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第二十八条
符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
【释义】本条是关于基本医疗保险基金支付范围的规定。
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）规定：“确定基本医疗保险的服务范围和标准。劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定基本医疗服务的范围、标准和医药费用结算办法，制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门根据国家规定，会同有关部门制定本地区相应的实施标准和办法。”
一、基本医疗保险药品目录
为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号），保障职工基本医疗用药，合理控制药品费用，规范基本医疗保险用药范围管理，1999年5月，劳动保障部、国家计委、国家经贸委、财政部、卫生部、药品监管局、中医药局制定了《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（劳社部发［1999］15号），规定基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》（简称《药品目录》）进行管理。纳入《药品目录》的药品，应是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品，包括西药、中成药（含民族药）、中药饮片（含民族药）三部分，由国家在全国范围内组织临床医学、药学专家评审制定。
《药品目录》中的西药和中成药在《国家基本药物》的基础上遴选，并分“甲类目录”和“乙类目录”。“甲类目录”的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。“甲类目录”由国家统一制定，各地不得调整。“乙类目录”由国家制定，各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整，增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
基本医疗保险参保人员使用西药和中成药发生的费用超出药品目录范围的，基本医疗保险基金不予支付，属于药品目录范围内的按以下原则支付：一是使用“甲类目录”的药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付。二是使用“乙类目录”的药品所发生的费用，先由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保险的规定支付。个人自付的具体比例，由统筹地区规定，报省、自治区、直辖市劳动保障行政部门备案。三是使用中药饮片所发生的费用，属于不予支付费用的药品目录内的，基本医疗保险基金不予支付，不在不予支付费用的药品目录内的，按基本医疗保险规定的标准给予支付。
第一版的《药品目录》于2000年颁布。2004年，根据参保人员用药需求的变化，劳动保障部发布《关于印发国家基本医疗保险和工伤保险药品目录的通知》（劳社部发［2004］23号），将险种适用范围从基本医疗保险扩大到工伤保险，并在保持用药水平相对稳定与连续的基础上，增加了新的品种。2009年，为贯彻中央医改文件精神，人力资源社会保障部发布《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》（人社部发［2009］159号），再次对目录进行了调整，将险种适用范围从基本医疗保险、工伤保险扩大到生育保险，并适当扩大了用药范围和提高了用药水平。与此相适应，各地也对本地区药品目录作了相应调整。从近几年药品目录执行情况看，社会各界反映普遍较好，广大参保人员的基本用药需求得到了保障。
二、基本医疗保险诊疗项目范围
诊疗项目，一是指医疗技术劳务项目，如体现医疗劳务的诊疗费、手术费、麻醉费、化验费等，体现护理人员劳务的护理费、注射费等，但不包括一些非医疗技术劳务，如护工、餐饮等生活服务。二是指采用医疗仪器、设备和医用材料进行的诊断、治疗项目，如与检验有关的化验仪器，B超、CT等诊断设备，各种输液、导管、人工器官等医用材料等，一些非诊断、治疗用途的仪器设备和材料不属于诊疗项目的范围，如用于医院管理的仪器设备、改善生活环境的服务设施等。
为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号），加强基本医疗保险基金的支出管理，1999年6月，劳动保障部、国家发展计划委员会、财政部、卫生部和国家中医药管理局联合制定了《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》（劳社部发［1999］22号），明确基本医疗保险诊疗项目通过制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录进行管理。该指导意见采用排除法分别规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。各省（自治区、直辖市）劳动保障行政部门要根据国家基本医疗保险诊疗项目范围的规定，组织制定本省的基本医疗保险诊疗项目目录。对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，各省可适当增补，但不得删减。对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，各省可根据实际适当调整，但必须严格控制调整的范围和幅度。
