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2014-10-23 10:30:52
风湿免疫性疾病相关的文献研究
一、与风湿免疫性疾病相关的古代文献研究
风湿免疫性疾病为西医学病名，中医传统文献中无此相应病名，根据该类疾病的临床表现，大多属于中医“ 痹证"范畴，古代医家对本类疾病作了详细的观察和记载。
1.战国至东汉时期
现存有关痹证的记载始见于《内经》，《内经》列有专篇详细论述并散见于其它各篇，论述了痹证的病名、分类、病因病机、症候、治疗、预后等。
病名、分类：《素问· 痹论》根据风寒湿三气感邪的轻重提出了“ 行痹"、“ 痛痹’’、“ 着痹"等名，根据季节与五体的关系和五体与脏腑的关系提出了“ 筋痹"、“ 皮痹’’、“ 脉痹"、“ 肉痹’ ’ 、“ 骨痹"等五体痹名称和“ 心痹” 、“ 肝痹” 、“ 脾痹’ ’ 、“ 肺痹"、“ 肾痹” 、“ 肠痹’ ’ 、“ 胞痹"等脏腑痹名称。另《素问· 四时刺逆从论》有“ 热痹’ ’ 之说，“ 厥阴有余病阴痹，不足病热痹’ ’ ，《灵枢· 周痹》有“ 周痹"、“ 众痹’ ’ 等名，《灵枢· 九针》有“ 暴痹” 、《灵枢· 论疾诊尺》有“ 久痹” 等名。
病因病机：《素问· 痹论》提出“ 风寒湿三气杂至’’、“ 各以其时重感于风寒湿之气’’，说明风寒湿三气为痹证的主要病因，且与患者的禀赋、饮食、情志、营卫失调等有关，如《灵枢· 五变》篇的“ 肉不坚，腠理疏，则善病风"、“ 粗理而肉不坚者，善病痹"，《素问· 痹论》篇的“ 食饮居处，为其病本"、“ 淫气忧思，痹聚在心’’、“ 荣卫之气，亦令人痹乎?……逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹’’。
症候：有“ 痛"、“ 不痛” 、“ 重’ ’ 、“ 肉不仁’ ’ 、“ 筋曲不伸’ ’ 、“ 皮寒” 等及脏腑痹的“ 烦满喘而呕” 、“ 脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘” 、“ 夜卧则惊，多饮，数小便，上为引如怀"、“ 善胀，尻以代踵，脊以代头"、“ 四支解堕，发咳呕汁，上为大塞"、“ 数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄” 、“ 少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕"等描述。
辨证：《素问· 痹论》有寒热之分，“ 其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热’’，成为后人分寒热辨治痹证的理论依据。
治疗：以针刺为主，“ 五脏有俞，六腑有合，循脉之分，各有所发，各随其过，则病瘳也’’(《素问· 痹论》)。
预后：有“ 风气胜者，其人易已也” 、“ 其入脏者死，其留连筋骨间疼久，其留皮肤间易已"(《素问· 痹论》)等论述。
值得一提的是，《内经》时代已认识到痹久不愈可引起脏腑痹，《素问· 痹论》有“ 诸痹不已，亦益内也"、“ 五藏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也” 等论述，与现代风湿免疫性疾病多系统、多脏器损害非常类似，值得进一步探讨。
医圣张仲景撰《伤寒杂病论》，在《金匮要略· 痉湿喝病脉证治第二》中首次提出“ 风湿"一名，症状为“ 一身尽疼，发热，日晡所剧” 、“ 身烦疼"、“ 脉浮身重，汗出恶风’’、“ 身体疼烦，不能自转侧"，病因为“ 汗出当风，或久伤取冷"，治法为“ 发其汗” ，但要求“ 微微似欲汗出’’，方药为麻黄杏仁薏苡甘草汤、麻黄加术汤、防己黄芪汤、桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤等。并于该篇论述了湿痹之候，“ 太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹，湿痹之候，小便不利，大便反快” ，治当“ 利其小便” 。
《金匮要略· 中风历节病脉证并治第五》中提出“ 历节"一名，在肝肾不足( “ 脉沉而弱") 、气血亏虚( “ 脉浮而弱’’、“ 脉涩小，短气，自汗出” ) 的基础上，“ 汗出入水中"、“ 饮酒汗出当风” 而引起历节病，主症为“ 肢节疼痛，身体旭赢，脚肿如脱” 、“ 疼痛如掣’’、“ 不可屈伸疼痛"，治以桂枝芍药知母汤、乌头汤，至今仍被临床广泛应用。
《金匮要略· 百合狐惑阴阳毒脉证治第三》提出“ 狐惑” 、“ 阴阳毒” 之名，狐惑“ 蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白’’、“ 初得之三四日，目赤如鸠眼，七八日，目四眦黑"，以甘草泻心汤、赤小豆当归散主之，苦参汤洗之；“ 阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血’’、“ 阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛” ，以升麻鳖甲汤、升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒治疗。
华佗《中藏经》提出本病与七情致病相关，并首创了暑邪致痹和气痹之说，“ 痹者，风寒暑湿之气中于人脏腑之为也” ，“ 气痹者，愁忧喜怒过多。"
2.隋朝至元朝
隋代· 巢元方《诸病源候论》强调了本病以虚为本，感受风寒湿邪而发，如卷一《风湿痹候》云：“ 由血气虚，则受风湿"、“ 由人体虚，腠理开，故受风邪也” ，卷二《历节风候》有“ 由饮酒腠理开，汗出当风所致也。亦有血气虚，受风邪而得之者” 。在症状上有“ 风湿病之状，或皮肤顽厚，或肌肉酸痛"、“ 但觉身内索索冷，欲得热物熨痛处即小宽，时有汗’ ’ 等描述。
唐· 孙思邈《备急千金要方》首次提出“ 风毒"的概念，并描述了本病后期病邪深入骨骱，关节变形的症状，“ 夫历节风着人，久不治者，令人骨节蹉跌……古今已来，无问贵贱，往往苦之，此是风之毒害者也” ，并创制了犀角汤治疗“ 热毒流入四肢历节肿痛” ，为后人治疗痹证提供了新的思路。孙思邈收载了较多有效的治痹方剂， 如独活寄生汤即首载于《备急千金要方· 诸风》篇。
王焘《外台秘要》另立白虎病之名，“ 白虎病者，大都是风寒暑湿之毒，因虚所致，将摄失理，受此风邪，经脉结滞，血气不生，畜于骨节之间，或在四肢，肉色不变，其疾昼静夜发，发则彻髓，痛如虎之啮，故名白虎之病也。’’宋代《太平圣惠方》、《圣济总录》等书，另立热痹一门，治法也较《备急千金要方》有所扩充。如治疗热痹多用生地、升麻、羚羊角、麦冬、石膏、大黄等苦寒、甘寒之药，而且比前人更多地使用了虫类药物，如蜈蚣、乌梢蛇、白花蛇、全蝎、地龙等。
