 白 术 25克　熟附子 25克　4剂

四诊：8月13日晩，面诊。未再高热，食量大增，精神大有好转，虽下肢痿软，颈项无力，头向下垂。今日已可在病房走廊试来回步行约百米。血钾，血钠已正常。今早主任查房，嘱明天可出院。四天来深夜体温在38～38.2℃，相对白天为高，然无所苦。大便溏，舌白腻苔已净，脉沉细弱。心率80次/分。仍以柴胡桂枝干姜汤合附子理中汤，处方如下：

柴 胡 35克　黄 芩 15克　桂 枝 30克　干 姜 30克  牡 蛎 30克　炙甘草 30克　熟附子 30克　高丽参 15克  土炒白术 45克　4剂

8月14日出院。出院诊断为：抗利尿激素不适当分泌综合征。出院记录最后一段写道：“5/8的患者开始自行联系外院中医中药治疗，近1周患者体温热峰较前下降，体温波动于36.2～38.3℃。请示上级医师可否安排带药出院，回家继续中医中药治疗。”

沛按：本例不明原因，持续高热3个月余，诸药无效，殊属少见。此证既有虚的一面，又有实的见证。

所谓虚者，责在阳虚。“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”。患者虽高热，但仍穿袜盖厚被，这是阳虚畏寒的表现。观前医屡用白虎汤、甘露消毒丹等欲折其热，其热反张，是更伐其阳也。有一医断为“阴盛格阳，阴邪伏于厥阴”。但视其方却是补中益气汤去柴胡加佩兰、青蒿、黄柏、葛根等，实不明其用意。

所谓实者，又非热实，不过是水邪泛聚于上而已。球结膜水肿与仲景阳明三急下之“目中不了了，睛不和”之证暗合。面垢谵语却无痞满燥坚，故初诊先少用芒硝，配以大剂泽泻，以荡其水气。

发热耳聋，舌上白苔，又是少阳之兆，故虽有阳虚之证，仍暂委以小柴胡汤调少阳之枢；脉浮细而数，重按无力，是心阳浮动，以桂枝振奋心阳。1剂而热减神清目朗耳聪，旋即减却芒硝。

二诊继以柴胡桂枝干姜汤斡旋少阳兼实脾阳。

四诊考虑夜热早凉，是阳浮于外，不入于阴，阳衰水泛，精血耗损，及至面颊黑斑，夜尿频频，大便溏薄，头倾视深，肉脱乏力。此证旷日持久，非一日之功矣。以二加龙骨汤，或附子理中汤进退，加入香港购得之上好油桂心（一千元30克，购得90克），引阳归阴。并嘱食疗当归生姜羊肉汤、附子煲狗肉、北芪炖牛展以佐膳。越两月所遗微热（37.5℃左右）始尽消，尤可喜者双颊黑斑亦渐退。

莉娜按：引起发热的除了表证、实证之外，阳浮于外的发热，其实也并不少见，临床辨证当从细微处察之，以免误治。范中林亦有一则真寒假热的医案