参保人员发生的诊疗项目费用，属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的，基本医疗保险基金不予支付。属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的，先由参保人员按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。属于按排除法制定的基本医疗保险不予支付费用和支付部分费用诊疗项目目录以外的，或属于按准入法制定的基本医疗保险准予支付费用诊疗项目目录以内的，按基本医疗保险的规定支付。
三、基本医疗保险医疗服务设施标准
基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。患者在门（急）诊和住院治疗期间，不仅需要用药、诊疗等医疗技术服务，也需要一些与诊断、治疗和护理密切相关的生活服务设施，如住院期间使用的病床等。
劳动保障部、国家发展计划委员会、财政部、卫生部和国家中医药管理局联合制定的《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》（劳社部发［1999］22号）规定，基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。根据各省（市、区）物价部门的规定，住院床位费和门（急）诊留观床位费主要包括三类费用：一是属病房基本配置的日常生活用品如床、床垫、床头柜、椅、蚊帐、被套、床单、热水瓶、洗脸盆（桶）等的费用，二是院内运输用品如担架、推车等的费用，三是水、电等费用。对这些费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括五大类：一是就（转）诊交通费、急救车费；二是空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；三是陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；四是膳食费；五是文娱活动费以及其他特需生活服务费用。由于各地生活环境差异很大，有的医疗服务设施项目在某些地方可能不是必要的，但在另一些地方则是必要的，如取暖费在北方的寒冷地区就属必要。对这类医疗服务设施项目是否纳入基本医疗保险基金支付范围，各省（区、市）劳动保障行政部门可以结合本地经济发展水平和基本医疗保险基金承受能力自行规定。
基本医疗保险住院床位费支付标准，由各统筹地区劳动保障行政部门按照本省物价部门规定的普通住院病房床位费标准确定。基本医疗保险门（急）诊留观床位费支付标准按本省物价部门规定的收费标准确定，但不得超过基本医疗保险住院床位费支付标准。参保人员的实际床位费标准低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费标准按基本医疗保险的规定支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保人员自付。
四、急诊、抢救的医疗费用
急诊，是指医疗机构为急性病患者进行紧急治疗的门诊。抢救，是指在紧急危险情况下的迅速救护。和一般治疗相比，急诊、抢救的特点是变化急骤、时间性强，随机性大，病谱广泛、多科交叉、涉及面广，而且急危重病人的诊治风险大、社会责任重。在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的急诊、抢救的医疗费用，应当由基本医疗保险基金按照国家规定支付。除此之外，对急诊、抢救的医疗费用也有一定的特殊照顾。表现在两个方面：
一是适当放宽用药范围。根据《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（劳社部发［1999］15号）规定，急救、抢救期间所需药品的使用可适当放宽范围，各统筹地区要根据当地实际制定具体的管理办法。
二是放宽了就医医院范围。根据国务院规定，基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理，只有在定点医疗机构治疗发生的医疗费用，基本医疗保险基金才予以支付，在非定点医疗机构治疗发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。但是，参保人员患危、重病时，可在就近医院进行急诊、抢救治疗，也就是说，在非定点医疗机构发生的急救、抢救的医疗费用，也可以按照规定从基本医疗保险基金中支付。但是，为了加强医疗服务管理，控制医疗费用，各地也规定了一些限制条件。例如，有的地方规定，在非定点医疗机构紧急救治的，病情稳定后应当及时转往定点医疗机构治疗。也有的地方规定，参保人员因急诊抢救在就近的非定点医院就诊住院的，应及时凭急诊病历及相关材料到当地社会保险经办机构办理登记手续，待治疗终结后，经社会保险经办机构审核，符合政策规定的给予报销；未办理登记手续的，基本医疗保险基金不予支付。
