比上不足 / 预激综合征 / 非典型预激的心电图诊断

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非典型预激的心电图诊断

2014-11-10  比上不足

 【PR间期不短的预激】

   (1)旁道前传缓慢

    缓慢前传的旁道,如Mahaim型预激综合征,可无预激图形或预激程度小,PR间期不短。Mahaim纤维为一种特殊的房室旁道,占所有房室旁道比例<3%,位于房室结或希氏束与心室间,分为结室纤维和束室纤维。现代组织胚胎学研究认为,Mahaim纤维是早期胚胎发育过程中类似房室结组织的残余物。Mahaim纤维仅能前传,不能逆传,具有缓慢、递减传导特性。

   (2)部分左侧房室旁道预激综合征

    部分左侧房室旁道预激综合征因旁道远离窦房结、预激程度小,PR间期可在正常范围。

   (3)房内传导延迟

    激动在心房内传导延缓,到达旁道的时间延长,PR间期可不缩短。

   【无δ波的预激】

   (1)不完全潜在性预激综合征

    ①旁道特点:旁道前传心室略慢于正路,时间差<0.04~0.06s,由于旁道仍可能下传心室,可形成心室融合波。

    ②心电图特点:窦性心律心电图无典型预激表现,PR间期正常,无δ波,但QRS波群可有终末向量改变,形态与顺向型房室折返性心动过速发作时不同,并能排除室内差异传导和重叠P波影响,有时可表现为QRS波群主波方向改变。

    ③确诊方法:快速静注三磷酸腺苷抑制正路传导或行食管心房调搏术诱现δ波,射频消融术前/后对照有助于证实诊断。

   (2)潜在性预激

    ①旁道特点:旁道有潜在前传能力,亦有逆传功能。

    ②心电图特点:正常窦性心律时无预激图形,一定条件下(房性期前收缩、心房颤动、心房扑动、心房起搏)表现预激图形;QRS波形常与房室折返性心动过速发作时相同。

    ③确诊方法:食管心房调搏术诱发δ波,显示旁道“全或无”的传导特征,有助于诊断。

   (3)隐匿性预激

    ①旁道特点:旁道无前传功能,有逆传功能。

    ②心电图特点:窦性心律时无预激图形,QRS波形常与房室折返性心动过速发作时相同。

    ③确诊方法:a.食管心房调搏术:不能诱现心室预激波和旁道传导特征,能诱发房室折返性心动过速,70ms<RP间期<PR间期,V1导联RP间期与食管导联RP间期相差≥30ms或出现功能性束支传导阻滞时RR间期延长≥35ms,有助于旁道左、右定位。b.心内电生理检查:心室起搏中VA间期恒定或心房逆行除极呈偏心扩布。

   (4)LGL综合征

    ①James纤维连接心房与房室结,导致短PR间期而无δ波,若有室上性心动过速发作,则称为LGL综合征。

    ②Brechenmacher纤维连接心房与希氏束,PR间期短而无δ波。

   【PJ间期延长的预激】

    预激综合征PJ间期延长是正路传导阻滞的心电图表现,常见于预激合并房室传导阻滞或束支传导阻滞(图1)。

图1 预激综合征并右束支传导阻滞


注:患者男性,67岁。心电图(A)显示:A型预激综合征,V1导联QRS波群终末钝挫,PJ间期0.29s。心动过速发作时心电图(B):呈右束支传导阻滞图形,QRS波群后有逆行P波,RP间期0.22s,RP间期<PR间期,为顺向型房室折返性心动过速。射频消融术后,心电图(C)显示:预激图形消失,呈完全性右束支传导阻滞图形

   【PJ间期缩短的预激】

   (1)PJ间期缩短的原因

    旁道传导虽不影响正路激动下传时间,但可缩短心室除极时间而引起PJ间期缩短,尤其是旁道位置紧邻心室最后除极部位(左室下后壁基底部)及δ波较大者。正路传导正常时,如果旁道能将正常心室最后除极部位提前除极,便可引起PJ间期缩短。正路传导阻滞时,旁道可缩短明显延长的PJ间期。

   (2)PJ间期缩短的影响因素

    ①旁道心室端距离心室正常最后除极部位的远近:预激综合征房室旁道心室端多位于与房室环相连的心室基底部,旁道心室端距离正常心室最后除极部位越近,激动越有可能提前到达该部位,使其提前除极,PJ间期缩短。

    ②心室预激程度:预激程度越大,越容易引起正常心室最后除极部位提前激动和PJ间期缩短。

   (3)PJ间期缩短的常见情况

    右后壁、右后间隔旁道解剖位置紧邻左室下后壁基底部,而且预激程度大,PJ间期常缩短。

    【间歇性预激】

    当旁道与正路传导速度相差不大时,心室预激图形可间歇出现。平时心电图表现正常者,因房性期前收缩发生时,激动更接近房室旁道,可使预激波形显现(图2)。间歇性心室预激QRS波群宽大畸形,前有P波,PR间期短,应与舒张晚期室性期前收缩注意鉴别。

图2 间歇性预激心电图


注:患者男性,56岁,查体发现心电图异常。心电图显示:窦性心律,提前出现的宽大畸形QRS波群(R7),QRS波群起始部顿挫,前有负向P波,后有T波倒置,考虑为心房下部起源的房性期前收缩(白箭头所示),激动经旁道前传产生心室预激图形;随后第一个窦性心搏(黑箭头所示)PR间期亦缩短,并出现预激波,R7、R8的PJ间期与基础心律的PJ间期均为250ms,房性期前收缩的出现诱现了心室预激

   (1)间歇性预激与舒张晚期室性期前收缩的鉴别

    ①间歇性心室预激:PR间期较短<0.12s,PJ间期与窦性心律正常下传的PJ间期相等,QRS波群起始部有预激波。多导联同步记录时,QRS波群之前可见心房波,QRS波群初始部有预激波,无代偿间歇或不完全。

    ②室性期前收缩:长程心电图记录PR间期不固定,P波与QRS波群不相关,PJ间期与窦性心律的PJ间期不等,QRS波群宽大畸形无预激波。

   (2)间歇性预激与交界性逸搏伴干扰性房室分离的鉴别

    ①间歇性心室预激:PR间期短,QRS波群起始部有预激波,QRS波群增宽,继发性ST-T改变。

    ②交界性逸搏伴干扰性房室分离:常出现在窦性心动过缓的基础上,交界性逸搏的频率与窦性频率接近时可形成干扰性房室分离,表现为PR间期缩短,实际房室并无传导关系,P波与QRS波群关系不固定。QRS波群多数与窦性心律相同,无预激波和继发性ST-T改变,若伴非时相型室内差异传导,QRS波群可发生改变,但亦无预激波(图3)。

图3交界性逸搏心电图


注:患者男性,37岁,查体发现心电图异常。心电图显示:窦性心动过缓,R2、R3、R4、R7、R8的PR间期缩短,但PR间期彼此不同,QRS波群起始部无预激波,与基础心律基本相同,为交界性逸搏

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