 经典临床病例 抽丝剥茧解析 课程由7位电生理手术例数超过5000的国内外优秀术者轮流担任主讲，通过回顾经典临床病例，从心电图解析、鉴别诊断、导管消融手术步骤等入手，一步步剖析各类电生理手术的要点和难点，帮助学员快速汲取要点精华，提升电生理术者的专业素养。  <<本期主讲>> 刘兴鹏 教授 北京朝阳医院心脏中心 哈特瑞姆心脏医生集团创始人 <<本期点评>> 欧阳非凡 教授 德国汉堡圣乔治医院 哈特瑞姆心脏医生集团核心专家  电生理实战七人谈002期 来自哈特瑞姆心脏之声 00:00 07:08 语音为欧阳非凡教授点评，刘兴鹏教授讲解部分请看下方图文 病例介绍 临床资料 患者男性，32岁，阵发性心悸10年，再发4天。心悸发作呈突发突止特点。既往体健。心脏超声等检查无异常。 图1：入院心电图  分步解析：该心电图为窦性心律，虽然P波和QRS波距离较近，但未见明确预激图形。V1导联QRS图形呈室上嵴图形。该心电图对心动过速机制的判断不具有提示意义。 图2：心动过速发作时心电图  分步解析：该图为患者心悸发作时描记，为左束支阻滞形态的宽QRS波心动过速，频率200次/分。宽QRS心动过速常见原因包括： ①室性心动过速； ②室上性心动过速伴差异性传导或功能性束支阻滞； ③室上性心动过速伴有旁道前传。 临床用于宽QRS波心动过速心电图鉴别诊断的流程图有多种，包括Wellens流程、Brugada流程、Vereckei流程及avR单导联流程、II导联R波达峰时间（RWPT）、Griffith流程、室速积分法……等多种。这些鉴别流程的共有精髓之一是如果宽QRS波群的起始部分传导较慢或形态异常（如V1导联出现q波…），则高度提示室速。上述流程图运用到上图，似乎室速可能性大。 譬如：以II导联RWPT方法来看，该例RWPT＞50ms。但值得强调的一点是：上述流程图均只是用于鉴别室上速伴差传/束支阻滞与室速，而无法鉴别室速和室上速伴有旁道前传，因后者从心室激动模式上讲，与室速无异。对于室上速伴有旁道前传的情况，常见情况是窦性心律时的心电图可见预激波，即存在旁道前传的征象，本例并不支持。然而，在室上速伴有旁道前传时不可忘记的一种情况是Mahaim纤维介导的宽QRS心动过速，此种情况下，窦律心电图多无预激图形。据上，本例宽QRS波心动过速的确切机制仍需要通过心内电生理检查获得明确。 图3/4:心内电生理检查之右室心尖部刺激   分步解析：图3为心室S1S1频率递增刺激，显示VA呈向心性传导，希氏束逆传A波最早。图4为心室S1S2程序期间刺激，显示VA呈递减传导。根据这两幅图可以除外经典的隐匿性房室旁道。 图5：心内电生理检查之高右房刺激  分步解析：对于宽QRS波心动过速的鉴别，电生理检查过程中采用心房程序刺激非常重要（同理，对于窄QRS波心动过速的鉴别，采用心室程序刺激非常重要）。 ①对于窦律下呈窄QRS，而心房高频刺激能够复制出与临床宽QRS波心动过速图形一致的QRS波，此时可以基本除外室速，但室上速伴有差传仍不能排除； ②该例在心房刺激时，右室心尖部激动（粗箭头）较窦性心律时显著提前（细箭头），且前者与体表心电图QRS波起点平齐。此现象具有重要的诊断意义。 首先，因该宽QRS心动过速呈左束支阻滞形态，故如果其机制是室上速伴差传的话，那么其前传路径应该主要是通过右束支进行。其次，由于右室心尖部电极就在右束支的心室插入端（右心室心内膜最早激动点）附近，那么在心房刺激复制出左束支差传时，右室心尖部的激动应该与窦性心律时无异（亦是通过右束支前传）。但本例显然不是这样的情况。换言之，此现象不仅基本可除外室上速伴差传，尚高度提示在右心房和右心室心尖部之间，除右束支之外，还存在一根前向传导通道…… 至此，Mahaim纤维的端倪已经显现。Mahaim纤维是一种具有特殊的前传旁路，其特征是具有递减传导，故下一步的电生理检查需要重点排除之，此时需要做心房程序期前刺激。 图6：心内电生理检查之心房程序期前刺激  分步解析：上图显示，高位右房（HRA） S1S2程序期前刺激时可见房室呈递减传导，且表现为AH间期逐渐延长，但HV间期逐渐缩短几成负值。此现象不仅表明房室前传确定不是通过正常传导系统（HV间期不应缩短），而且证实用于房室前传的这根旁路具有前传递减传导特性。 