《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发［2007］20号）规定：“对城镇居民基本医疗保险的医疗服务管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，具体办法由试点城市劳动保障部门会同发展改革、财政、卫生等部门制定。要综合考虑参保居民的基本医疗需求和基本医疗保险基金的承受能力等因素，合理确定医疗服务的范围。”从各地实践看，城镇居民基本医疗保险和职工基本医疗保险基本上执行相同的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准。
《国务院办公厅转发卫生部、财政部、农业部关于建立新型农村合作医疗制度意见》（国办发［2003］3号）规定：“农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。各省、自治区、直辖市要制定农村合作医疗报销基本药物目录。各县（市）要根据筹资总额，结合当地实际，科学合理地确定农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和额度，确定常规性体检的具体检查项目和方式，防止农村合作医疗基金超支或过多结余。”各地卫生行政部门也根据当地实际情况，制定了农村合作医疗报销基本药物目录以及农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和额度，符合规定的，由农村合作医疗基金支付。
第二十九条
参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
【释义】本条是关于基本医疗保险费用结算管理的规定。
一、相关概念
1.社会保险经办机构
社会保险经办机构是指依照国家法律规定，具体经办社会保险业务的机构。目前，我国社会保险经办机构分中央和地方两个层次。中央一级的机构是人力资源社会保障部社会保险事业管理中心，受部委托负责组织指导全国社会保险经办机构开展社会保险相关工作，不承担具体经办事务。地方社会保险经办机构包括省、地（市）和县（市、区）三级，在一些乡镇和城市社区还设有社会保障事务所，作为业务平台，从事社会保险经办业务。
2.医疗机构
医疗机构，是指依法定程序设立的从事疾病诊断、治疗活动的卫生机构的总称。这一概念的含义：第一，医疗机构是依法成立的卫生机构。第二，医疗机构是从事疾病诊断、治疗活动的卫生机构。第三，医疗机构是从事疾病诊断、治疗活动的卫生机构的总称。我国的医疗机构是由一系列开展疾病诊断、治疗活动的卫生机构构成的。根据《医疗机构管理条例》的规定，医疗机构包括从事疾病诊断、治疗活动的医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所（室）以及急救站等。
3.药品经营单位
药品，是指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症或者功能主治、用法和用量的物质，包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品等。
药品经营单位，是指经营药品的专营企业或者兼营企业。根据《药品管理法》规定，开办药品批发企业，须经企业所在地省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门批准并发给《药品经营许可证》；开办药品零售企业，须经企业所在地县级以上地方药品监督管理部门批准并发给《药品经营许可证》，凭《药品经营许可证》到工商行政管理部门办理登记注册。无《药品经营许可证》的，不得经营药品。药品经营企业必须按照国务院药品监督管理部门依据本法制定的《药品经营质量管理规范》经营药品。《药品经营许可证管理办法》（国家食品药品监督管理局令第6号）进一步明确了开办药品批发企业和药品零售企业的设立条件和原则。
4.异地就医
对于异地就医，目前我国并没有十分明确的定义。在社会医疗保险范畴内，“异地”一般是指参保人参保的统筹地区以外的国内其他地区，“就医”则是参保人的就医行为，异地就医可以理解为参保人在其参保的统筹地区以外发生的就医行为。
二、基本医疗保险费用结算管理
基本医疗保险费用结算，是落实基本医疗保险支付政策、医疗服务支付范围和支付标准的最终手段，关系到基本医疗保险基金的收支平衡和医疗服务机构的正常运转，关系到能否通过制定科学合理的结算办法，规范医、患、保、药四方面的经济关系和行为，实现有限医疗保险资金购买有效的医疗服务。
