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【临床实用心电图入门】 第二十一讲:预激综合征(二)

2018-12-13  御冬青文斋

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临床实用心电图入门 

第二十一讲 预激综合征(二)

薛松维

《执业助理医师(全科)进修教育讲座》

编者按:为了帮助基层医生学习心电图基本知识,掌握看图诊病的基本技能,从这一期开始,本刊在《执业助理医师(全科)进修教育讲座》栏目开设了《临床实用心电图入门》,系列连载。与以往的心电图教材不同的是,本讲座以基层内科医生和全科医生为对象,更多地强调从临床的视角来看心电图,突出实用性,尽量做到深入浅出,每一讲一个主题,从实例引出概念,临床用得上的多讲,不实用的少讲或不讲。我们希望通过本讲座使更多的基层医生能够学懂、看懂心电图,并能运用于临床工作中,同时欢迎读者随时将你们的意见、要求和问题告诉我们。

 三、 预激综合征不同临床类型

1.显性预激 (Dominant Preexcitation)

如旁道的前传功能得以表现则在窦性心律时显示心室预激波,此称为显性预激。如每个心搏都有,称为持续性预激;如预激表现的比较充分,使QRS波群明显增宽,称为完全预激(见图21-1);如δ波存在,而QRS波群宽窄不等,可考虑为程度不同的预激现象(见图21-2),又称“手风琴效应”。

图21-1 完全预激心电图1例

(本图QRS波群明显增宽,貌似完全性左束支传导阻滞,但胸前导联有明显的δ波,因此诊断为完全预激。)

图21-2 不同程度的预激现象1例

(此图显示预激波及QRS宽窄不同,为不同程度的预激现象,常发生在预激综合征合并心房颤动时。)

2.间歇性预激(Intermittent Preexcitation)

如旁道的前传功不能充分体现或前传功能较弱,就表现为预激波时有时无,呈间歇性(见图21-3A、3B)。旁道功能的这种改变常与心率变化或自主神经功能改变有联系,心率慢时呈现预激现象。

图21-3A 间歇性预激心电图1例

(本图为连续记录长Ⅱ导心电图,显示第1、4、5、13、14次心搏为显性预激波型,而其余心搏为正常图型,因此可称为间歇性预激心电图。)

图21-3B 间歇性预激心电图1例

(本图为记录V4、V5导联,其中第3、4、5、6、9次心搏为显性预激波型,而其余心搏为正常图型,此也为间歇性预激心电图。)

3.隐匿性预激(Concealed Preexcitation)

这种房室旁道存在单向传导阻滞,即只能逆向传导、无前传功能,这一旁道称为隐匿性旁道。即使出现心房扑动或颤动时也不会发生快速心室反应。但这种旁道的存在,会给房室之间的传导形成折返提供条件,进而发生窄QRS的顺传型房室折返性心动过速。

4.隐性预激(Recessive Preexcitatio)

隐性预激又称潜在性预激(Latent Preexcitation),其本质是存在隐性旁道,这个房室旁道距离窦房结较远。隐性旁道虽具有前传功能,但平时得不到表现,不干扰正常窦性冲动的传导。但在某些病理情况下,如在心肌梗死或心肌炎造成心肌损伤或房室传导阻滞时,此旁道的前传功能得以体现。心电图表现为心室预激波,甚至并发宽QRS型心动过速,这是一种逆传型的房室折返性心动过速。

四、预激综合征与心动过速

预激综合征的病理基础存在着解剖学的异常,即房室之间存在着异常传导路(旁道)。旁道电生理特征是传导速度快、无房室结的递减性传导性质,其不应期较房室结短。如不伴有折返性心动过速的单纯预激,常无临床症状,常在体检中偶然发现,常无需临床治疗。多数存在房室旁道者为健康人,无器质性心脏病的证据,少数可有家族遗传倾向。极少数旁道导致心电生理学的异常,其最大的危险是形成折返性阵发性心动过速。我们之前讲过房室传导之间唯一通道是房室结,现在又多了一条房室旁道,二者传导速度与不应期均不同,这就为折返激动的形成奠定了基础。与预激有关的心动过速主要有以下三种。

阵发性室上性心动过速(PSVT)主要由折返激动所致,包括房室结折返(AVNRT)及房室折返(AVRT)两种,有关内容将在下一讲中专门阐述。其中房室折返性心动过速的发生与旁道有关,可分为顺传型及逆传型两类。

1.旁道参与的窄QRS阵发性心动过速(顺传型房室折返性心动过速)

在旁道与房室结构成折返环路中,当激动沿房室结顺传而沿旁道逆传时,发生的阵发性心动过速心电图表现为窄QRS形阵发性室上速。其心电图特点有

①心室率快,常在160次/分至220次/分;

②窦性心律时P-R间期缩短,可有或者没有δ波;

③窄QRS,QRS波群时间小于0.10秒;

④隐约可见逆性P波(见图21-4),“逆P”常在以R为主导联S波或ST段起始部,而在aVR导联及V1导联出现类似r、型(见图21-5)。此型心动过速占房室折返性心动过速的大多数,预后较好。

图21-4 顺传型房室折返性心动过速心电图1例

(本图显示窄QRS心动过速。δ波不明显,但在J点之后可见“逆P ”,因此推测为旁道参与的顺传型房室折返性心动过速。)

图21-5 顺传型房室折返性心动过速心电图1例(左侧A图显示窦性心律时典型的预激图形。

右侧B图心动过速发生时表现为窄QRS心动过速。δ波不明显,但aVR导联在ST段初始部可见r、型,因此推测为旁道参与的顺传型房室折返性心动过速。)