金元时期，刘河间《宣明论方》根据《内经》风寒湿三气偏胜之说，分别拟定了防风汤、茯苓汤、茯苓川芎汤等方，而热痹则用升麻汤。张子和《儒门事亲》提出“ 痹痛以湿热为源，风寒为兼，三气合而为痹"的观点，强调湿热致痹的重要性，并批评医者治疗痹证，不问经络，不分脏腑，不辨表里，便投乌、附、乳、没种种燥热之药，更加各种外治法强攻其痹，往往使正气日衰，云“ 痹病本不死，死者医之误也’’。朱丹溪立“ 痛风"一名，《丹溪心法》谓痛风有“ 痰、风热、风湿、血虚"之别，首次提出“ 痰” 为痛风病因之说，并已注意到体质与发病的关系，“ 肥人肢体痛，多是风湿与痰浊流注经络而痛，瘦人肢体痛，是血虚’’。《格致余论》有“ 彼痛风也，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或偏取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，汗浊凝涩"的记载，为后世运用活血化瘀法治疗痹证提供了依据。
3.明清时期
明清时期名医辈出，著作颇丰，在继承前人的基础上各有发挥。病名上，有感于病名的紊乱，大多以痹证为名。如孙一奎《医旨绪余· 卷一》就对东垣、丹溪舍“ 痹"而言“ 痛风” 提出异议，认为这是“ 因名迷实，为害己久。一分类上，明· 秦景明《症因脉治》第一次把痹证分为“ 外感痹证"( 包括风痹、寒痹、湿痹、热痹) 、“ 内伤痹证” ( 包括肺痹、心痹、肝痹、脾痹、肾痹、肠痹、胞痹) 。张景岳《景岳全书· 痹》认为痹证须分阴证、阳证，阴证即为寒痹，阳证即为热痹。清《医宗金鉴》把痹分为虚、实两类，在《杂病心法要诀· 痹病总括》日：“ 痹虚，为气虚之人病诸痹也??痹实，为气血实之人病诸痹也。” 吴鞠通认为痹“ 大抵不越寒热两条"( 《温病条辨· 中焦篇》) 。方隅《临证集要· 痹证》日“ 今人则分两大类，一为风湿挟寒湿为痹者，为风寒湿痹，二为风湿挟热邪病痹者，为风湿热痹。"
病因病机上，认为 痹之本在于虚。如明· 徐彦纯《玉机微义》“ 人感三气为痹者，正因形虚，血虚尔” ；《景岳全书· 风痹论》“ 诸痹者皆在阴分，亦总由真阴衰弱，精血亏损，故三气得以乘之而为此诸证"；清· 喻昌《医门法律· 中风门》也曾 云：痹证“ 非必为风寒湿所痹，多因先天禀赋肾气衰薄，阴寒凝聚于腰膝不解” ；，陈士铎《辨证录》“ 人之气血不虚，则风寒湿何从而入"；李用粹《证治汇补》“ 由元精内虚而三气所袭，不能随时祛散，流注经络，久而成痹"；程仲龄《医学心悟》则谓本病由“ 三阴本亏，恶邪袭于经络"所致；林佩琴《类证治裁· 痹证》“ 良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，……久而成痹"。( 2) 痹之因非独外感三气，内生之邪亦可致痹。如《医学传灯》认为历节风“ 皆由肝经血少风盛，热极生风，非是外来风邪” ；何梦瑶《医碥》直接提出“ 外感寒湿能痹，岂内生寒湿独不痹乎"；《杂症会心录· 痹症》亦云：痹之热者，“ 红肿疼痛” ，乃由“ 风自内动，湿热内生"，痹之寒者，“ 肿痛不红"，则因“ 寒自内发，寒湿内生"。( 3) 痰瘀为重要的致病因素。《医门法律》云：“ 风寒湿三痹之邪，每借人胸中之痰为相援” ；《证治汇补· 痹证》亦云：“ 湿热痰火，郁气死血，流于四肢经络悉能为麻为痹’ ’ ；董西园在《医级· 杂病》中明确指出“ 痹非三气，患在痰瘀"；《类证治裁· 痹证》认为痹久“ 必有湿痰败血瘀滞经络’’；叶天士《临证指南医案》日：“ 经以风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络，盖有诸矣’’，创“ 久病入络” 说，并认为痹证“ 初病湿热在经，久则瘀热入络” ，对后世产生深远的影响；王清任《医林改错》创“ 痹证有瘀血说"。( 4) 热痹亦为临证常见。顾松园《医镜》认为热痹不仅可由感受湿热之邪而起，风寒湿痹“ 邪郁病久，风变为火，寒变为热，湿变为痰’’，亦可成热痹；吴鞠通《温病条辨》日：“ 痹之因于寒者固多，痹之兼乎热者，亦复不少。
治疗上，各位医家多根据自己对痹证病因病机的理解，主张辨证求因，审因论治，反对“ 以风门诸通套药施之’ ’ ，并称此为“ 医之罪也’ ’ (《医门法律》)。张景岳认为“ 有寒者宜从温热，有火者宜从清凉，血虚血燥者，则非养血养气不可。” 《医宗必读》提出“ 治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒之害也。治着痹者，利湿为主，祛风解寒仍不可缺，大抵参以补脾补气之剂，盖土强可以胜湿，而气足自无顽麻也。"此后清代的《医学心悟》、《类证治裁》等医籍，也宗此原则。《医镜》则针对热痹提出通络活血、疏散邪滞、降火、清热、豁痰的治疗大法。《医学传灯》针对历节风的“ 肝经血少风盛"，治以加减逍遥散。《温病条辨》针对“ 湿聚热蒸，蕴于经络"的湿热痹，创宣痹汤治之，暑湿痹以加减木防己汤治之。也有分新久而治的，如洪正立《医衡》认为“ 新痛多属寒，宜辛温药；久痛多属热，宜清凉药"；叶天士“ 新邪宜速散，宿邪宜缓攻” 。有强调扶正的，如张景岳“ 治痹之法，最宜峻补真阴，使气血流行，则寒邪随去，若过用风湿痰滞等药而再伤阴气，必反增其病矣"；《张氏医通》用六味地黄丸加鹿茸、牛膝治疗鹤膝 风，称其为“ 治本不治标之良法也” ；《杂症会心录》认为治疗上不应拘泥于“ 风寒湿三气杂至之说” 而概以外邪为治之法，而应“ 壮水益阴或补气生阳，或救肝肾，或补脾土’’、“ 虚人久痹宜养肝肾气血"。有强调治痰的，如《医门法律》“ 浊痰不除，则三痹漫无宁日"、“ 故治痹方中，多兼用治痰药"；《张氏医通》“ 治痹者必治痰” ，认为“ 痰消则风寒湿无可藏之薮’’。有强调化瘀通络的，如《医林改错》创身痛逐瘀汤治疗痹证由瘀血所致者；叶天士对痹久不愈者，“ 邪留经络，须以搜剔动药” ，“ 若非迅疾飞走不能效"，倡用活血化瘀及虫类药物搜剔宣通络脉。
综上所述，古代医家对痹证的认识在《内经》基础上有所发挥。病因病机上，不再局限于单纯的外感“ 三气” 说，强调在正气虚弱的基础上，感受风、寒、湿、热等外邪而为痹，痰瘀为疾病过程中的重要病理因素；治疗上，采用补肝益肾、祛风散寒、除湿清热、化痰祛瘀等方法，为后人研究痹证提供了重要的文献依据。
二、周仲瑛教授从瘀热辨治风湿免疫性疾病的规律研究
1.瘀热的概念、形成、致病特点
瘀热的概念
瘀热属中医学的病机概念，是指瘀和热两种病理因素互相搏结，胶结合和所形成的具有新的特质的病理因素。临床实践中发现，作为一种特殊的病理因素，瘀热普遍存在于多种外感和内伤杂病的过程中，尤其是急重、疑难之类疾患的病程中。
瘀热的形成
瘀热的形成是瘀和热两种病理因素共同参与的结果，各种导致瘀或热的病因，都可以成为瘀热形成的始动因素。一般而言，瘀血多从内生，火热既可外来，亦能内生。因此，瘀热的形成途径有外感和内伤两类。