1.参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）规定，建立基本医疗保险统筹基金和个人账户，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。根据本法以及国务院有关规定，应当由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，需要满足三个条件：一是参保人员在定点医疗机构就医的住院（大病）医疗费用。此外，也有的地方建立了门（急）诊大额医疗费用补助制度，规定在一个年度内参保人员发生一定数额以上的门（急）诊医疗费用，统筹基金按照一定比例给予报销。二是符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用。三是统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，按照规定比例从基本医疗保险统筹基金中支付。
2.医疗费用的结算方式
医疗费用的结算方式，是指社会保险经办机构支付属于基本医疗保险范围内的医疗服务实际发生费用的方式，亦即对医疗服务方的付费方式。结算方式可以有多种分类，按付费的时间可以分为预付制和后付制，无论预付制还是后付制，也都有总额付费和定额付费的方法；按付费的医疗服务内容可以分为项目付费和单元付费或病种付费等；每一种办法也都各有利弊。
为加强城镇职工基本医疗保险基金支出管理，规范社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店的结算关系，劳动保障部、国家经济贸易委员会、财政部和卫生部于1999年6月联合印发了《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》（劳社部发［1999］23号），要求各统筹地区按照基本医疗保险基金管理的需要，充分考虑当地实际和管理条件、管理水平，针对统筹基金和个人账户的不同管理特点和不同医疗服务费用的支出特点，科学合理地制定基本医疗保险费用结算办法。
在草案公开征求意见期间，一些意见提出，患者看病必须先由本人支付医疗费用，然后事后报销，而医疗保险报销手续复杂，个人医疗费用负担仍较重，建议对医药费报销制度进行改革，确规定社会保险经办机构预先付费或者在就医时直接结算。立法机关采纳了这一意见，作出了原则规定：“参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。”这样规定，有力于减轻参保人员垫付医疗费用的负担，方便群众就医结算。
三、异地就医费用结算管理
由于目前医疗保险统筹层次较低，统筹地区数量众多，各省市之间、省内各地市之间、各统筹地区之间都存在跨地区之间的人员流动。随着市场经济的不断完善，户籍管理控制的逐步放松，异地定居更为便利，异地就医的区域和人员分布十分广泛，呈现出形式多样化、内涵复杂化、人群集中化的特点。异地就医所产生的问题主要是就医结算不及时、不方便，个人负担重，目前已经成为一个群众反映比较强烈的社会问题。因此，本法明确要求社会保险行政部门和卫生行政部门建立异地就医医疗费用结算制度。
2009年3月，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发［2009］6号）明确提出了“以异地安置的退休人员为重点，改进异地就医结算服务”的要求。为了贯彻落实中央医改文件精神，2009年12月，人力资源社会保障部、财政部联合发布《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发［2009］190号），要求加强和改进以异地安置退休人员为重点的基本医疗保险异地就医结算服务，方便必须异地就医参保人员的医疗费用结算，减少个人垫付医疗费，并逐步实现参保人员就地就医、持卡结算。并分不同人群情况作了原则规定：一是参保人员短期出差、学习培训或度假等期间，在异地发生疾病并就地紧急诊治发生的医疗费用，一般由参保地按参保地规定报销。二是参保人员因当地医疗条件所限需异地转诊的，医疗费用结算按照参保地有关规定执行，参保地负责审核、报销医疗费用。三是异地长期居住的退休人员在居住地就医，常驻异地工作的人员在工作地就医，原则上执行参保地政策。参保地经办机构可采用邮寄报销、在参保人员较集中的地区设立代办点、委托就医地基本医疗保险经办机构代管报销等方式，改进服务，方便参保人员。四是对经国家组织动员支援边疆等地建设，按国家有关规定办理退休手续后，已按户籍管理规定异地安置的参保退休人员，要探索与当地医疗保障体系相衔接的办法，具体办法由参保地与安置地协商确定、稳妥实施。
第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
【释义】本条是关于基本医疗保险基金支付范围的限制性规定。
根据本法规定，不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用主要有五类：
一、应当从工伤保险基金中支付的
工伤保险基金是社会保险基金的一个组成部分，是国家为实施工伤保险制度，通过法定程序，建立起来用于特定目的的资金，由用人单位缴纳的工伤保险费、工伤保险基金的利息和依法纳入工伤保险基金的其他资金构成，用于《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇、劳动能力鉴定以及法律、法规规定的用于工伤保险的其他费用的支付。根据本法第六十四条“各项社会保险基金按照社会保险险种分别建账，分账核算”的规定，“应当从工伤保险基金中支付的”医疗费用不能纳入基本医疗保险基金的支付范围。
