ICU实用心电图（下） 来源：ICU护理之家NURSING HOME 一、窦性心律失常 1 窦性心动过速 形态正常的P波规律出现，且同导联形态一致，心房率＞100次/min，一般很少超过150次/min，P—R间期≥0.12s。（ 图2-2-6、图2-2-7） 图2-2-6窦性心动过速 图2-2-7 窦性心动过速 2 窦性心动过缓 形态正常的P波规律出现，且同导联形态一致，心房率＜60次/min，P—R间期≥0.12s。（图2-2-8） 图2-2-9窦性心率不齐 二、期前收缩（早搏） 1 室性早搏 提前出现的其前无P波宽大畸形的QRS—T波群，其代偿间歇多完全。如果有P波，则P波与其无关，其P—R‘间期应短于图中的正常P—R间期。室性早搏多伴有完全性代偿间歇（当早搏出现后，往往代替了一个正常的搏动，其后就有较正常窦性心律的心动周期为长的间歇），间位性早搏除外。（图2-2-10～图2-2-14） 图2-2-10室性早搏 图2-2-11 长Ⅱ导联中第10、12、16 QRS—T波群均系室性早搏 图2-2-12 室性早搏二联律。其特征是，例如长Ⅱ导联中，每个正常P—QRS—T波群后均提前出现一个其前无P波的宽大畸形QRS—T波群。第2、4、6、8、10、12形态异常的QRS—T波群形态均呈现出室性早搏的特征。 图2-2-13间位性室性早搏。见第2、6个宽大畸形的QRS-T 波群，均发生在每两个正常P-QRS-T波群中间。 图2-2-14 Ⅰ第4、5；Ⅱ第2、3、5、6 QRS—TI波群均系室性早搏，其特点与上图相仿，只是呈两个室性早搏连续出现，我们称室性早搏成对出现（或称二次连发）。 2 房性早搏 同导联提早出现的形态略异的P‘波（有时隐藏在前一个T波或ST段中，故此T波或ST段形态变异）。其后可无QRS—T波群出现，则称为房性早搏未下传，如其后有QRS—T波群出现，其P—R间期≥0.12s，并多伴有不完全代偿间歇，则诊断房性早搏（其P’波在Ⅱ导联中必须直立，AVR导联中必须倒置）。（图2-2-15） 图2-2-15 此图是由6幅小图组成均系房性早搏心电图，我们分别给予说明： 如图1，第2、5、6均系提早出现的P’—QRS—T波群，即房性早搏。 如图3，第3、7、8、11均系提早出现的P’—QRS—波群，即房性早搏（第13、14P’—QRS—T波群也是房性早搏，它们都伴有室内差异性传导，此内容暂不做为重点，故不多述）。 如图6，第2个正常P—QRS—T波群后的T波中出现一个P’波，其后无QRS—T波群，此种形式诊断为房性早搏未下传。第6、7个P’—QRS—T波群是房性早搏。 如图5，我们看到其中第2、3、5、6、8至16、18至最后P’—QRS—T波群均系连续出现的房性早搏，此种类型我们诊断为房性早搏，部分呈阵发性房性心动过速。 3 房室交界性早搏 提前出现的形态正常的QRS—T波群（其形态与同导联前后正常窦性QRS—T波群相同），其前可无P波或倒置P波（Ⅱ呈倒置，AVR呈直立），也可呈直立P’波，但若P’波直立则P’—R间期≤0.11s，代偿间歇多完全。（图2-2-16、图2-2-17） 图2-2-16长Ⅱ导联中可见：第4、5、6、7、11、12、13、14、17、18均是正常P—QRS—T波群。第1、2、3、8、9、10、15、16均呈提早出现的倒置P‘波，其后有正常形态之QRS—T波群，并呈二、三个连续出现，此图应诊断为房室交界性早搏部分呈阵发性房室交界性心动过速。
三、阵发性心动过速 三个或三个以上早搏呈连续出现。如三个房性早搏连续出现，则称为房室性阵发性心动过速。三个或三个以上房室交界性早搏连续出现，则称为房性交界阵发性心动过速。三个或三个以上室性早搏连续出现，则称为室性阵发性心动过速。此种类型的图诊断：某某早搏，部分呈某某阵发性心动过速。 1 阵发性室性心动过速 无正常P-QRS-T波群，全部呈三个或三个以上宽大畸形的QRS波群连续出现；QRS≥0.12s，ST-T波方向与QRS波群主波方向相反；心室率多在100～250次/min，心律可略不规则。（图2-2-18、图2-2-19）
图2-2-18 导联Ⅰ第1、3、4、5个P—QRS—T均系正常波形，第2、6直至导联V5均系提早并呈连续出现的室性早搏，此图诊断为室性早搏，部分呈阵发性室性心动过速。