①外感外感六淫化火，可波及营血，致使气血壅郁，血流不畅；也可劫灼营阴，耗伤血液，致使血液稠浊，停滞为瘀。温邪疫毒外侵，既可以直入经脉，侵及营血；也可由表而里，随经内传，波及血分。终致热与瘀壅滞血分，相互搏结，而成瘀热。以外邪为始动因子的瘀热，其瘀与热的关系多为因热致瘀。
②内伤在多种内伤杂病的病程中，如阴虚阳盛，气火偏亢；五志过极，气郁化火；有形之邪，积久化热；病久入络，络瘀生热等，可先导致瘀血和内热的产生，既能因瘀致热，亦能因热致瘀，瘀热相搏，胶结为患，使病情进一步复杂多变。
从长期临床实践观察到：外感瘀热证起病急，病势重，传变快；多有卫气营血的传变规律；常发生于温病的热入营血阶段。可见于西医学急性传染性、感染性疾病的危重阶段。内伤瘀热证以脏腑功能失调，火热内生，因热致瘀或瘀郁化热为主要病机；其病程较长或久病急变，病情复杂而容易反复；多发生于内伤杂病热郁血分，久病入络阶段。可见于西医学自身免疫性疾病、肿瘤以及心脑血管疾病等。
瘀热的致病特点
瘀热作为一种特殊的病理因素，除了具有瘀和热各自的致病特点外，尚具有自身的特性。
①缠绵难愈瘀热互结，一阴一阳，如油入面，胶结难化，缠绵难愈，无形之热以有形之瘀血为依附，并相互搏结，使邪热稽留不退，瘀血久踞不散，即所谓“ 热附血而愈觉缠绵，血得热而愈形胶固’ ’ (《温热逢原》)。
②致病多端血之流行，如环无端，无所不及。瘀热在血，随血流行，攻窜散漫，无处不到，易阻脏腑，易损经络。因此，表现为病位泛发，多症杂陈，病种多端。
③易致出血血热内盛，迫血妄行；瘀阻血脉，血不循经，两者相合，更易致络伤血溢，上溢则吐血、衄血，下溢则便血、尿血，外溢则为肌肤瘀点、瘀斑，且迁延不已。
④易伤津耗气瘀热如火之焚焰，如灯之汲油，既可以导致阴血不足，津液匮乏；而壮火又可散气、食气，导致元气的亏虚。因此，瘀热为患，易见咽干口燥、潮热盗汗、神疲乏力、气短懒言、舌红苔少、脉细数等气阴两虚之证。
瘀热辨治风湿免疫性疾病的立论依据
1.文献依据
风湿免疫性疾病为西医学病名，中医传统文献中无此相应病名，但古代医家对该类疾病发展过程中的瘀热现象已有一定认识。张仲景《金匮要略· 百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》描述狐惑病( 类似于现代医学BD) “ 状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐’’，“ 初得之三四日，目赤如鸠眼，七八日，目四眦黑，若能食者，脓已成，赤小豆当归散主之” ，后世医家注释为：“ 狐惑病，为虫蚀上下也……盖历湿热久停，蒸腐气血而成瘀浊……虫生于湿热败气瘀血之中’’( 赵以德《金匮衍义》)，“ 目赤如鸠眼，是热蕴于血"，“ 目四眦皆黑者，是热瘀血腐” (《订正仲景全书金匮要略注》)，说明狐惑病与“ 湿热败气瘀血"、“ 热蕴于血"、“ 热瘀血腐”相关，用赤小豆当归散清热利湿，活血化瘀；描述阴阳毒( 类似于SLE) “ 面赤斑斑如锦文"、“ 面目青，身痛如被杖"，《金匮玉函经二注》认为“ 病邪虽由阴阳发证，论邪则一，属热毒与血病也"，用升麻鳖甲汤以清热解毒散瘀，可见阴阳毒与“ 热毒"、“ 瘀血"相关。至清· 郭诚勋《证治针经· 痹》认为：痹“ 初为风湿在经，久则瘀热入络"，何书田《医学妙谛· 痹症》、叶天士《临证指南医案· 痹》亦明确指出：痹“ 初病湿热在经，久则瘀热入络’’，《指南医案· 痹》并载有一医案，“ 脓疡日多未已，渐而筋骨疼痛” ，叶天士认为“ 数年宿病，勿事速攻"，用“ 犀角、元参、连翘心、野赤豆皮、细生地、丹参、姜黄、桑枝"以清热凉血，散瘀通络，为我们治疗痹病瘀热入络提供了范例。何梦瑶《医碥》有“ 热盛则血枯，死血阻塞经隧，则亦不同而痹矣’’的记载，则为我们阐明了热盛致瘀，瘀热互结而致痹病的机理。
纵观古代医家对该类疾病瘀热互结虽论述较少，但对于其病理因素属热属瘀却有共识。早在《素问· 痹论》就有热痹之说，“ 其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热’ ’ ；巢元方认为“ 热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则掀热、赤肿、疼痛也"，倡导脏腑积热致痹学说；张子和《儒门事亲》提出“ 痹痛以湿热为源，风寒为兼，三气合而为痹” ，强调了湿热致痹的重要性：秦景明《症因脉治》描述热痹症状为“ 肌肉热极，唇口燥，体上如走鼠状……"；吴鞠通《温病条辨》提出“ 痹之因于寒者固多，痹之兼乎热者亦复不少"，创宣痹汤和加减木防己汤治疗热痹；顾松园《医镜》中论及风寒湿痹“ 邪郁病久，风变为火，寒变为热，湿变为痰"，亦可成热痹。至于其发病与瘀相关者，《素问· 痹论》有“ 病久入深，营卫之行涩’’之记载；朱丹溪提出“ 热血得寒，汗浊凝涩” ；董西园在《医级· 杂病》中论述痹的病因时明确指出“ 痹非三气，患在痰瘀” ：林佩琴《类证治裁· 痹证》曾云：痹久“ 必有湿痰败血瘀滞经络” ；《证治汇补· 痹证》也云：“ 湿热痰火，郁气死血，流于四肢经络悉能为麻为痹” ；叶天士对于痹久不愈者，提出“ 久病入络” 说；王清任《医林改错》明确提出“ 痹由瘀血致病” 说。
综上所述，历代医家已认识到风湿免疫性疾病与瘀和热有很大的相关性，从而为从瘀热辨治该类疾病提供了重要的文献依据和理论基础。
2.临床依据
从风湿免疫性疾病的临床表现来看，患者往往发热，热势时高时低，或自觉发热，
缠绵不愈，反复发作；手足关节肿胀疼痛、拒按、触之发热；皮肤、黏膜出现红肿、青紫、瘀斑、瘀点、赤丝缕纹、面部蝶形或盘形红斑等，皮肤变得粗糙、甲错、增厚，皮下有结节；舌质偏红、暗紫，或瘀斑、瘀点，有的舌底尚可见青筋怒张、舌下瘀点，舌苔黄、偏黄、薄黄腻或少苔；脉弦滑数、细涩等。初步的流行病学调查资料也显示风湿免疫性疾病中辨证属热属瘀者占有相当大的比例。如何氏统计了9家单位339例病人证候分布情况，结果湿热阻络证105例( 31％) 、寒湿阻络证85例( 25．1％) 、寒热错杂证72例( 21．2％) 、肝肾阴虚兼痰瘀互结证77例( 22．7％) ，其中湿热阻络和肝肾阴虚兼痰瘀互结证占53．7％。邓氏对患者的症象、舌脉及关节状况进行调查后发现，多数患者都有不同程度的瘀血、热象表现。陈氏对206例患者辨证分型，热毒炽盛证43例，肝肾阴虚证49例，脾。肾阳虚证42例，气滞血瘀证72例，其中热毒炽盛和气滞血瘀证占55．8％( 115例) 。从现代风湿免疫性疾病临床治疗来看，许多医家采用清热解毒、凉血活血等方法 治疗取得了较好的疗效。如适氏认为类风关之所以难治，其原因就在于经络中的瘀热毒邪长期不能得到清除，因此，治疗应重用清热、祛毒、化瘀药。王氏提出热毒瘀血痹阻脉络是主要病机，采用清热解毒、活血通络法治疗取得了良好的疗效，清热解毒、活血通络方药可使热毒得去，经络得通，气血流畅，关节肌肉得气血之濡养，正气恢复，顽疾得愈。宫氏等认为系统性红斑狼疮急性活动期与瘀热病理相关，提出凉血解毒、活血通络是关键，且可贯穿于治疗过程之始终，拟制黄鹤仙饮方( 生地、丹参、白花蛇舌草、赤芍、仙鹤草、银花、紫草、牛膝、