二、应当由第三人负担的
《民法通则》第一百一十九条规定：“侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。”
为了使这一规定更加具有操作性，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》（法释［2003］20号）第十七条规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。”第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。”
根据《民法通则》确定的原则，2010年7月1日起施行的《侵权责任法》第十六条也进一步明确：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”
按照民法上述规定，参保人员由于第三人的原因发生人身伤害而产生的医疗费用，应当由第三人承担。实践中，各地也是这样操作的。如果由基本医疗保险基金支付，那么，就相当于由全体参保人员承担了本应由侵权人负担的责任，就损害了全体参保人员的合法权益。特别是对于故意伤害等犯罪行为，更不能由基本医疗保险基金代其承担责任。因此，本法根据民法规定的原则，在总结实践经验的基础上，明确规定“应当由第三人负担的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金的支付范围”。这样规定，有利于明确责任，保护基金安全。
三、应当由公共卫生负担的
2009年3月，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发［2009］6号）提出：“公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。”“全面加强公共卫生服务体系建设。建立健全疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育等专业公共卫生服务网络，完善以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系的公共卫生服务功能，建立分工明确、信息互通、资源共享、协调互动的公共卫生服务体系，提高公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。确定公共卫生服务范围。明确国家基本公共卫生服务项目，逐步增加服务内容。鼓励地方政府根据当地经济发展水平和突出的公共卫生问题，在中央规定服务项目的基础上增加公共卫生服务内容。”
根据中央医改文件精神，《卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发［2009］70号）进一步明确了重大公共卫生服务项目的范围，即“实施重大公共卫生服务项目。2009年开始继续实施结核病、艾滋病等重大疾病防控、国家免疫规划、农村孕产妇住院分娩、贫困白内障患者复明、农村改水改厕、消除燃煤型氟中毒危害等重大公共卫生服务项目；新增15岁以下人群补种乙肝疫苗、农村妇女孕前和孕早期增补叶酸预防神经管缺陷、农村妇女乳腺癌、宫颈癌检查等项目”，并要求“各级政府要根据实现基本公共卫生服务逐步均等化的目标，完善政府对公共卫生的投入机制，逐步增加公共卫生投入。基本公共卫生服务按项目为城乡居民免费提供，经费标准按单位服务综合成本核定，所需经费由政府预算安排”。
2009年11月，为贯彻中央医改文件精神，人力资源社会保障部发布的《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》（人社部发［2009］159号）进一步明确，对于国家免费提供的抗艾滋病病毒药物和国家基本公共卫生项目涉及的抗结核病药物、抗疟药物和抗血吸虫病药物，参保人员使用且符合公共卫生支付范围的，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付；不符合公共卫生支付范围的，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金按规定支付。
四、在境外就医的
《国家安全法》对“境外”的解释是：境外是指中华人民共和国领域以外或者领域以内中华人民共和国政府尚未实施行政管辖的地域。境外并不等于自然的国土疆界之外，而是包括一国领域以内而尚未实施行政管辖的部分。如台湾地区，从地理的自然界线来说是中国领土，但目前中华人民共和国政府还没有对其实施管辖权，即称境外。现在属中国领土的香港、澳门地区也应属于境外。境外就医，可以理解为参保人在中国大陆以外的地区发生的就医行为，包括在台湾、香港、澳门地区的就医行为和其他国家、地区的就医行为。