至此，本例Mahaim纤维介导的心动过速已经基本确诊。下一步需要诱发心动过速，明确心动过速时右侧希浦氏系统的激动是否为由远及近，因为这也是Mahaim纤维介导心动过速的重要特征。 图7：心动过速时腔内激动（1）  分步解析：上图显示心动过速发作时V:A=1：1，逆传A波呈向心性传导，His部位A波领先，V波与A波之间似可见His电位，证实心动过速时的VA逆传是通过右侧希浦氏系统完成的。此外，此外His远端电极的V波领先于His近端电极的V波，提示右侧希浦氏系统的传导由远及近。进一步证实本例的机制为Mahaim纤维介导的逆向型房室折返性心动过速。 由于Mahaim纤维多数位于右侧三尖瓣环，且常见类型包括短房室纤维和房束纤维两种，故下一步的电生理检查应该将二者进行鉴别之。具体方法是，心动过速时将一根导管置于三尖瓣环游离壁，另一根导管置于右心室心尖部（即右束支心室插入端附近），如果是短房室纤维，那么前者的V波领先，如果是房束纤维，那么后者的V波领先。 图8：心动过速时的腔内激动（2）  分步解析：将标测消融导管（ABL）置于三尖瓣环9-10点处，心动过速时可见瓣环的V波领先于右室心尖部V波，提示本例的Mahaim纤维为短房室纤维。至此，本例的电生理检查基本完成，下一步的流程进入消融阶段。 图9：靶点标测 分步解析：起搏高右房时，将消融导管置于三尖瓣环9-10点处，可清楚记录到Mahaim纤维电位（箭头所指）。此为Mahaim纤维消融的关键。高右房（HRA）S1S2 500/280ms起搏时，可见Mahaim纤维电位递减现象。 图10/11：靶点位置的三维影像及阻断后的心房起搏 分步解析：采用三维系统对室上速进行标测标测有助于精确定位及缩短初学者的学习曲线。Mahaim纤维消融时建议在高位右房起搏下进行，如果宽QRS变为正常的窄QRS，即证明Mahaim纤维被阻断。本例在上图靶点以35瓦放电放电2.5秒后Mahaim即阻断。阻断后重复消融前心房起搏条件均呈窄QRS图形。 文献回顾及复盘总结 1. Mahaim最新定义是指连接右心房和右束支的具有递减特性的传导组织，其中含有类似于房室结的组织，多位于三尖瓣环游离璧侧，根据近端、远端插入点的不同，分为：房束纤维，结室纤维，结束纤维，房室纤维。腺苷对大多数此类心动过速有效，维拉帕米无效。 2. 窦律下心电图特点：心电图上预激波通常不明显或只有轻度的心电图异常，如V5/6导联的间隔q波消失（本例存在）及QRS终末部存在切迹。然而一些较短、传导速度快的Mahaim纤维传导束，亦可见预激波。 3. 心动过速下的心电图表现：多为经Mahaim纤维前传的逆向型折返心动过速,心电图几乎均表现为左束支阻滞形态，但是QRS形态和电轴易发生改变。 4. 电生理特性：Mahaim旁道具有前传递减功能，且只能前传，不能逆传，最大预激波出现时的QRS波形与心动过速时宽QRS波形完全一致。 5. 心房刺激可使旁道前传明显，预激波增大。心房刺激产生心室最大预激波后，随S1S1或S1S2间期缩短，AH和AV间期呈逐渐延长，提示旁道为顺向递减传导。因AH延长更突出，故HV间期逐渐缩短，直至H波隐入V波之中。心房起搏产生最大预激波时，希氏束成逆向激动，激动顺序为：右束支→希氏束远段→希氏束近段。心室刺激（S1S1和S1S2）时逆行A波以希氏束领先，无旁道逆传特征。 6. 标测：理想的靶点是在三尖瓣环侧记录到近场的旁道电位或在右室游离璧记录到远场的旁道电位。心房起搏有助于旁道电位的标测。由于大多数Mahaim纤维电位可在三尖瓣环侧壁或是瓣环下游离璧标测到，因此术中使用长鞘增强消融导管支撑力会非常有帮助。 7. 导管消融：一旦确定靶点, 可在窦性心律、高频率心房起搏使心室完全预激、预激性室上性心动过速发作时放电, 放电中出现加速的 Mahaim纤维自主心律和旁道前传阻断, 心动过速终止, 心房起搏 QRS波变窄, 为消融有效的标志, 可巩固放电。成功消融的部位大多数位于三尖瓣环侧壁或后侧壁。消融后应重复进行全面电生理评价，并在异丙肾激发试验下重复评价。 |
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