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CRT左室有效起搏-心电图快速判断 作者：王冬梅
一、判定CRT心电图的临床意义
心脏再同步化治疗（CRT）是作为治疗心衰的有力手段，主要是通过左、右双室发放不同间期的电刺激改善心脏的电不同步，最终达到纠正心脏的机械失同步、恢复心脏协调收缩功能的目的。为了保证CRT的疗效，双心室起搏必须在90％或95％以上。目前由于CRT起搏器对有效双室起搏的自动诊断、分类、计数还不完善，临床上左室起搏失夺获的几率也较高，因此，在没有程控仪的情况下，通过起搏心电图分析，了解双心室起搏情况显得尤为重要。 二、CRT心电图起搏位点的识别 1、上部导联：aVR和aVL导联位于心脏上方，心尖部起搏时两个导联都为正向R波，基底部起搏时均为负向S波。两者相比，aVR导联靠右，aVL导联靠左，因此，S波振幅能提示实际的起搏位点更靠左还是更靠右。当aVR导联的S波＞aVL导联的S波时，提示起搏位点更靠右上方，否则相反。 2、下部导联：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的正极靠近足端，是心脏的下方导联。当三个导联均为正向R波时，提示心室除极自上而下指向足部，相反时为负向S波。又因Ⅲ导联和Ⅱ导联分别更靠近右侧和左侧，故Ⅲ导联的S波＞Ⅱ导联S波时，提示起搏位点位于心脏下部而偏右，相反时偏左。 3、左侧导联：I、aVL、V5和V6导联均位于心脏左侧，负向波时提示心室的除极从左向右，正向波时提示心室除极从右向左。四个导联中，aVL导联最靠上，I导联其次，V5和V6导联更靠下。右室心尖部起搏时，V5、V6导联将呈负向波，而I、aVL导联却是正向波。左室侧静脉起搏时I导联为负向波，靠近左侧基底部起搏时，aVL导联为负向波，靠近左下部起搏时，V5和V6导联为负向波。 4、右侧导联：V1、aVR和Ⅲ导联位于心脏右侧，均为负向波时，提示心室除极从右向左，正向波时除极从左向右。三个导联中，V1导联除靠右侧外，还位于前壁，因右室与左室呈前后关系，故右室起搏时V1导联为负向波，左室起搏时为正向波。aVR导联比V1导联更靠上，基底部起搏时应为负向波。 5、前后侧导联：胸前V4~V6导联的QRS波都为负向波时，提示起搏位点在左室心尖部，正向波时起搏位点靠近基底部。 三、CRT心电图的基本形态 1、右室起搏：常为右室心尖部起搏：①V1导联为负向波，呈类左束支阻滞图形；②下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈负向波，S波较深；③I和aVL导联呈正向波；④电轴左偏。 2、左室起搏：常于冠状静脉后、侧支起搏：①V1导联为正向波，呈类右束支阻滞图形；②下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈负向S波；③侧壁I导联呈负向S波；④电轴显著左偏。 3、双室起搏：左室起搏和右室起搏两者的融合。根据两者所占比例不同，心电图表现多样。（1）当双室为左室侧壁和右室心尖部联合起搏时，V1导联常常主波正向，额面电轴右偏（右上）。（2）当双室为左室侧壁和右室间隔部/流出道联合起搏时，V1导联常常主波负向，额面电轴右偏。 四、快速判断双室起搏有效性的方法 在临床中，大多数为左室侧壁和右室心尖部联合起搏这种双室起搏方法，因此，在术后心电图中，若出现V1导联主波正向，说明左室有效夺获；若出现V1导联主波负向或R=S，则需进行鉴别。CRT术后导致心电图V1导联出现主波负向的原因可能有以下几种：（1）导联放置位置过高；（2）右室间隔/流出道起搏；（3）含有自身下传融合波；（4）左室激动显著延迟（左室刺激部位附近电激动延迟或激动传导缓慢）；（5）左室电极置于心中静脉或心大静脉（心前侧）；（6）右室阳极夺获；（7）左室失夺获；（8）其他：右室两根电极；左右室转位等。
在V1导联出现负向波不能确定是否有左室夺获时，I导联可做补充性诊断，若I导联R/S＜＝1，可确定有左室起搏，反之，为单纯右室起搏。 快速判断双室起搏有效性的心电图V1-I导联诊断分析方法见附图。  |
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