为保证有限的基本医疗保险基金发挥最大的效用，必须加强对医疗服务的管理，明确基本医疗保险基金支出的范围和标准，基本医疗保险基金只能支付住院和门（急）诊治疗过程中必要的医疗费用。同国内医疗服务相比，发达国家和地区的医疗费用一般会比国内高很多，而且国内的社会保险经办机构无法掌握境外医疗机构的治疗手段和费用支出，因此，在境外就医的医疗费用一般不纳入基本医疗保险基金的支付范围。此外，从公平性的角度讲，到境外就医的一般都是高收入群体，如果由基本医疗保险基金支付境外就医的医疗费用，就会出现“穷帮富”的现象，这和基本医疗保险制度的基本原则相违背。所以，实践中，在境外就医的医疗费用一般是通过商业保险的途径予以解决，即由商业保险公司按照保险合同的规定支付，或者由个人支付。
在草案修改审议过程中，有意见提出，实践中由第三人侵害发生的医疗费用，有的第三人拒不支付或者无法确定第三人的，参保人员的医疗费用只能由自己承担，建议明确医疗保险基金先行支付的义务，确保参保人员得到及时救治。经过认真研究，立法机关采纳了这个意见，规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付；基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”
第三十一条
社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。
医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。
【释义】本条是关于对基本医疗保险医疗服务管理的规定。
一、社会保险经办机构在医疗服务管理的作用
在基本医疗保险的法律关系中，社会保险经办机构作为所有参保人员的代表，购买医疗服务，对医疗服务行为进行监管，负有保护参保人员的合法权益的职责。由于医疗服务供需双方，即医疗机构与病人之间信息的不对称，医疗消费实质上是一种被动消费，一种信息不对称的消费，道德风险很大。因此，社会保险经办机构必须加强基本医疗保险服务管理，引进竞争机制，促使医疗服务态度改善和医疗服务水平的提高，切实保障广大参保人员获得满意的医疗服务和基本的医疗保障。因此，本法规定，社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。
本条所称“服务协议”，是指社会保险经办机构与定点医疗机构和定点药店签订的合同。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）规定，基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理。社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。通过签订合同，实现社会保险经办机构对定点医疗机构和定点药店的管理。从内容上讲，社会保险经办机构与定点医疗机构和定点药店签订的合同一般包括服务人群、服务范围、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核等。从格式上讲，一般包括甲乙方的确定、合同的有效期、甲方权利义务、乙方权利义务、变更终止合同的办法、争议处理途径与方式、双方法定代表人签订并加盖公章、合同签订日期等具体内容。
1.定点医疗机构管理
基本医疗保险定点医疗机构是指经统筹地区社会保险行政部门审查获得定点医疗机构资格，并经社会保险经办机构确定且与之签订了有关协议的，为统筹地区城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。医疗消费市场具有很强的供方垄断性，由于供需双方信息的不对称，医院可以利用自己对医学知识的垄断而谋取私利；而个人作为患者，因为缺乏有关医学方面的知识，对自己的病情基本上没有发言权。因此，基本医疗保险必须实行定点管理才能引进竞争机制，促进医疗机构公平竞争，规范医疗服务行为，降低成本、提高服务质量和效率。
根据国务院规定，劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局于1999年5月联合印发了《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发［1999］14号）。根据该办法规定，定点医疗机构管理主要分三个层次：一是对参保人就医进行管理。如参保人员一般应在定点医疗机构就医，在非定点医疗机构就医发生的费用，基本医疗保险基金不予支付；鼓励参保人员选择并到基层医疗机构就医，规定不同级别定点医疗机构就医个人自付医疗费用比例不同；为建立相应的转诊、转院制度，统筹地区劳动保障行政部门要制定相应的管理办法等。二是对定点医疗机构进行管理。如对定点医疗机构内部建立相应的管理制度和配备必要的管理人员提出相应要求；社会保险经办机构应与定点医疗机构之间签订协议，明确双方的责任、权利和义务等。三是对定点医疗机构提供的定点服务进行监督。主要措施有：定点医疗机构资格要进行年度核查；定期对定点医疗机构服务与管理工作情况进行检查和考核；建立社会公众和社会保险经办机构对定点医疗机构定点服务和管理情况的不定期评议制度；对违反规定的定点医疗机构视情节给予通报、批评或取消定点资格等。
2.定点药店管理