图2-2-19无P波，均系宽大畸形QRS-T波群，心室率214次/min，诊断阵发性室性心动过速。 2 阵发性室上性心动过速 无P波（或P波显示不确切），QRS波群时间正常（QRS≤0.11S），心室率160—250次/min,R—R间隔匀齐。不能明确诊断是房性还是交界性（因无法从P波的形态上min辨出来）的阵发性心动过速的ECG，我们统称为阵发性室上性心动过速。（图2-2-20、图2-2-21）
图2-2-20阵发性室上性心动过速
图2-2-21阵发性室上性心动过速 四、房颤与房扑 1 房颤 无P波出现，代之以大小、形态各异的颤动波（f波）；心房率350～600次/min以上；（V1Ⅱ、Ⅲ、AVF导联多较清晰）QRS波群时间正常（心室率过快时，易发生室内差异传导，QRS波群增宽变形），心室率绝对不齐。R-R绝对不规律出现。（图2-2-22）
图2-2-22房颤 2 房扑 各导联P波消失，代之以F波；F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致FF间隔规整； F波的频率一般为250～350次/min；心室率一般在140～160次/min；QRS波群时间、形态一般正常。（图2-2-23）
图2-2-23 房扑 五、室扑、室颤与非阵发性室性心动过速 都是临床不经常见到的，但是ICU必须掌握的，因出现这些ECG的病人均是极危重，需要马上采取急救措施。它们的诊断分别是： 1 心室颤动 无正常形态P-QRS-T波群，呈形态、振幅都不规则的颤动波，颤动波幅细小，大多小于0.2mm，频率250次/min（均）以上（如图2-2-24由5副图构成，其中最上边两幅与最下边那幅图为心室颤动）。根据波形振幅的大小可分粗颤和细颤（如图2-2-25） 2 心室扑动 无正常形态P-QRS-T波群，呈匀齐宽大的正弦波，频率150～300次/min（如图2-2-24中3图）。 3 非阵发性室性心动过速（加速性心室性自主心律） 无P波，连续出现三个或三个以上形态宽大、畸形的QRS-T波群，心室率60～110次/min，R-R略不整齐，（融合波常出现于心律失常的开始与终止）（如图2-2-24中2图）。
图2-2-24室颤与室扑
图2-2-25粗颤与细颤 六、房室传导阻滞 心房的激动在下传心室过程中发生障碍，那么这样的ECG多发生在哪里异常呢？依据正常心电图的概念，它无疑应该发生在P—R间期异常，及P波与QRS波群的关系异常，同时，我们依据其下传时障碍的轻重，分别诊断为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞（Ⅰ、Ⅱ度房室传导阻滞是不完全性房室传导阻滞，即大部分的P波均能下传心室，心电图表现为P波后均有正常形态QRS—T波群，少部分不能下传心室，心电图表现为P波后无正常形态QRS—T波群。Ⅲ度房室传导阻滞是完全性房室传导阻滞）。无论几度房室传导阻滞P波均是正常的，均呈规律出现。 1 Ⅰ度房室传导阻滞，也称房室传导延缓： 与正常心电图比较只有P-R大于0.20s,其余均无改变。（图2-2-26～图2-2-28）
图2-2-26Ⅰ度房室传导阻滞
图2-2-27 Ⅰ度房室传导阻滞 P—R间期0.32s＞0.20s（正常值），其他均系正常。
图2-2-28Ⅰ度房室传导阻滞 P—R间期长达0.24s至0.40s＞0.20s（正常值），其余均系正常。 2 Ⅱ度房室传导阻滞（Ⅱ？A—V、B）：分Ⅰ型与Ⅱ型。 （1） Ⅰ型，也叫文氏型： P—P间隔相等，QRS时间正常，R—R间隔不相等，P—R间期进行性延长，直致一个P波受阻不能下传心室（即ECG表现有一个P波后无QRS—T波群）。（图2-2-29、图2-2-30）
图2-2-29Ⅱ度房室传导阻滞
图2-2-30 中可见P—P相等，P—R遂渐延长，呈0.16s~0.40s第2、5、8个P波后均无QRS—T波群，R—R间期隔不等。此种表现并呈周期性反复出现。此图为典型的Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞。其传导比率是3：2、4：3下传。 （2） Ⅱ型 心房的冲动向心室传导中突然某一个受阻，ECG表现为：P—P间期相等，P—R间期相等，QRS时间正常，偶见P波后无QRS—T波群，此时R—R间期最长，故R—R间隔不相等，有的病人呈周而复始。（ 图2-2-31）