2. 旁道参与的宽QRS阵发性心动过速(逆传型房室折返性心动过速)

在旁道与房室结构成折返环路中,当激动沿旁道顺传而沿房室结逆传时,发生的阵发性心动过速心电图表现为宽QRS形阵发性室上速(见图21-6、21-7)。

其心电图特点有

①心室率快,常在160次/分至220次/分;

②窦性心律时可有典型的预激波形;

③心动过速时的预激程度较窦性心律时更明显;

④宽QRS,QRS波群时间大于0.10秒;

⑤此型心动过速占房室折返性心动过速的少数,临床症状较重发作时可引起血液动力学异常,预后有一定风险。

图21-6 逆传型房室折返性心动过速心电图1例

(左侧A图显示窦性心律时典型的预激图形。右侧B图心动过速发生时表现为宽QRS心动过速。)

图21-7 逆传型房室折返性心动过速心电图1例

(本图显示心动过速发生时表现为基底部宽的宽QRS心动过速。如果没有预激综合症病史,此图极易诊为阵发性室性心动过速。)

3.旁道参与的阵发性心房颤动

旁道参与的阵发性心房颤动比心房扑动多见,而且危险性很大。此现象可发生在器质性心脏病者,也可发生在健康人。室上性异位激动通过旁道逆传至心房,如此时心房处于易损期(见图18-8心房心室易损期示意图),也可能发生心房颤动。预激综合症合并房颤的危险在于,由于旁道较房室结传导速度快,不应期短的特点,致使心房的异位冲动可以更多的通过旁道下传,同时又绕过房室结的“检查”。当然也有一部分沿房室结下传至心室,因此出现QRS波群形态宽窄不一致(见图21-8、21-9、21-10)。

预激综合征合并心房颤动的心电图特点有:

①R-R间期不等,R-R之间可见房颤波型(f波);

②心室率很快,常可大于180次/分,甚至220次/分以上;

③QRS宽大畸形,但形态和宽大畸形的程度不同;

④有时可见或部分可见δ波;

⑤有时由于巧合,如上行激动沿旁道和沿房室结下传同时到达心室,即可见室性融合波。

图21-8 预激综合征合并心房颤动心电图1例

(本图显示宽QRS心动过速,但R-R绝对不等。并在2阵心动过速之间出现预激波形及房颤波形,同时第2阵心动过速起始部可见δ波。)

图21-9 预激综合征合并心房颤动心电图1例

(本图显示宽QRS心动过速。虽然δ波不明显,但心动过速的QRS波基底部增宽,同时R-R绝对不等。注意:2阵之间出现正常的QRS波群,这是经房室结下传的心室除极。另外倒数第4次波动显示出类似预激旁道存在的特点。)

图21-10 预激综合征合并心房颤动心电图1例

(本图为典型预激综合征合并心房颤动心电图,既有预激综合征表现又有心房颤动特征。预激特征表现在V1、V2导联第5、10次,V4导联第4、8、9次 QRS波群起始部δ波,绝大多数为宽QRS波群,基底部宽;房颤心电图特征为全部导联P波消失,R-R间期绝对不等。)

临床上预激综合征合并心房颤动病例风险性极高,应尽快终止这种心动过速。可以选用静脉胺碘酮或普罗帕酮,如果发生血流动力学障碍,立即使用直流电击复律是个不错的选择。心动过速时禁用西地兰、维拉帕米、倍它乐克等。

从根本上治疗预激综合征可以人为地切断房室传导旁道,目前主要采用有创的射频消融(RF)方法。对预激曾经合并快速性心律失常的患者,为防猝死发生,应尽快实施导管消融方法已无争议。但对无症状的预激综合征是否需要RF治疗,专家意见并不统一;建议对这类患者首先进行评估、即危险分层,然后根据预后再决定是否需要RF治疗。危险评估分无创方法(体表心电图、运动心电图、动态心电图、药物反应及食管调搏等)与有创心内电生理检查(EPT)两种。凡证明旁道前传不应期小于250毫秒或EPT阳性或有猝死家族史者均视为高危患者,应尽快实施RF根治。如运动或心率增快时δ波消失、抗心律失常药物使δ波消失、预激呈间歇性等均提示旁道前传不应期长,危险性小,可以保守治疗。

【本讲小结】

1.旁道的前传功能得以表现,心电图出现P-R间期短,有δ波、QRS波群基底部宽时称显性预激或完全预激。

2.虽然有旁道存在,但其无前传功能,只有逆传功能时称隐匿性旁道。其可参与窄RQS心动过速形成。

3.有的房室旁道虽具有前传功能,但平时得不到表现,但在某些病理情况下会形成宽QRS心动过速。此称隐性预激又称潜在性预激。

4. 旁道参与的心动过速主要有以下三种:顺传型房室折返性心动过速、逆传型房室折返性心动过速、快速心室率的心房颤动。

后两种表现为宽QRS心动过速。尤其是后者,如不及时处理会有生命危险。

5.对合并快速心律失常的预激综合征首选导管消融根治;对无症状的预激综合征应首选对其进行风险评估,根据危险分层结果决定治疗方法。

【思考题】

77.什么叫显性预激?什么叫完全性预激?

78.什么叫隐性预激?什么叫隐匿性预激?

79. 旁道参与的窄QRS性心动过速有何特点?

80. 旁道参与的宽QRS性心动过速有何特点?

81. 旁道参与的心房颤动有何特点?

82.预激综合征合并房颤有何危害?处理原则是什么?

83.如何对预激综合征进行风险评估?

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