川芎、丹皮、甘草、水蛭) ，顿挫瘀热，调达气血。周氏以清热解毒、润燥化瘀为法自制燥毒清饮( 金银花、土茯苓、白花蛇舌草、自芍、枸杞子、玄参、谷精草、生地黄、夏枯草、紫草、赤芍、生甘草) 治疗39例患者，结果能明显改善患者临床症状，降低升高的ESR、IgG 、] gA、IgM 水平。丁氏认为硬皮病早期辨证为血瘀毒热，治宜活血化瘀，清热解毒，方用硬皮病方：金银花、鸡血藤、泽兰、丹参、玄参、何首乌、夏枯草、延胡索、郁金、乳香、没药等，52例中，基本痊愈与效16例，有效31例，无效3例，死亡2例。周老或以犀角地黄汤凉血化瘀为主辅以它药，或以它药为主辅以赤芍、丹皮、鬼箭羽、凌霄花等凉血化瘀药取效的验案比比皆是。
综上所述，患者的临床表现和证候统计分析结果揭示了“ 热’’、“ 瘀’’存在的客观性和广泛性，现代医家用清热凉血、活血化瘀等法所取得的临床疗效，为我们确立该证提供了临床依据。
风湿免疫性疾病瘀热证的病因病机
病因分析
1.先天禀赋不足为疾病发生的重要内因
本类疾病的发病内因为先天禀赋不足，肝肾亏虚，阴血耗损，成为发病的基础。
先天禀赋不足，或加以七情内伤、劳倦过度，或病后、产后，外邪乘虚入侵，导致疾病的发生。诚如《景岳全书· 风痹论》所云：“ 诸痹者皆在阴分，亦总由真阴衰弱，精血亏损，故三气得以乘之而为此诸证’’；《医门法律· 中风门》也曾云：痹证“ 非必为风寒湿所痹，多因先天禀赋肾气衰薄，阴寒凝聚于腰膝不解” ；《证治汇补》亦谓：“ 由元精内虚而三气所袭，不能随时祛散，流注经络，久而成痹。’’现代流行病学和遗传免疫学的研究也发现，遗传因素在风湿免疫性疾病中起着重要的作用。
2.外感六淫为疾病发生的常见外因
“ 痹者，风寒暑湿之气，中于人脏腑之为也” ( 《中藏经》) 。感受风寒湿邪，若素体阳盛或阴亏阳旺，风寒湿邪易从阳化热；或风寒湿邪日久不愈，郁而化热；或直接感受风湿热邪，或感受暑湿之邪，注于经络，留于关节而成热痹。更有六淫直接化火成毒，痹阻经络成痹。邪热羁留不去，蒸灼气血津液，血受熏灼则易凝结瘀塞；邪热壅阻络脉，脉道不通，血运不畅亦可成瘀，由热致瘀而成瘀热互结。若感受风热之邪， 素体阴虚阳旺，风热化燥，或燥气横逆，感受燥邪，而为燥痹，燥证“ 延绵日久，病必入血分"( 《温病正宗· 新感秋燥论》引叶天士言) ；燥邪伤阴，阴虚火旺，瘀热相合而成瘀热。
3.久病不愈为瘀热形成的重要条件
风湿免疫性疾病起病隐袭，早期不易发现，就诊时往往已有数月，甚至数年、数十年病史；既病之后，迁延日久，缠绵难愈，《素问· 痹论》日：“ 病久入深，营卫之行涩’’，叶天士日：痹“ 初病在经在气，久则入络入血"，“ 久病必瘀"，瘀血内生，蕴积化热，瘀热互结。此外，长期服用温燥之品，或久用、过用肾上腺皮质激素，耗伤阴津，阴虚内热，滓亏血涩，亦是瘀热形成的常见原因。
病机探讨
1.病位在络脉，病本在肝肾
“ 经脉为里，支而横者为络” (《灵枢· 脉度》)，络脉的分布是以经脉为纪，支横别出，从大到小呈树状、网状，广泛分布于脏腑组织，形成一个通彻全身的网络系统。络脉有阳络、阴络之分，行于体表者，称为阳络；行于体内者，称为阴络，阴络分布于五脏六腑，即叶天士所称的“ 脏腑隶下之络"。络脉具有输布渗灌气血，贯通营卫，联络脏腑，沟通内外之功能。
风湿免疫性疾病病位广泛，外而头面、四肢、九窍、肌肤，内而脏腑皆可累及；病程缠绵，反复发作，叶天士云：“ 百日久恙，血络必伤“ ，“ 久发频发之恙，必伤及络"。若人体先天禀赋不足，或病后、产后，阴血不足，络脉空虚，外邪乘虚入侵，由热致瘀或瘀郁化热，瘀热互结，阻滞经络，浸淫关节，而见关节肿痛、僵硬；伤及血络，发于肌肤，则为皮肤红斑、疹点隐隐，或结节红斑，触之疼痛；瘀热阻于脏腑之脉络，则见咳喘气急、胸闷心悸、胁痛、水肿等脏腑痹之候，故我们认为，该类疾病病位在络脉。
如前所述，先天禀赋不足，肝肾亏虚为风湿免疫性疾病发病的内在基础，肾为先天之本，藏精生髓，为作强之官，肝为罢极之本，藏血主筋，且肝肾同源，精血互生，肝肾亏虚，阴血不足，易致外邪侵袭而成痹，故病本在肝肾。肾居下焦，内寓真阴真阳，“ 五脏之阴气，非此不能滋，五脏之阳气，非此不能发"，且本类疾病为一慢性疾病，久病不愈，损及脏腑，脏腑既伤，穷必及肾，故肝肾中，又当以肾为主。
2.病理因素为瘀热，常与风湿、湿热、痰、毒等互结为患
《素问· 痹论》日：“ 病久入深，荣卫之行涩’’，王清任提出“ 瘀血致痹"说，何梦瑶· 《医碥》亦日：“ 热盛则血枯，死血阻塞经隧，则亦不同而痹矣” ，《临证指南医案》、《医学妙谛》、《证治针经》均明确指出：痹病“ 久则瘀热入络。’’瘀热互结，伤 及肌肤，则肌肤结节红斑；壅于颐颔，则颐颔肿胀：瘀热郁而化火，循经上犯或下侵，则见口唇、下阴破溃；瘀热耗气伤阴，则见气短懒言、神疲乏力、口干咽燥；瘀热伤及脏腑，则见咳喘、心悸等脏腑痹之征，因此，瘀热为其主要病理因素。同时，瘀血留着，常因复感外邪化火而触动；郁热内蕴，可化生风毒，毒热痼结，郁于血分，瘀热互结，使病情反复，缠绵难愈，因此，瘀热又是其病情迁延难愈的关键性病理因素。
瘀热形成原因很多，就风湿免疫性疾病病理因素而言，主要有湿热、痰、毒等，且常互兼为患，互为因果。
感受寒湿之邪，郁而化热，或直接感受湿热之邪，或饮食不节，恣食醇酒厚味，损伤脾胃，酿生湿热，湿热痹阻经络，流注关节而致痹。正如张子和《儒门事亲》所云：“ 痹痛以湿热为源，风寒为兼，三气合而为痹’’，《中藏经》亦云：“ 肉痹者，饮食不节，膏粱肥美之所为也。"湿热阻络，阻塞气机，壅塞血脉，血滞为瘀；湿热久停，郁而化火，“ 血受热则煎熬成块” ( 《医林改错》) 而为瘀，此即《金匮方论衍义》所说“ 湿热久停，蒸腐气血而成瘀浊"之义，瘀血形成后，又每与热邪互结而成瘀热。
痰既为疾病过程中的病理产物，又可成为重要的致病因素。风湿免疫性疾病常与痰相关，正如《医门法律》所云：“ 风寒湿三痹之邪，每借人胸中之痰为相援。’’外感六淫，阻碍气化，津凝为痰；七情内伤，郁结不畅，气不布津，液聚为痰；肝肾阴虚，阴虚内热，灼津成痰。痰阻气机，血行不畅，涩而成瘀，故《类证治裁》认为：痹久“ 必有湿痰败血瘀滞经络"，《临证指南医案》亦认为：“ 经以风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络"；痰郁化火，炼液成瘀，瘀与热结而成瘀热。