定点零售药店是指经统筹地区社会保险行政部门审查获得定点零售药店资格，并经社会保险经办机构具体确定并与之签订有关协议和发给定点零售药店标牌的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务并承担相应责任的零售药店。长期以来，由于医疗机构实行的是财政补助与医疗服务收费、药品批零差价收入相结合的经济补偿政策，药品收入成为医疗机构收入的主要来源，“以药养医”现象严重。在这种利益驱动下，直接导致了药品费用的快速上涨，增加了国家、企业和个人的经济负担，造成了巨大的浪费。为了改变这种状况，国务院规定基本医疗保险实行定点零售药店管理。这样规定，一方面是为了满足广大职工就医、购药的需要，扩大职工就医时的选择权利，不仅允许职工在选择的定点医疗机构就医、购药，而且也可持处方到定点药店购药。另一方面是为了打破医药不分的垄断局面，在医疗机构和药店之间引入竞争机制，从而建立药品流通的竞争机制，以提高药品质量和改善服务态度，引导合理诊治、合理用药，并合理控制医疗费用的增长。
根据国务院规定，劳动保障部、国家药品监督管理局于1999年4月联合印发了《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（劳社部发［1999］16号），将定点零售药店的定点服务内容限定在处方外配，即参保人员到定点零售药店购药时，必须持定点医疗机构医生开具的处方，而且处方上有医师签名和盖有定点医疗机构专用章证明。这样规定，有利于保证参保人员在自主选择定点药店购药时，能安全、有效地使用药品，也有利于杜绝药品销售中“以物代药”等不规范行为，避免基本医疗保险基金的流失，以及分清定点医疗机构和定点零售药店在药事事故中的责任。
二、医疗机构的义务
根据本法规定，医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。
合理，意思是合乎道理或事理。“合理的医疗服务”，一般应考虑以下几点：一是明确诊断，这是合理治疗的前提。应当尽量认清病人疾病的性质和病情严重的程度，并据此确定当前治疗所要解决的问题，从而选择有针对性的药物和合适的剂量，制定适当的治疗方案。二是及时完善治疗方案。治疗过程中既要认真执行已定的治疗方案，又要随时根据病情变化、疗效和不良反应，及时修订和完善原定方案，包括在必要时采取新的措施。三是强调个体化，根据不同病人的身体特点及其病情，进行不同的治疗。
必要，意思是不可缺少，非这样不可。“必要的医疗服务”，是指医疗机构为患者提供的不可缺少的诊断、治疗等方面的服务，以及与之相关的提供药品、医疗用具、病房住宿和伙食等的业务。为了满足绝大多数参保人利益，只能为真正需要医疗服务的参保人购买有限的服务，在基本医疗保险中，就是只能保证基本医疗保障。参保人不能在要求医疗机构提供超出基本医疗保障范围的服务时却要求基本医疗保险基金支付，这无疑侵占了其他参保人权益。医疗机构也不得通过各种变相手段诱导、刺激医疗需求，通过多花钱而增加自己的收入，这无疑也侵占了全体参保人的权益。
本条这一款规定，主要是针对社会上反映比较强烈的“过度医疗”问题，对医疗机构提出的义务性要求。过度医疗，是指超过疾病实际需求的诊断和治疗行为，包括过度检查、过度治疗（包括药物治疗、手术治疗和介入治疗等）、过度护理等。过度医疗有着深刻而复杂的经济、社会、文化等多方面原因。“过度医疗”，极大地增加了患者的医疗费用成本、耗费了患者的时间和精力，甚至给患者身体带来不必要的损害，因此在现实中招致极大的批评。
2009年通过的《侵权责任法》，明确规定“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查”，将“过度医疗”上升到了法律禁止的高度。但是，过度医疗在现实中并不容易界定，这主要因为医疗服务以“人”为直接服务对象，而人体构造、机理的复杂程度远远超出现阶段的医学科技水平。即使同一种疾病，每一个患者的具体病情也不完全一样，不同的医学水平、不同的病情阶段、不同的医疗机构和不同的医生所采取的诊疗方法并不是唯一确定的，因而对“过度医疗”的判断长期缺乏具体的量化指标。一般来说，不必要的检查有两个判断标准：其一是违反诊疗规范而实施的检查。诊疗规范是医疗行业对于诊疗操作过程的经验总结而提升出的行为规范，代表了相关诊疗行为的基本操作要求，因此，违反诊疗规范本身就说明医务人员违反了诊疗义务，此种情况下实施的检查就是不必要的检查。其二，虽然诊疗规范中并未明确说明，但根据一般的医务人员的判断，所实施的检查手段属于超出了疾病诊疗的基本需求，不符合疾病的规律与特点；或者不属于临床医学界公认的最可靠的诊断方法，或者检查费用的支出超出了诊疗疾病本身的需求，形成过度消费。不必要的检查的实施，直接的后果便是造成患者医疗费用的增加。
第三十二条 个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。
【释义】本条是关于基本医疗保险关系转移接续的规定。
一、相关概念
1.个人
本条所称个人，是指参加基本医疗保险的个人，包括三类人群：一是参加职工基本医疗保险的职工，以及参加职工基本医疗保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员；二是参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民，以及自愿选择参加城镇居民基本医疗保险的农民工；三是参加新型农村合作医疗的农村居民，以及自愿选择参加户籍所在地的新型农村合作医疗的农民工。