图2-2-31Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞
图2-2-32 P—P间期相等，P—R间期相等，QRS时间正常，R—R间期不等，下图第1、3、5、7、10、12、14P波后均无QRS—T波群，即每2个P波下传一个QRS—T波群及3个P波下传2个（心室波）。故应诊断：Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞2：1与3：2下传。 Ⅱ度房室传导阻滞2：1下传，P—P间期相等，每两个P波后，出现一个时间正常的QRS—T波群，R—R间隔相等，故心房率为2倍心室率，此为Ⅱ度房室传导阻滞的特殊类型，故不能分型。 3 完全性房室传导阻滞（Ⅲ度房室传导阻滞） P波形态正常，P—P间期相等，R—R间期相等，心房率大于心室率，心室率一般在60次/min以下，QRS波群时间正常，也可增宽，P—R间期长短不一，且无任何规律（也就是心房的激动不能下传心室，故产生上述P波与QRS—T波群互无相关的图形），P波的数目多于R波数目。（图2-2-33～图2-2-35）
图2-2-33 Ⅲ度房室传导阻滞
图2-2-34 Ⅲ度房室传导阻滞其特点：P—P间期相等，R—R间期相等，P—R间期不等，且无任何规律，图1心房率60次/min，心室率30次/min，图2心房率110次/min，心室率53次/min。
图2-2-35 其特点：P—P间期相等，心房率112次/min，R—R间期相等，心室率36次/min，P—R间期不等，且无任何规律。诊断为：窦性心动过速，Ⅲ度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）。 七、急性心肌梗死（AMI）的ECG监护 1 首先，病人应有临床表现，如典型心绞痛表现，实验室酶的异常升高等等，另有些病人可由于人为的（如手术）与非人为的（如外伤）所至心肌受损的病人也可能出现酷似AMI表现心电图。总之，监护导联的ECG虽不如常规ECG表现的那么确切，但有些ECG表现仍应引起注意。这些病人易出现AMI。 2 当ECG出现明显或深度的ST段下移（呈水平型或下斜型下移）或T波倒置，特别是ECG动态观察中以前是正常的而现在是如此改变者更有意义。遇有此种改变的病人常提示有AMI可能，当然必须要结合临床（如此类ECG改变者，除了多见于心血管疾病有时也见于电解质紊乱，药物影响，自主神经调节紊乱等），此时如怀疑AMI可能，最好常规做十二导联ECG，并动态观察，了解其是否符合AMI的ECG演变过程。（图2-2-36）
图2-2-37 V2、V3、V4、V5导联均是典型ST段呈弓背向上抬高，是AMI演变期。临床诊断AMI（前壁）演变期。 3 突然出现ST段异常抬高的病人，特别是ST段抬高的型态呈单向曲线（弓背向上型），则更有意义，如出现此种ECG的改变应引起大家的极大注意，此时最好及时做一下常规十二导联ECG，并予以动态观察。（图2-2-37、图2-2-38）
图2-2-38 Ⅰ、AVL、V3、V4中ST段均呈异常抬高（正常值：肢体导联ST段抬高＜0.1mv，V3＜0.3mv，V5＜0.1mv）。是典型的AMI抬高型态，临床诊断：AMI（前壁、高侧壁）监护导联ECG虽不如十二导联ECG对AMI观察的确切，但如出现上述ST—T的抬高形态改变，特别是抬高程度大于正常范围（胸导正常＜0.3 mv）及抬高形态呈弓背向上者，尤其是动态观察ECG中，有ST段抬高者，更应引起大家极大关注。 |
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图2-2-17 由2副图组成，图7中第2，7个波形和图8中第2、6个波形均系提早出现P‘—QRS—T波群，其P’波是倒置的（在AVR呈直立，在Ⅱ呈倒置）其后QRS—T波群与正常完全一样，此图均应诊断为房室交界性早搏。