毒，在中医学中的含义甚广，单从病因病机而论，有外、内之分。外毒广泛存在于自然界，自外而来，侵犯人体而致病，即《素问· 五常政大论》王冰所注的“ 毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也” ；内毒指在疾病发展演变过程中，由脏腑功能失调所产生的病理因素蕴结不解而成，“ 毒，邪气蕴结不解之谓"( 《金匮要略心典》) 。就本类疾病而言，常见的有风毒、热毒、湿毒、燥毒、目光毒、药物毒、痰毒、瘀毒等。早在《金匮要略》就提出阴毒、阳毒之名，《诸病源候论》认为痹证“ 热毒气从脏腑出，攻于手足，手足掀热赤肿疼痛也"，狐惑“ 此皆由湿毒气所为也"，《千金方》提出风毒的概念，“ 夫历节风着人，久不治者，令人骨节蹉跌……此是风之毒害者也’’，沈金鳌认为痹证“ 且非有毒，何致筋骨胀急，肌肉疼痛乎?"毒邪致病，易阻脉络，脉络不通而成瘀；易耗气伤津，气虚运血无力为瘀，津伤血液粘稠亦为瘀，瘀血内生，蕴积化热，致使瘀热毒互结为患。
瘀、热、湿、痰、毒之间又常互为因果，互兼为患。热可生湿成痰，“ 热盛亦生湿成痰……则亦不足而痹矣"( 《医碥· 杂症》) ；瘀血阻滞，脉络不通，津液不得渗还 其内，亦可聚湿成痰，“ 痰水之壅，由瘀血使然” (《丹溪心法》)，诚如《证治汇补· 痹证》云：“ 湿热痰火，郁气死血，流于四肢经络悉能为麻为痹。’’瘀、热、湿、痰蕴结日久，又皆可成毒，而成瘀毒、热毒、湿毒、痰毒，终使多种病邪合而为病，胶结难解。如风毒瘀热痹阻经络，内戕脏腑，则见发热、关节肿痛、蝶疮、斑疹、肌肤搔痒、尿血等；湿热毒瘀互结，循经上攻下窜，则见口腔溃烂、双目红赤、二阴糜烂；燥毒瘀互结，耗损精血，五官九窍失其濡养，则见口、鼻、咽干燥难解；湿热痰瘀阻滞经络，深入骨骱，则见关节痛有定处，肿大畸形，僵硬不利，活动障碍，皮下结节或皮肤红斑。
风湿常为痹证的始动因素。先天禀赋不足，肝。肾亏虚；瘀热互结，耗气伤阴，卫表不固，均易感受风湿之邪，“ 风湿相搏，一身尽疼痛” ，“ 风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧” ( 《金匮· 痉湿喝病脉证治》) 。风湿相搏，又易触动在里之瘀热，而使病情呈急性发作，出现关节疼痛灼热、肿胀加重，兼见恶风发热，痛处游走不定，四肢肌肉酸楚、困重等，因此，风湿亦为风湿免疫性疾病重要的病理因素。
瘀热互结为其共同病理基础
从发病基础看瘀热互结。素体肝肾亏虚，阴血不足为风湿免疫性疾病的发病基础。
素体肝肾亏虚，或女子经孕产乳耗损阴血，或情志不遂，肝郁化火，耗伤肝肾之阴，均可导致阴血不足。阴血不足，脉络干涩，影响血之运行，则血行不畅停而为瘀；不能充养血液，血因津少而粘稠，粘滞成瘀，此即“ 阴血内弱，脉行不利"( 《注解伤寒论》) ，“ 营气不足，面色青"( 《注解伤寒论》) 之意；阴虚内热，瘀郁化热，致瘀热互结。
从病理因素看瘀热互结。风湿免疫性疾病瘀热证主要病理因素为瘀热，常兼夹湿热、痰、毒等。如前所述，湿热久停，蒸腐气血而为瘀；痰阻气滞，停而为瘀，痰郁化火，炼液成瘀；火从毒化，瘀从毒结，均易导致瘀热互结。
从具体病种看瘀热互结。风湿免疫性疾病为一组疾病的统称，统而言之，常因先天禀赋不足，肝肾亏虚，复加病后、产后、情怀久郁、感受外邪等而发，病久入络，络热血瘀，瘀热互结。分而言之，常因肝肾亏虚，阴血耗损，郁热内起，化生风毒，毒热痼结，郁于血分，遇有日晒、情怀不畅或外感扰动，风毒瘀热互结而发；常因素体阴虚，经络蓄热，感受风寒湿邪郁而化热或感受湿热之邪而发，日久生瘀生痰，湿热痰瘀胶结，阻于经络，滞于关节肌肉；常因素禀薄弱，肝肾亏虚，阴津不足，津伤化燥，复加感受燥邪而发，邪客日久，燥甚成毒，灼津伤液耗血而成燥毒瘀热互结；多由感受湿热毒气，或因热病后期，余热未尽，或脾虚湿浊之邪内生，或阴虚内热，虚火扰动等致使湿热毒邪瘀阻而发。
从西医学的角度看，风湿免疫性疾病多表现为免疫功能异常，体内产后多种自身 抗体，血管炎又是大多数风湿免疫性疾病的共同病理特点，因此与中医的瘀热证候相符；临证所见，风湿免疫性疾病各病种之间常相互重叠、相合，从中医学的角度看，正是由于存在瘀热互结这一共同病理基础，才使各病种之间易发生重叠、混合，因此，瘀热互结为该类疾病的共同病理基础。
瘀热相搏内攻脏腑，脏腑体用皆受损害
《素问· 痹论》云：“ 诸痹不己，亦益内也’’，“ 五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。"风湿免疫性疾病病程日久，或感邪深重，瘀热相搏，势必内伤脏腑，使脏腑体用皆受损害。瘀热壅遏，伤及肾络，则现尿血( 血尿、蛋白尿) ，甚则导致肾气衰竭( 肾功能障碍) ；瘀热交结于胸胁，“ 瘀血化水，亦发水肿"( 《血证论》) ，则胁下有水饮，咳唾胸痛( 胸膜炎、肺炎) ；瘀结胁下，湿热内蕴，表现为胁痛、腹胀、黄疸、胁下积块( 肝炎、肝脾肿大) ；甚则瘀热上犯清窍，扰乱神明，出现谵狂( 中枢神经系统的损害) ；瘀热搏结不散，瘀血闭塞心窍，心营为热所动，心气为瘀所阻，则出现昏迷重症。病至后期，阴损及阳，肾阳虚衰，脏腑功能活动低下，则见周身乏力，精神萎靡，形寒怕冷，肢清不温，下肢浮肿，心悸气短，胸腹胀满，小便不利，大便溏薄，舌体胖大或边有齿痕，舌质紫暗等症。
病理性质为本虚标实，虚实夹杂
本病的病理性质为本虚标实，本虚指肝肾阴血的亏虚，标实指瘀热、风湿、湿热、痰、毒等。瘀热与湿热痰毒等又互为因果，互兼为患。瘀热形成后，又常因复感外邪、劳累、七情等诱发，因此，诸邪之中，又当以瘀热为主。
本病本虚标实并存，虚实夹杂。在病变初期或急性期，标象显著，常表现为实多于虚；在病情缓解期，虽说以本虚为主，标实处于相对次要的地位，常表现为虚多实少，但不可忽视残留之邪。虚实之间又常因果错杂，本虚易于感邪而致标实，反之，标实又可加剧本虚，进一步耗损阴血，形成恶性循环，而使病情加重。
总之，风湿免疫性疾病瘀热证是在先天禀赋不足、肝肾亏虚的基础上，感受六淫外邪，内外因相合，滋生瘀热而为病，久病不愈为瘀热形成的重要条件；病位在络脉，病本在肝肾；瘀热既为主要的病理因素，又为病情迁延难愈的关键性病理因素，常与风湿、湿热、痰、毒等互结为患，瘀热互结为其共同的病理基础；病理性质为本虚标实，以肝肾阴虚为本，瘀热、风湿、湿热、痰、毒等为标。因此，主要病理变化可初步归纳为：一是多属素体阴虚阳旺，津亏血涩，热郁血瘀，标实与本虚往往互见；二是久病入络，络热血瘀，瘀热胶结，病多迁延难愈；三是病涉多脏，脏腑体用皆有损害，甚至出现不可逆的局面。
风湿免疫性疾病瘀热互结的辫识要点
瘀热致病多端，临床表现因病而异，一般可从以下几个方面进行辨识。
( 1) 瘀热特殊症状
口唇、眼睑紫红，面色暗红；颜面、肌肤结节红斑；指( 趾) 皮肤暗紫有灼热感；局部固定性刺痛、胀满或剧痛，痛处拒按，遇热加重等。也可出现烦躁不宁、神昏谵语、如狂发狂等神志异常的表现。
( 2) 血热征候
多见烘热、烦热、潮热、颜面红赤、目赤、溲黄等内热之征。
( 3) 出血征候
多见肌肤外发瘀点，甚至瘀斑成片，也可见各个部位出血。
( 4) 舌苔、脉象
舌质深红、暗红或红紫，见有瘀点或瘀斑，或全舌瘀紫；舌苔黄或焦黄；脉细数、沉涩、沉实等。
风湿免疫性疾病瘀热互结的基本治法及方药
1.基本治法