2.统筹地区
统筹地区，也叫统筹单位。我国的基本医疗保险体系包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三项制度。由于行政管理体制不同，不同制度的统筹单位也不同。
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）规定，职工基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹（以下简称统筹地区）。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。城镇居民基本医疗保险的管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。为了提高统筹层次，2009年7月，人力资源社会保障部、财政部联合发布《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》（人社部发［2009］67号），要求各地根据本地实际情况，加快推进提高基本医疗保险统筹层次工作，到2011年基本实现市（地）级统筹。实现市（地）级基金统收统支确有困难的地区，可以先建立市（地）级基金风险调剂制度，再逐步过渡。具备条件的地区，可以探索实行省级统筹。
根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发［2003］3号）规定，新型农村合作医疗制度一般采取以县（市）为单位进行统筹。条件不具备的地方，在起步阶段也可采取以乡（镇）为单位进行统筹，逐步向县（市）统筹过渡。
3.基本医疗保险关系
从理论上讲，基本医疗保险关系，是指社会保险经办机构与参保人员之间建立的权利义务关系，具有法定性和唯一性。基本医疗保险关系实质上就是参保人员（含职工所在用人单位）履行缴费义务后能够享受制度规定的基本医疗保险待遇的一种权利。基本医疗保险关系的权利形式主要是消费型的，即当月（年）缴费当月（年）享用，对应期满权利即用完；如果当月（年）不缴费，则参保人员待遇就立即受到限制。
但是，基本医疗保险关系又不是纯粹的消费型权利。根据本法及国务院有关规定，参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。这表明，退休人员的基本医疗保险待遇是和缴费年限挂钩的，是一种带有积累性质的权利。那么，当参保人员跨统筹地区就业时，其积累的权益就需要在转移中带走，在未来享受时得到体现。
二、个人跨统筹地区就业后基本医疗保险关系的处理
2009年3月，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发［2009］6号）明确提出“以城乡流动的农民工为重点，积极做好基本医疗保险关系转移接续”的要求。为了贯彻落实中央医改文件精神，2009年12月，人力资源社会保障部、财政部、卫生部联合发布《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》（人社部发［2009］191号），对流动就业人员基本医疗保障关系的转移接续问题分类作了规定。
1.城镇基本医疗保险之间的转移接续
城镇基本医疗保险参保人员跨统筹地区流动就业，新就业地有接收单位的，由单位按照《社会保险登记管理暂行办法》（劳动和社会保障部令第1号）的规定办理登记手续，参加新就业地城镇职工基本医疗保险；无接收单位的，个人应在中止原基本医疗保险关系后的3个月内到新就业地社会（医疗）保险经办机构办理登记手续，按当地规定参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。
城镇基本医疗保险参保人员跨统筹地区流动就业并参加新就业地城镇基本医疗保险的，由新就业地社会（医疗）保险经办机构通知原就业地社会（医疗）保险经办机构办理转移手续，不再享受原就业地城镇基本医疗保险待遇。建立个人账户的，个人账户原则上随其医疗保险关系转移划转，个人账户余额（包括个人缴费部分和单位缴费划入部分）通过社会（医疗）保险经办机构转移。
2.城乡基本医疗保险之间的转移接续
农村户籍人员在城镇单位就业并有稳定劳动关系的，由用人单位按照《社会保险登记管理暂行办法》的规定办理登记手续，参加就业地城镇职工基本医疗保险。其他流动就业的，可自愿选择参加户籍所在地新型农村合作医疗或就业地城镇基本医疗保险，并按照有关规定到户籍所在地新型农村合作医疗经办机构或就业地社会（医疗）保险经办机构办理登记手续。
新型农村合作医疗参合人员参加城镇基本医疗保险后，由就业地社会（医疗）保险经办机构通知户籍所在地新型农村合作医疗经办机构办理转移手续，按当地规定退出新型农村合作医疗，不再享受新型农村合作医疗待遇。
由于劳动关系终止或其他原因中止城镇基本医疗保险关系的农村户籍人员，可凭就业地社会（医疗）保险经办机构出具的参保凭证，向户籍所在地新型农村合作医疗经办机构申请，按当地规定参加新型农村合作医疗。
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