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黄仕沛老师柴胡桂枝干姜汤治疗肾上腺恶性肿瘤高热不退 —从黄煌教授“人工证”引发的联想 2012年4月21-24日，黄仕沛老师偕我往井冈山参加“第十一期全国经方（仲景脉学）临床运用高级研修班”。得聆黄煌教授讲“方证应用----大柴胡汤”一课。句句紧贴临床，精彩动听，获益良多。其中黄煌教授提及有时临床可制造“人工证”，并引述前人医案，先以油腻食物，诱发胆结石患者疼痛发作，而成“心下急”的大柴胡汤证，再随证治之。听后顿时令我为之一振，浮想联翩。仲景书中常见发汗后、下之后、吐之后出现新的方证，随之而用新的方药而愈。难怪徐灵胎谓：“不知此书，非仲景依经立方之书，乃救误之书也。”既然误治可出现新的方证，人工制造固然也可。如现代医学实验亦常用药物制作小白鼠“人工模型”。又猛然想到黄仕沛老师新近所治一例肾上腺恶性肿瘤高热不退，有异曲同工之妙。故录之于后，聊供同好玩赏。 肾上腺恶性肿瘤高热不退案 2012年4月2日晚，病房刘主任来电，邀黄师往诊她同学之母，六十七岁，月前体检发现右侧肾上腺肿瘤，遂自汕头来珠江医院准备作手术切除，术前常规作“扩容”治疗后，当时安排了过两天手术。谁料即开始发烧，徘徊于40度之间，用了诸多抗生素、退热药、冰敷、冰毡，体温不降，持续至今已第十四天，血象、肝肾功能均正常。 次晨黄师与刘主任往面诊：高热面赤、唇红。自觉发热以胸腹部为甚，四肢并不灼热，精神尚好，大便量少，腹稍胀，无按痛。舌红苔少，两侧舌边溃疡，口稍干，脉弦滑数，无恶寒，无汗。予大剂大柴胡合三黄泻心汤：柴胡45克、黄芩20克、白芍15克、黄连10克、枳实25克、法夏25克、大黄25克（后下）、生姜10克、甘草30克、石膏120克（布包煎）。两剂。以水五碗先煮柴胡至三碗，去滓，再纳他药续煎，大黄后下。 4月4日来电，发热37.8℃，胸闷已舒，大便未下，舌烂已减，黄师料其煎药不得其法。嘱大黄后下煎3-5分钟便可。 4月5日往诊，高热已不复再，在38℃左右，大便一次，量不多，胸闷、舌溃疡均已减，脉仍弦滑而数。按上方大黄减为15克、去芍药加厚朴20克、大枣12克。两剂。 4月7日复诊，热势己稳，38℃，胸闷腹胀己除，二便通调，精神可，嘱试撤去“冰床”。以小柴胡汤加石膏。处方：柴胡45克、黄芩20克、法夏25克、党参30克、大枣12克、甘草12克、生姜10克、生石膏120克。四剂。 4月11日，家属说撤去“冰床”后体温又稍有升高，故仍继续用之。但不若初时用“冰床”体温仍是40℃左右。大便通畅偏溏。舌色如常，苔薄白，脉弦细数（心率96次/分）。拟柴胡桂枝干姜汤：柴胡30克、黄芩20克、桂枝15克、干姜10克、花粉30克、甘草20克、牡蛎30克。 4月18日，来电说，昨日开始体温正常，冰床已辙。嘱继续以柴胡桂枝干姜汤。 4月20日，黄师偕我与刘主任赴井冈山参加“第十一期全国经方临床运用高级研修班”途中。致电患者之子。谓体温稳定，主管医生认为趁体温正常尽早进行手术。仍服柴桂干姜汤。 4月25日傍晚，患者之子来电，称手术刚完成，一切顺利。术前一直服柴桂干姜汤，体温稳定。 思考： 1.此证之初，高热面赤无汗，胸满腹胀，大便不通，胸腹灼热而四肢不热。具大柴胡汤证。又兼口舌生疮故合泻心汤。次日胸满即除，大便却未预期而下，料是大黄25克体积较大，待煎透时已经过火，虽重犹轻，过犹不及也。故再嘱其后下大黄，无须久煎。次日得大便一次。7日复诊即减为15克、大便通调矣。 2.柴胡桂枝干姜汤为又一首千古奇方。原较为孤僻，不若大小柴胡汤之脍炙人口。经当代多位经方大师论及，至注目者渐多。《伤寒论》147条曰：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”当时刘渡舟询及陈慎吾为什么说此方是少阳病见阴证转机？什么是阴证转机？陈老却顾左右而言他。刘渡舟据此悟此方证乃“既有少阳热象，又见太阴寒证。”太阴寒证故当有大便溏薄。进而悟出此方“与大柴胡汤遥相对应，一治实热，一治虚寒。”胡希恕则从《皇汉医学》之说，“结”即含悸、气上冲之意。也是从临床中来，也是仲景用桂枝之定例。故黄仕沛老师则综合三家之言（《黄仕沛经方亦步亦趋录》已曾述及）。此例用此方时既有便溏又有心率稍快便是也。黄师近年以此方治肝炎、类风湿等免疫系统方面疾病每能取效。联想到此案恶性肿瘤 ，不明原因发热不退，显与免疫功能紊乱有关。先以大柴胡汤泻后便溏，便宜柴胡桂姜汤。虽非误治，但亦是＂已发汗而复下之＂所致。两方果是对偶而立。 3.黄煌教授所谓可制作“人工证”。忽然联想起此例，柴胡桂姜汤可调节免疫功能，但无便溏则无使用此方之机会。初期大柴胡汤证用大柴胡汤，热势已去，大便微溏，岂非乃天赐之机会？虽凭直觉使用此方，与黄煌教授所言暗合也。 本文转载自http://blog.sina.com.cn/u/2467059340 |
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