《内经》提出“ 热者寒之"、“ 血实宜决之"的治则。唐代孙思邈治疗“ 伤寒及温病，应发汗而不汗之，内蓄血者及鼻衄吐不尽，内余瘀血，面黄，大便黑"等，组拟犀角地黄汤治之，开凉血化瘀治法之先河。清代叶天士《温热论》中明确指出：“ 入血就恐耗血动血，直须凉血散血"，确立了凉血化瘀为瘀热互结的主要治疗大法。
各种风湿免疫性疾病，尽管从西医学的观点来看，就各个具体病种而言，其病因、发病机理、临床特征等有所不同，但从中医学的观点分析，各个病种的疾病过程中都可能存在瘀热的共性，根据异病同证同治的原则，均可采用凉血化瘀法治疗。临床上以甘寒微苦、清解凉泄之药和辛苦微寒、散血消瘀之品同用，以凉解血分热毒，清热消瘀散血。此法实际上是凉血与化瘀两法的联用，通过凉血，可清解血分的火热，使其不至煎熬津血而成瘀；通过化瘀，可使热毒失去依附，不能与瘀血胶结而难解难清。两法合用，共奏清解血分火热，消散血中瘀滞的目的。
在治疗时须注意凉血与化瘀应有机配伍。如果单纯清热凉血，往往会加重瘀血的阻滞，因为血得寒则凝，叶天士曾云：“ 凡寒凉清火解毒，必佐活血疏畅，恐凝滞气血也"；而单纯活血化瘀又难以清解血分之热邪，热邪不除，瘀血难消。周仲瑛教授认为，凉血与化瘀联用，有以下几方面作用：
( 1) 清血分之热：血凉则热自清，不致煎熬血液成瘀；化瘀可以孤其热势，不致与热搏结，从而阻断病情的发展。
( 2) 散血中之瘀：消散血中之瘀，可使脉络通畅；凉血可防止瘀郁生热、化火酿毒。
( 3) 解血分之毒：热由毒生，瘀从毒结，凉血化瘀，有利于解除血分之毒，消除滋生瘀热之源。
( 4) 止妄行之血：血得热则行，血凉自可循经，瘀得消而散，脉通血自畅行，从而达到止血的目的。
多位医家对凉血化瘀药的药理作用亦进行了实验研究。如沈氏实验研究证实，凉血化瘀药能有效地消除内毒素诱导的家兔血液高粘状态，又能防止低粘状态的发生，对血粘度具有双向调节作用；能提高内毒素性DIC家兔的红细胞免疫功能，有效清除免疫复合物，阻断病理损害的发展。孙氏等实验研究发现凉血化瘀之丹芍颗粒具有明显改善小鼠耳廓微循环作用，抑制炎症早期毛细血管通透性增高的作用，对大鼠被动皮肤过敏反应有显著的抑制作用，表明丹芍颗粒具有改善微循环、抗炎和抗I型变态反应的作用。张氏通过实验观察到湿热证模型动物有多项微观血瘀指标的出现，经治疗表明，加用凉血化瘀中药丹参、赤芍的药物组在改善血液流变性、血小板数及其聚集性、凝血功能等方面，优于没有加用丹参、赤芍的药物组。
李氏、杨氏等研究清热凉血法治疗血热妄行型过敏性紫癜的配伍关系及其机理，实验分为犀角地黄汤加味全方组、清热凉血活血组、清热凉血止血组、清热凉血组和空白对照组，结果显示，各配伍组同空白对照组相比对各种炎性指标、过敏指标、变态反应指标均有不同程度的抑制作用，但以清热凉血配伍活血药组作用最强。综上所述，凉血化瘀中药有改善微循环、调节免疫功能、抗炎、抗过敏、抗变态反应等作用，与风湿免疫性疾病的病因病理甚相吻合，可作为治疗该类疾病的药理学依据。
基本方药及方义
凉血化瘀的常用方药为《千金要方》犀角地黄汤加减。常用主药有水牛角、生地、丹皮、赤芍、制大黄、山栀、紫草等。
方用水牛角、制大黄为君，水牛角功类犀角，有清热凉血解毒之功，大黄清热泻火、凉血逐瘀，二药相合互补，更能加强君药的凉血化瘀作用。水牛角苦、咸，性寒，归心、肝经，“ 凉血解毒，止衄’’(《陆川本草》)，实验研究证实，水牛角能明显降低大肠杆菌内毒素所致小鼠死亡率，缩短DIC模型大鼠血中白陶土部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、凝血酶时间，升高血小板数。大黄味苦性寒，《本草述》日：“ 大黄，《本经》首日下瘀血、血闭，固谓厥功专于血分矣。阳邪伏于阴中，留而不去，是即血分之结热，唯兹可以逐之” ，《本草正义》亦日：“ 大黄，迅速善走，直达下焦，深入血分，无坚不破，荡涤积垢，有梨庭扫穴之功” ，实验证明大黄具有抗菌消炎、 抑制血小板聚集、扩张血管、保肝利胆、泻下等作用，且对免疫系统具有双向调节作用。生地、丹皮、赤芍为臣，生地滋阴清热、凉血止血，丹皮泻血中伏热、凉血散瘀，赤芍凉血活血、和营泄热，三药相互协同，可以更好地发挥君药的功效。生地黄味甘性寒，入肝肾经，能滋阴润络、凉血清营、补益肝肾、通利血脉、除痹止痛，《本经》日：“ 逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤除寒热积聚除痹，生者尤良’’，《别录》云：“ 生地为散血之专药’’，《本草正义》谓：“ 地黄散瘀是其特长"，药理研究表明，生地能调节抑制性T细胞的功能，从而阻抑自身抗体的形成，也能保护肾上腺皮质功能，大剂量应用有激素样作用而无激素的副作用。丹皮，“ 其味苦而微辛，其气寒而无毒，辛以散结聚，苦寒除血热，入血分，凉血热之要药也"( 《本草经疏》) ，药理实验表明丹皮有抗病原微生物、抗炎、镇痛、抗血栓、免疫调节等多方面作用。赤芍，味酸苦，性微寒，《本经》谓其“ 主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气"，《别录》谓其能“ 散恶血，逐贼血"，药理研究证明其具有抑制血小板和红细胞聚集、抗凝和抗血栓、抗动脉粥样硬化、保护心脏和肝脏、抗肿瘤等作用。佐以山栀清热解毒、凉血止血。栀子味苦性寒，“ 大能降火，从小便泄去” ( 《丹溪心法》)，“ 治吐血、衄血、血痢、下血、血淋、损伤瘀血’ ’ (《本草纲目》)，研究证实，栀子具有抗菌、抗炎、抗过敏、解热、保肝利胆、明显缩短实验小鼠凝血时间等作用。
取紫草为使，入血凉血活血、解毒透疹，和诸药以加强凉血止血作用。紫草，味苦性寒，《本草纲目》云：“ 其功长于凉血活血，利大小肠’’，《本草经疏》亦云：“ 为凉血之要药"，研究表明，紫草有抗菌、抗病毒、抗炎、镇痛、抗肿瘤及免疫调节、止血等作用。诸药合用，共奏清热解毒，凉血散瘀之功。
临床可在治疗大法的指导下，灵活选用清热凉血和活血散瘀两类药物进行配伍，尤应注意选择具有清热凉血与活血祛瘀双重作用的药物，如鬼箭羽、凌霄花、丹参等。
随证配伍及加减化裁
凉血化瘀法虽为风湿免疫性疾病瘀热互结的主要治疗大法，但瘀热致病见证多端，病位各异，且患者体质有强弱，病邪有兼夹，即使同属瘀热，其病证病机亦有差别，因此，临床上必须详辨同中之异，在确定凉血化瘀基本治法、选定基本方药的基础上，进行随证配伍、灵活化裁。
1.与解毒法的配伍使用
毒与瘀热关系密切，互为因果，热由毒生，瘀从毒结，瘀甚、热甚蕴结不解皆可成毒，因此，临证凉血化瘀与解毒法常配合使用，凉血化瘀药如水牛角、大黄、紫草等本身即有解毒作用，但如毒邪亢盛，尚嫌不足。周老在临证时如见热毒炽盛，斑疹鲜红，常加大青叶、漏芦、狗舌草、凌霄花清热凉血解毒；燥毒亢盛，唇干舌燥、口 舌破溃、牙龈溃痛，常加青黛、玄参、自残花、人中白清热凉血、泻火解毒；湿热毒火熏蒸，循经上攻、下注，常加甘中黄、黄柏、苦参、龙胆草清湿热、泻火毒；风毒痹阻，皮疹搔痒，常加秦艽、拔葜、广地龙祛风清热解毒。
