临床实用心电图入门第二十一讲 预激综合征（二）薛松维《执业助理医师（全科）进修教育讲座》 编者按：为了帮助基层医生学习心电图基本知识，掌握看图诊病的基本技能，从这一期开始，本刊在《执业助理医师（全科）进修教育讲座》栏目开设了《临床实用心电图入门》，系列连载。与以往的心电图教材不同的是，本讲座以基层内科医生和全科医生为对象，更多地强调从临床的视角来看心电图，突出实用性，尽量做到深入浅出，每一讲一个主题，从实例引出概念，临床用得上的多讲，不实用的少讲或不讲。我们希望通过本讲座使更多的基层医生能够学懂、看懂心电图，并能运用于临床工作中，同时欢迎读者随时将你们的意见、要求和问题告诉我们。 三、 预激综合征不同临床类型 1.显性预激 (Dominant Preexcitation) 如旁道的前传功能得以表现则在窦性心律时显示心室预激波，此称为显性预激。如每个心搏都有，称为持续性预激;如预激表现的比较充分，使QRS波群明显增宽，称为完全预激（见图21-1）;如δ波存在，而QRS波群宽窄不等，可考虑为程度不同的预激现象（见图21-2），又称“手风琴效应”。 图21-1 完全预激心电图1例 （本图QRS波群明显增宽，貌似完全性左束支传导阻滞，但胸前导联有明显的δ波，因此诊断为完全预激。） 图21-2 不同程度的预激现象1例 (此图显示预激波及QRS宽窄不同，为不同程度的预激现象，常发生在预激综合征合并心房颤动时。) 2.间歇性预激（Intermittent Preexcitation） 如旁道的前传功不能充分体现或前传功能较弱，就表现为预激波时有时无，呈间歇性（见图21-3A、3B）。旁道功能的这种改变常与心率变化或自主神经功能改变有联系，心率慢时呈现预激现象。 图21-3A 间歇性预激心电图1例 （本图为连续记录长Ⅱ导心电图，显示第1、4、5、13、14次心搏为显性预激波型，而其余心搏为正常图型，因此可称为间歇性预激心电图。） 图21-3B 间歇性预激心电图1例 （本图为记录V4、V5导联，其中第3、4、5、6、9次心搏为显性预激波型，而其余心搏为正常图型，此也为间歇性预激心电图。） 3.隐匿性预激(Concealed Preexcitation) 这种房室旁道存在单向传导阻滞，即只能逆向传导、无前传功能，这一旁道称为隐匿性旁道。即使出现心房扑动或颤动时也不会发生快速心室反应。但这种旁道的存在，会给房室之间的传导形成折返提供条件，进而发生窄QRS的顺传型房室折返性心动过速。 4.隐性预激(Recessive Preexcitatio) 隐性预激又称潜在性预激（Latent Preexcitation），其本质是存在隐性旁道，这个房室旁道距离窦房结较远。隐性旁道虽具有前传功能，但平时得不到表现，不干扰正常窦性冲动的传导。但在某些病理情况下，如在心肌梗死或心肌炎造成心肌损伤或房室传导阻滞时，此旁道的前传功能得以体现。心电图表现为心室预激波，甚至并发宽QRS型心动过速，这是一种逆传型的房室折返性心动过速。 四、预激综合征与心动过速 预激综合征的病理基础存在着解剖学的异常，即房室之间存在着异常传导路（旁道）。旁道电生理特征是传导速度快、无房室结的递减性传导性质，其不应期较房室结短。如不伴有折返性心动过速的单纯预激，常无临床症状，常在体检中偶然发现，常无需临床治疗。多数存在房室旁道者为健康人，无器质性心脏病的证据，少数可有家族遗传倾向。极少数旁道导致心电生理学的异常，其最大的危险是形成折返性阵发性心动过速。我们之前讲过房室传导之间唯一通道是房室结，现在又多了一条房室旁道，二者传导速度与不应期均不同，这就为折返激动的形成奠定了基础。与预激有关的心动过速主要有以下三种。 阵发性室上性心动过速（PSVT）主要由折返激动所致，包括房室结折返（AVNRT）及房室折返（AVRT）两种，有关内容将在下一讲中专门阐述。其中房室折返性心动过速的发生与旁道有关，可分为顺传型及逆传型两类。 1.旁道参与的窄QRS阵发性心动过速（顺传型房室折返性心动过速） 在旁道与房室结构成折返环路中，当激动沿房室结顺传而沿旁道逆传时，发生的阵发性心动过速心电图表现为窄QRS形阵发性室上速。其心电图特点有 ①心室率快，常在160次/分至220次/分； ②窦性心律时P-R间期缩短，可有或者没有δ波； ③窄QRS，QRS波群时间小于0.10秒； ④隐约可见逆性P波（见图21-4），“逆P”常在以R为主导联S波或ST段起始部，而在aVR导联及V1导联出现类似r、型（见图21-5）。此型心动过速占房室折返性心动过速的大多数，预后较好。 图21-4 顺传型房室折返性心动过速心电图1例 （本图显示窄QRS心动过速。δ波不明显，但在J点之后可见“逆P ”，因此推测为旁道参与的顺传型房室折返性心动过速。） 图21-5 顺传型房室折返性心动过速心电图1例（左侧A图显示窦性心律时典型的预激图形。 右侧B图心动过速发生时表现为窄QRS心动过速。δ波不明显，但aVR导联在ST段初始部可见r、型，因此推测为旁道参与的顺传型房室折返性心动过速。） 2. 旁道参与的宽QRS阵发性心动过速（逆传型房室折返性心动过速） 在旁道与房室结构成折返环路中，当激动沿旁道顺传而沿房室结逆传时，发生的阵发性心动过速心电图表现为宽QRS形阵发性室上速（见图21-6、21-7）。 其心电图特点有 ①心室率快，常在160次/分至220次/分； ②窦性心律时可有典型的预激波形； ③心动过速时的预激程度较窦性心律时更明显； ④宽QRS，QRS波群时间大于0.10秒； ⑤此型心动过速占房室折返性心动过速的少数，临床症状较重发作时可引起血液动力学异常，预后有一定风险。 图21-6 逆传型房室折返性心动过速心电图1例 （左侧A图显示窦性心律时典型的预激图形。右侧B图心动过速发生时表现为宽QRS心动过速。）
