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一、帕金森病，受害的并不仅仅只是运动系统！ 帕金森病（Parkinson disease; PD）又称震颤麻痹，临床突出表现为动作僵硬、运动迟缓和肢体震颤。好发于中老年，但近年来出现年轻化趋势。 长期以来，PD被视为仅仅限于运动功能障碍的中枢神经系统疾病，并单列于历版《神经病学》教科书中的运动障碍性疾病章节。尽管许多PD患者在发病前和疾病过程中呈现出多种多样的精神行为、情感、认知功能等方面的异常，但这些非运动性症状或被忽视，或仅仅被认为是疾病的伴随症状。 随着研究的不断深入，许多PD领域的传统观点被打破： 首先被打破的是它的病理概念。最新的病理研究结果显示：其病变范围除了传统意义上的运动控制区域（中脑黑质和纹状体）外，还包括嗅球、下位脑干、中脑网状结构、边缘系统、新皮质等。这些发现不仅为解释PD患者多姿多彩的非运动性症状提供了依据，也宣告了PD作为一种局限性疾病时代的结束。 随后被打破的是治疗观念。单一病理机制观念的打破为多靶点的药物和非药物治疗手段的开发提供了理论依据。正是在这一背景下，近年来，新药物、新方法、新理论的不断问世。 二、痴呆，在帕金森病人群并不少见！ 痴呆是认知功能障碍最严重的形式，也是PD最严重的非运动性症状之一。如果对新发PD患者进行跟踪随访，就会发现3年、5年、15年后的痴呆发生率分别可达到26%、28%、48%，而只有15%的患者没有认知功能障碍。从中可以看出PD性痴呆不仅很常见，而且随着年龄和病程延长而快速上升。 但毕竟不是所有的PD患者均会出现痴呆，即使出现痴呆症状，不同患者的出现时间也存在较大的差异。总之，有的患者早，有的患者晚，有的患者根本不出现痴呆。那么，是否存在一定的可循规律呢？！ 答案是有的。 长期的临床观察发现以下五个规律： ①发病年龄早的患者（特别是40岁以前发病的）较少发生痴呆； ②病程越长，疾病进展越严重，越容易发生痴呆； ③早期即有智能较差的患者，以后也越可能发展为痴呆。相反早期智能较好的患者，后期出现痴呆的几率较低。 ④运动症状严重，特别是强直、姿势不稳和步态障碍为主的患者容易发生痴呆； ⑤存在睡眠行为障碍（如睡眠中不自主喊叫、身体乱动等）和过度日间睡眠的患者更容易出现痴呆。 值得注意的是，一些药物在治病的同时，也会致病。PD临床上经常用到的中枢性抗胆碱能药物-安坦（盐酸苯海索）的确有助于控制PD患者的震颤症状，但同时也可以导致诸如嗜睡、抑郁、记忆力下降、幻觉、意识混浊等副作用的出现，不仅容易导致药物性痴呆，还可能加重PD患者原本存在的痴呆症状。为此，此类药物的使用必须个体化，并尽可能减少长期使用和预防性使用。一旦察觉患者已经存在认知功能障碍，应尽可能减停使用。如果通过减停此类药物，上述症状能够得到逆转，反过来说明患者的精神行为和认知减退症状是药物性的，否则就很可能是疾病本身的进程所致。 一些因为药物控制效果差而安装了脑起搏器（脑深部电刺激；DBS）的中晚期PD患者担心DBS会诱发或加重痴呆症状，通过文献复习和长期的临床观察发现，这种顾虑是多余的。 首先，从DBS的工作原理来看，它是通过在脑内植入一个能够发放弱电脉冲刺激的电极装置，以此替代并抑制引起PD患者运动症状的异常神经脉冲信号，从而使患者僵硬和震颤的肢体恢复自由、自如的活动能力。近20年的临床实践表明，这种治疗方法不仅疗效确切、而且安全可靠，并未发现增加患者痴呆的风险。其次，从逻辑的角度，由于肢体自由活动能力的改善，患者的精神状态、获取新知识的能力和途径也将相应改善，反而可能有助于减缓痴呆的发生和发展。 三、帕金森病人一旦出现痴呆症状该怎么办？ 首先不必过于惊慌。它的确不是一件好好消息，但也不是一个令人绝望的坏消息。因为，此类痴呆往往不是不可逆，也并非不可治。 但在治疗之前，患者和家属必须做出一些必要的心理调整。一旦出现痴呆，患者最容易出现的心理变化是自卑和抗拒。因此，调整的关键是承认和接受事实，并及时告知医生，配合医生观察，家庭成员和社会对患者给以更多关心和呵护，杜绝各种歧视和隔离措施。对于所有类型的痴呆患者，爱始终都是最好的药！ 其次，临床医生必须做出适当的药物调整。总的原则可以浓缩为以下十二个字：早发现、早治疗、选对药、勤随访。 但关键是早发现。不幸的是，许多PD性痴呆患者往往到了中晚期才向医生求助。为此，患者和家属必须增强对帕金森病的疾病知识，协助医生及时洞察和反馈患者认知功能方面的细微变化。必须提醒的是，由于PD是一种专业性很强的疾病，不是所有的医生都具备这一领域的专业知识和诊治技能，因此，选对医生极为重要。 由于PD和PD性痴呆都是一种器质性疾病，尽管可能存在较多的精神行为异常，但患者就诊时最适合、最专业的学科还是神经科，而不是精神科或者心理科。有条件的患者可以通过越来越发达的网络搜寻自己所在区域内经验较为丰富的医生。当患者因各种原因实在无法面诊医生时，也可以由最了解患者病情的家属或看护人携带既往诊治的病历资料、影像学资料、认知评估结果，甚至一些能够反映患者认知能力的视频资料代为面诊。 四、如何治疗帕金森病患者的痴呆症状？ 在早发现的基础之上，早治疗是关键，这是几乎所有类型痴呆的一大治疗原则。早治疗的最大好处就是早获益。需要提醒患者和家属注意的是，在控制痴呆症状的同时，不能自作主张减停抗帕金森病的药物。 随着临床观察和基础研究的不断深入，一些过去仅被应用于改善阿尔茨海默病性痴呆症状的中枢性抗胆碱脂酶药物（如安理申、艾斯能、美金刚、哈伯因、加兰他敏等）也被证实能改善PD患者的痴呆症状。 而PD和PD性患者所表现的精神行为症状，可以有针对性地选用抗精神病药物和/或抗抑郁焦虑的药物。如对于存在幻觉和谵妄症状的患者可选用氯氮平、奥氮平等；对于存在抑郁和焦虑症状的患者，可选用5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）类药物等。 一些中医中药（如银杏叶、石杉碱甲、丹参、当归、针灸等）和康复理疗项目（如运动康复、认知康复训练、重复经颅磁刺激-rTMS等）也被发现可能有助于改善PD患者的痴呆症状。 总之，帕金森病性痴呆的治疗说难不难，说易不易。手段虽然多，但尚没有一种药物和治疗手段能够做到“药到病除”。因此，治疗的关键虽在于早，但综合治疗才是目前最佳选择。 |
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