2.与蠲痹通络法的配伍使用
《景岳全书· 风痹》日：“ 盖痹者，闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也。’’风湿免疫性疾病病位在络脉，络中气血阻滞，究其原因，有风湿、湿热、痰瘀等因素，且痹阻日久，阻碍气血运行，皆能成瘀，瘀郁化热而成瘀热；同时，瘀热阻于络中，影响气血津液之运化，津凝为痰，血停为瘀，而加重瘀热。因此，临证时常配伍蠲痹通络药。如风湿偏胜，关节游走疼痛，肌肉酸痛者，常加青风藤、海风藤、雷公藤、桂枝、细辛等祛风除湿通络，甚则全蝎、蜈蚣、乌梢蛇等以“ 搜剔络中混处之邪” ；湿热偏胜，关节肿胀，灼热疼痛者，常加苍术、黄柏、络石藤、忍冬藤、晚蚕砂等清热除湿通络；痰瘀胶结，深入骨骱，关节畸形，屈伸不利者，常加僵蚕、南星、白芥子、鬼箭羽、炮山甲、地鳖虫等化痰祛瘀通络。
3.与补肝益肾、益气养阴药的配伍使用
肝肾亏虚、阴血不足为风湿免疫性疾病的发病基础，瘀热互结又易耗伤肝肾之阴，阴血亏虚，脉道不充，艰涩成瘀；阴虚易生内热。瘀热又易耗伤元气，气虚运血无力，停而为瘀。因此，临床上既常见到肝肾精血不足，无以主骨生髓，生精养血，引起的脱发、血象减少、女子经少经闭等症状，又易见到口干咽燥、潮热盗汗等阴虚内热之症及神疲乏力、气短懒言、易感外邪等气虚之症。周老对于肝肾不足，常用平补肝肾之品，如枸杞子、制黄精、首乌、仙灵脾、女贞子、旱莲草等；阴虚内热，常用功劳叶、白薇、青蒿、鳖甲等以滋阴退热；元气亏虚，常用党参、太子参、山药、苡仁等补而不燥之品。
4.根据瘀热所在脏腑及轻重加减化裁
瘀热既可随火热之变动周行全身，也可因瘀血之胶固瘀着脏腑，导致脏腑受损，而出现不同的症候。瘀热阻肺，肺失清肃，胸闷咳喘者，加桑白皮、黄芩、鱼腥草、葶苈子等泻肺平喘；瘀热阻心，心神失养，心烦失眠者，加黄连、连翘、丹参、莲子心等清心安神；瘀热阻滞肝胆，胆汁外溢，皮肤发黄者，加茵陈、郁金、田基黄等清热利湿，化瘀退黄；瘀热阻于膀胱，小便有血者，加大小蓟、蒲黄、六月雪等清热利尿，化瘀止血；瘀热腑结，大便不通者，加桃仁、芒硝化瘀软坚，泻下瘀热；瘀热阻滞胞宫，月经量多或量少，色紫有血块者，加蒲黄、五灵脂、香附等化瘀调经。
瘀热致病又有轻重不同，热重于瘀者以凉血为主，化瘀为辅，配以清热泻火解毒之品，如黄芩、黄柏、连翘、忍冬藤、漏芦、白薇、青蒿、蓰草等；瘀重于热者以活血祛瘀为主，加用行血之品，必要时还可破其瘀滞，加参三七、郁金、蒲黄、水蛭、 穿山甲等。
此外，久病络瘀，因瘀致热者，应注意通经活络，酌加搜剔入络之品，如穿山甲、路路通、地龙、虎杖；热毒炽盛，因热致瘀者，应重用清热解毒之剂，如大青叶、金银花、连翘、紫花地丁、野菊花、漏芦、狗舌草等。
病案举例
盘状红斑狼疮
蒋某，女27岁
初诊( 2005．05．11) ：盘状红斑狼疮20年，既往服用激素，最近又用1月已停。目前面部红斑明显，皮肤粗燥，毛囊显露，呈蝶形分布，鼻准亦有红赤，手掌、背后、手臂、足掌常发皮疹，瘙痒，大便正常，带下有血色，苔黄质红，脉细滑。抗SSA+，抗ds．DN A弱阳性(2005．05．05，如东县皮肤病研究所)，尿常规：蛋白+。风毒遏表，营血伏热，肝肾阴虚。
水牛角片( 先) 20g、赤芍12g、丹皮10g、大生地15g、玄参12g、狗舌草20g、熟大黄5g、苍耳草15g、地肤子20g、紫草10g、漏芦15g、广地龙10g、苦参10g、鬼箭羽15g、露蜂房10g、墓头回10g。
二诊(2005．06．08)：狼疮，右侧颧部红肿减轻，鼻准痒感，两手臂皮肤破损瘙痒，服药便溏，曾1日7次，苔黄质红，脉细滑。
05-11日方去熟大黄，加凌霄花10g、制黄精10g、白藓皮15g、土茯苓20g。
三诊(2005．07．13)：面颊部红斑基本向愈，毛囊粗糙好转，鼻准红斑留难全消，两颧部色素褐斑明显，纳食知味，大便偏烂，手臂仍有皮疹红斑，月经后期，苔黄质红，脉小滑。
05- 11日方去熟大黄，加菝契20g、凌霄花10g、制黄精10g、白藓皮15g、土茯苓20g。
本案为盘状红斑狼疮，自幼年即发病，肝肾亏虚不言而喻；病史已20年，久病入络，络热血瘀，瘀热互结，伤于血络，发于肌肤，而见面部红斑，鼻准部红赤等；郁热内结，化为风毒，阻遏于表，故皮肤瘙痒；瘀热伤及带脉，迫血妄行，故带下血色；舌红苔黄，脉细滑为热象兼有阴伤之征。周老辨为风毒遏表，营血伏热，肝肾阴虚，治以凉血散瘀，祛风解毒，兼补肝肾，方用犀角地黄汤合大黄、玄参、紫草、鬼箭羽清热解毒、凉血散瘀，生地、玄参兼有养阴培本之功；漏芦、狗舌草清热解毒，为周老治疗狼疮热毒证经验用药；苍耳草、地肤子、苦参、露蜂房祛风解毒止痒，地龙清热通络，墓头回为带下有血色而加。后加土茯苓、白藓皮、菝葜加强祛风解毒止痒之力；凌霄花加强凉血化瘀之力；制黄精补益肝益。本病风毒瘀热并见，以标为急，
故以凉血热、散瘀热、清热毒、祛风毒之品合用以挫其病势，收效较快。
类风湿关节炎
陈某，女59岁
初诊( 2001．01．18) ：九六年始多手指关节疼痛，查为类风湿性关节炎，目前仍以手指小关节为主，手指多个关节变形，触痛，弯曲僵硬，两膝酸胀，无明显怕冷及胀热感，易汗，口稍干，苔黄薄腻质暗红，脉细滑。既往有腰椎滑脱。久痹肝肾亏虚，风寒湿热痰瘀互结。
桂枝10g、秦艽10g、赤芍10g、大生地10g、川石斛10g、鬼箭羽15g、细辛3g、制南星10g、露蜂房10g、川乌10g、青风藤12g、炒苍术6g、黄柏6g、木防己12g、知母6g、络石藤12g。 二诊(2001．02．05)：药后尚平，手指关节僵硬，触痛不显，两膝酸痛，怕冷不著，口干，苔薄腻，脉细，下肢浮肿，守原意进退。
桂枝10g、秦艽10g、大生地12g、、青风藤15g、制川乌5g、细辛3g、、油松节12g、天仙藤15g、鬼箭羽15g、制南星10g、露蜂房10g、木防己12g、炙全蝎5g。
三诊(2001．02．23)：近来右手拇指根、腕关节左侧等部疼痛较显，大关节不痛，天阴有影响，关节逐渐变形，左足掌痛，风湿久痹，痰瘀互结，桂枝10g、秦艽10g、青风藤15g、木防己12g、片姜黄10g、制南星10g、炙僵蚕10g、露蜂房10g、制川乌5g、细辛3g、鬼箭羽15g、雷公藤6g、熟地黄10g、仙灵脾10g、炙全蝎5g。
四诊(2001．03．13)：类风关手指多个关节僵硬触痛变形，苔淡黄腻，质暗脉细。
风湿久痹，痰瘀互结。
桂枝10g、秦艽10g、赤芍10g、姜黄10g、制川草乌( 各) 5g、全蝎5g、蜂房10g、制南星10g、骨碎补10g、油松节12g、仙灵脾10g、大熟地12g、细辛6g、雷公藤6g、青风藤15g、鬼箭羽15g。
六诊(2001．07．06)：原意进退治疗至今，病情平稳，但右侧踝关节内侧仍僵痛，手指疼，汗多，怕风，尿黄，苔黄薄腻，质暗紫，脉濡。风湿久痹，经络蓄热，痰瘀互结，肝肾亏虚。