图21-7 逆传型房室折返性心动过速心电图1例 （本图显示心动过速发生时表现为基底部宽的宽QRS心动过速。如果没有预激综合症病史，此图极易诊为阵发性室性心动过速。） 3.旁道参与的阵发性心房颤动 旁道参与的阵发性心房颤动比心房扑动多见，而且危险性很大。此现象可发生在器质性心脏病者，也可发生在健康人。室上性异位激动通过旁道逆传至心房，如此时心房处于易损期（见图18-8心房心室易损期示意图），也可能发生心房颤动。预激综合症合并房颤的危险在于，由于旁道较房室结传导速度快，不应期短的特点，致使心房的异位冲动可以更多的通过旁道下传，同时又绕过房室结的“检查”。当然也有一部分沿房室结下传至心室，因此出现QRS波群形态宽窄不一致（见图21-8、21-9、21-10）。 预激综合征合并心房颤动的心电图特点有： ①R-R间期不等，R-R之间可见房颤波型（f波）; ②心室率很快，常可大于180次/分，甚至220次/分以上； ③QRS宽大畸形，但形态和宽大畸形的程度不同； ④有时可见或部分可见δ波； ⑤有时由于巧合，如上行激动沿旁道和沿房室结下传同时到达心室，即可见室性融合波。
图21-8 预激综合征合并心房颤动心电图1例 （本图显示宽QRS心动过速，但R-R绝对不等。并在2阵心动过速之间出现预激波形及房颤波形，同时第2阵心动过速起始部可见δ波。）
图21-9 预激综合征合并心房颤动心电图1例 （本图显示宽QRS心动过速。虽然δ波不明显，但心动过速的QRS波基底部增宽，同时R-R绝对不等。注意：2阵之间出现正常的QRS波群，这是经房室结下传的心室除极。另外倒数第4次波动显示出类似预激旁道存在的特点。）
图21-10 预激综合征合并心房颤动心电图1例 （本图为典型预激综合征合并心房颤动心电图，既有预激综合征表现又有心房颤动特征。预激特征表现在V1、V2导联第5、10次，V4导联第4、8、9次 QRS波群起始部δ波，绝大多数为宽QRS波群，基底部宽；房颤心电图特征为全部导联P波消失，R-R间期绝对不等。） 临床上预激综合征合并心房颤动病例风险性极高，应尽快终止这种心动过速。可以选用静脉胺碘酮或普罗帕酮，如果发生血流动力学障碍，立即使用直流电击复律是个不错的选择。心动过速时禁用西地兰、维拉帕米、倍它乐克等。 从根本上治疗预激综合征可以人为地切断房室传导旁道，目前主要采用有创的射频消融（RF）方法。对预激曾经合并快速性心律失常的患者，为防猝死发生，应尽快实施导管消融方法已无争议。但对无症状的预激综合征是否需要RF治疗，专家意见并不统一；建议对这类患者首先进行评估、即危险分层，然后根据预后再决定是否需要RF治疗。危险评估分无创方法（体表心电图、运动心电图、动态心电图、药物反应及食管调搏等）与有创心内电生理检查（EPT）两种。凡证明旁道前传不应期小于250毫秒或EPT阳性或有猝死家族史者均视为高危患者，应尽快实施RF根治。如运动或心率增快时δ波消失、抗心律失常药物使δ波消失、预激呈间歇性等均提示旁道前传不应期长，危险性小，可以保守治疗。
【本讲小结】 1.旁道的前传功能得以表现，心电图出现P-R间期短，有δ波、QRS波群基底部宽时称显性预激或完全预激。 2.虽然有旁道存在，但其无前传功能，只有逆传功能时称隐匿性旁道。其可参与窄RQS心动过速形成。 3.有的房室旁道虽具有前传功能，但平时得不到表现，但在某些病理情况下会形成宽QRS心动过速。此称隐性预激又称潜在性预激。 4. 旁道参与的心动过速主要有以下三种：顺传型房室折返性心动过速、逆传型房室折返性心动过速、快速心室率的心房颤动。 后两种表现为宽QRS心动过速。尤其是后者，如不及时处理会有生命危险。 5.对合并快速心律失常的预激综合征首选导管消融根治；对无症状的预激综合征应首选对其进行风险评估，根据危险分层结果决定治疗方法。
【思考题】 77.什么叫显性预激？什么叫完全性预激？ 78.什么叫隐性预激？什么叫隐匿性预激？ 79. 旁道参与的窄QRS性心动过速有何特点？ 80. 旁道参与的宽QRS性心动过速有何特点？ 81. 旁道参与的心房颤动有何特点？ 82.预激综合征合并房颤有何危害？处理原则是什么？ 83.如何对预激综合征进行风险评估？
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