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心室预激是一种由心脏房室旁道参与的激动传导异常。虽然不属于器质性心脏病，但它造成的后果可能会很严重，甚至需报危急值并迅速抢救处理。今天我们就来认识一下有关预激综合征的心电图表现。 首先我们来看一段心电图。 左边的一段大家都熟悉：节律规整，QRS-T波形态无异常，正常心电图。 右边的一段，主要有4个异常点： （1） PR间期缩短（84ms，<120ms）； （2） QRS波群时间延长（机测126ms，>120ms）； （3） QRS波群起始部可见预激波（也就是δ波，箭头所指处）； （4） 有继发性ST-T改变（ST段压低，T波负正双向，ST-T与R主波方向相反）。 这就是典型心室预激的4大心电图表现特点。从下面的图示可以解释这种心电图改变的机理。 形成心室预激的主要原因是房室旁道的参与（见上图）。一般情况下，心房的激动沿正常房室通道下传除极心室（左边示意的正常激动传导路径）。由于房室旁道的解剖结构存在（右边部分），心房的激动分别沿正常房室通道和旁道两条路径下传。由于旁道具有传导快的电生理特点，因此激动快于房室通道而率先到达并除极心室，形成心室预激波和短的PR间期。预激波延长了整个心室的除极时间造成宽QRS波群，心室预激部位的除极（激动除极顺序改变）引起了复极的继发性ST-T异常。 心室预激本身的危害并不大，但它引发的室上速却是不容忽视的。室上速发作时造成的快室率可使患者有不同程度的临床症状，轻者心悸、头晕、心前区不适，重者黒蒙、晕厥甚至猝死。 这里要明确一个概念：仅表现4大心电图特点而无室上速发作者，称为心室预激；伴有室上速发作者称预激综合征（或WPW综合征）。下图是一例典型预激综合征的心电图，不发作时心电图表现心室预激，发作时为快室率的窄QRS室上速。
下图是一例因偶发房性早搏引发的阵发性室上速。 旁道的不应期通常比较长。提早的房早很容易落到旁道不应期内而终止，经正常房室通道下传的激动除极心室后，继续沿旁道逆行上传，而这时旁道的不应期已经逝去，使逆行上传的激动得以顺利经过并夺获心房。从上面的图示中不难看到，此时激动走行的是一个环形通道：房传室（顺向）走房室径路，室传房（逆向）经旁道，周而复始，心搏不止。因此，这样的室上速又称为顺向性房室折返性心动过速（O-AVRT）。 今天话题的重点是心室预激。重点看几幅心室预激的心电图。 V1高R波表现的心室预激（见下图）： 除前述的4个心室预激心电图特征外，V1导联还表现高R波（箭头处）。 V1导联高R波型的心室预激，预激的表现程度相对较轻，提示旁道来自左侧。 下壁导联组δ波负向的心室预激（见下图）。 心室侧偏后位置的旁道，在心电图的下壁导联组上，心室预激波为负向，很像是异常q波，让人想到了下壁心肌梗死。 下面一例的负向δ波表现的很夸张，要不是aVL导联典型心室预激做对照，还真容易误诊为下壁心肌梗死呢。 V1导联负向δ波的心室预激（见下图） V1导联δ波负向，提示多为右前间隔旁道。 右胸导联负向的δ波酷似异常q波，需与前间壁心肌梗死相鉴别。 与完全性左束支阻滞形态近似的心室预激（见下图）： 图中，A为一例心室预激患者的心电图，标示PR间期短；B为一例高血压心脏病患者的完全性左束支阻滞心电图，标示PR间期正常。此外，两份心电图QRS-T表现有较大程度的相似性。 程度轻微的心室预激（见下图）。 有少部分患者，其心电图的心室预激程度轻微，若不是经常有AVRT发作，容易漏诊。 间歇性出现的心室预激（见下图）。 图中的心室预激除间歇性表现以外，心室预激程度也不尽一致。仔细观察发现，预激程度与PR间期的长短有关：PR间期长，预激程度轻，反之，预激程度重。这种变化符合激动在正常房室通道/旁道之间相互影响的关系规律。 需要强调的是，绝大多数的典型旁道激动传导呈全或无，没有递减传导。旁道侧激动如果出现不均匀传导，其部位一定是心房段而不在旁道内。 间歇性心室预激还需与舒张晚期室性早搏鉴别：PR间期略不固定，PR长短与预激程度不呈反比关系是其特征和鉴别点。 间歇性心室预激比较少有表现频率依赖性。下面是一例心室预激与正常心搏交替出现（见下图）。
最后，我们一起看一下心室预激引发的极快室率心动过速。
此例在窦律时表现心室预激。发作房颤时，表现极快室率的预激性心动过速。 在基本心律为房颤情况下的心室预激，容易引发极快室率心动过速。极快室率明显影响血流动力学指标，属于急症，应尽快处理和抢救。短不应期旁道和多旁道是房颤伴极快室率心动过速的主要致因，极快室率还容易引发室颤、多形性室速等致命恶性心律失常。 本文的部分病例引自Chou's Electrocardiography in Clinical Practice 2008版。 今天的讨论就到这里，谢谢大家。 《看图说心》，下周我们再会
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来自： 昵称38264708 > 《待分类》
我们用此例来解释心室预激引发室上速的机理（见下面的图示）。