桂枝10g、赤白芍( 各) 10g、知母6g、黄柏6g、防风6f、防己12g、生黄芪25g、白术15g、青风藤15g、雷公藤6g、油松节15g、露蜂房10g、生熟地( 各)10g、鬼箭羽15g、全蝎5g、天仙藤15g、片姜黄10g。
类风湿关节炎属中医“ 尪痹"、“ 顽痹"范畴，临床常见有寒痹、热痹、寒热错杂痹三种。本案患者以手指多个关节变形、触痛，弯曲僵硬，两膝酸胀，易汗，口稍干，苔黄薄腻质暗红，脉细滑等为主要临床表现，辨证属寒热错杂，痰瘀互结，肝肾亏虚，故以祛风散寒除湿清热，化痰祛瘀通络为法，方用仲景桂枝芍药知母汤加减，药用桂枝、川乌、细辛、青风藤祛风散寒通络，苍术、黄柏、木防己、秦艽、知母清热利湿通络，生地、赤芍、鬼箭羽、络石藤凉血散瘀通络，南星、露蜂房化痰通络， 石斛养阴除痹。其后随证加减，或加全蝎、僵蚕、姜黄祛风化痰逐瘀通络，或加生熟地、仙灵脾补肾，或加雷公藤、天仙藤祛风通络消肿。
本案之瘀热主要由邪痹经络，络脉不通，久而成瘀，瘀郁化热而成，故周老用生地、赤芍、鬼箭羽、络石藤清散络中瘀血。
干燥综合征
周某女，48岁
初诊( 1998．05．10) ：口咽干燥3年，先后于多家医院检查，拟诊为干燥综合征，多方治疗效果欠佳。诊见：口干，咽干，目涩，视物模糊，双目畏光，毛发干枯，皮肤干燥，大便时溏，舌暗红，苔黄腻，脉细。证属肝肾不足，津气两虚。治以滋补肝肾，益气生津。
生地黄15g、石斛15g、山茱萸l O g、牡丹皮l O g、泽泻l O g、天冬l O g、麦冬l O g、枸杞子l O g、黄芪12g、葛根12g、山药12g、北沙参12g、乌梅3g、甘草3g。
二诊：药后症状改善，但时有心慌，胸闷，舌暗隐紫、苔薄黄腻，脉细。仍从肝肾阴虚、津气两伤论治，但虑及久病络瘀。活血化瘀，布气生津。
1998．05．10方加泽兰l O g、炙鸡内金l O g。
坚持服药2月，因夏季炎热，稍作停药。
三诊：近来口咽干燥又较明显，咽痛有痰，有时咯血，饮水量多，目干畏光，肌肤干燥，下肢散见瘀斑，关节不痛，口中有气味，舌质暗苔薄黄腻，脉细。辨证为肝肾阴虚，瘀热内蕴。
生地黄15g、天花粉15g、旱莲草15g、天冬l O g、麦冬l O g、玄参l O g、知母l O g、石斛l O g、水牛角( 先) 10g、牡丹皮l O g、赤芍l O g、炒阿胶珠l O g、炙女贞子l O g、生甘草3g。
四诊：药后口咽干燥减轻，口中粘腻，有气味，烘热，潮红，易汗，大便欠实，舌质暗、苔薄黄腻，脉细。证属肝肾亏虚，热郁湿阻。
生地黄15g、天花粉15g、天冬l O g、麦冬l O g、玄参l O g、知母l O g、石斛l O g、佩兰l O g、鸡内金l O g、枸杞子12g、早莲草12g、炒山药12g、甘草3g、黑栀子6g。
五诊(1999．03．10)：上药断续服用，病情稳定，稍有口干，精神良好，大便正常，舌质暗、苔淡黄腻，脉细。以补益气阴法调治。
四诊方加太子参l O g、炒阿胶珠l O g。
患者自行根据病情间断服药，目前病情较为稳定，口干不著，各项检查基本正常。
干燥综合征以肝肾阴虚为本，燥热为标。久病入络，络热血瘀：阴津亏虚，气失所养；阴液亏耗，脏腑失濡，生湿生热，因此，病程中常兼夹瘀热、气虚、湿阻 热郁之征。本案即为如此，初诊以肝肾亏虚，津气不足为主，治以滋补肝肾，益气生津，方选六味地黄汤加天冬、麦冬、枸杞子、石斛、沙参、乌梅、葛根等滋养肝肾，生津止渴，黄芪益气；三诊出现下肢瘀斑、有时咯血等瘀热迫血妄行之征，故改犀角地黄汤合二至丸、增液汤加味以清热凉血，化瘀止血兼以补肾养阴；四诊出现口中粘腻，有气味，苔薄黄腻等湿热内蕴之象，故改用增液汤加栀子、知母、佩兰等生津养阴、清热化湿。由于辨证准确，药随证转，故病情好转较快。
皮肌炎
钟某，22岁
初诊( 2002．04．22) ：幼年曾患皮肌炎，用强的松控制，皮炎至今不愈，后一直未用强的松。头面部皮疹红赤，有灼热感，唇周苍白，偶有瘙痒，头胸部亦有皮炎痒疹，目前病情明显加重，苔黄质红脉细滑，AN A( +) 。辨证为营血伏热，风毒遏表，肝肾亏虚。
水牛角片( 先) 15g、赤芍10g、丹参皮( 各) 10g、大生地15g、紫草10g、制首乌l og、制黄精10g、苍耳草15g、生甘草3g、地肤子15g、生槐花10g、连翘10g。
二诊(2002．05．06)：药后大便稍烂，偶有腹痛，日一次，面部皮疹晨起明显，午后稍轻，口唇干，尿不黄，纳差，苔黄质暗脉细。原法再进。
原方加雷公藤5g、凌霄花10g、山楂15g。
三诊( 2002．05．16) ：颜面皮疹红赤情况稍有减退，目下、唇周皮肤渐好转，据称月经期及经后皮疹减轻( 血分有热) ，口唇于，苔黄质暗脉细。治守前意。
原方加苦参10g、蛇舌草20g、雷公藤5g、凌霄花10g、生楂肉15g。
五诊(2002．06．13)：颜面皮疹减轻，潮红灼热感不重，稍痒，肠鸣，大便偏烂，两目干涩，唇干，经行先期五天，血块稍减，苔薄黄。再予疏风凉血解毒。
水牛角片( 先) 15g、赤芍10g、丹皮10g、大生地15g紫草10g凌霄花109苍耳草15g、炙僵蚕10g、地肤子15g、白癣皮15g、连翘10g、山楂15g、炒六曲10g、玄参10g、乌梢蛇10g。
七诊(2002．08．30)：颜面皮疹红色较淡，但难消退，偶有瘁态，环唇四周无疹，面热稍轻，口干不显，手心不热，月经先期3天，来潮4天，血量不多，苔薄质暗红，大便时溏，日行一次，阴虚络热，仍当标本同治。
水牛角片( 先) 15g、丹皮6g、赤芍12g、大生地15g、泽兰泻( 各) 15g、白薇15g、青蒿15g、鬼箭羽 15g、生甘草3g、山萸肉l og、怀山药 15g、漏芦10g、雷公藤6g、蛇舌草20g、焦楂曲( 各) l O g、广地龙10g。
本案病起幼年，目前以皮疹红赤，有灼热感，唇周苍白，苔黄质红，脉细滑 为主要症状，辨证属营血伏热，风毒遏表，肝肾亏虚，故周老以凉血化瘀，祛风解毒，兼补肝肾为法，以犀角地黄汤为主加入三组药物：一组为加强清热凉血化瘀解毒而设，如丹参、紫草、玄参、生槐花、凌霄花等；另一组为祛风解毒而设，如苍耳草、地肤子、苦参、连翘、雷公藤等；第三组为平补肝肾之品，如制首乌、黄精、山药、萸肉等。如是络热得清，瘀血得化，风毒得解，肝肾得培，治标顾本，而收良效。
白塞氏病
陶某，女51岁
初诊(1997．06．23)：白塞氏病多年，两下肢结节性红斑，近周来结节出现较多，僵硬疼痛，口腔溃疡，口干，手心灼热，疲劳乏力，舌苔薄黄腻，质暗红，脉细。湿热瘀毒，肝肾阴虚，治予凉血清热、化湿解毒，佐以补益肝肾。拟方：
水牛角片( 先) 15g、生地15g、赤芍12g、丹皮10g、紫草10g、石斛15g、鬼箭羽15g、雷公藤10g、苦参10g、凌霄花10 g、天花粉12g、白残花5g、甘中黄6g。
四诊( 1997-09．01) ：下肢结节红斑发作极少，但不能完全控制，新发红肿结节不多，手心灼热，晨起口干苦，舌苔薄腻，质暗红，脉细滑，仍从营血伏热、湿热瘀结治疗。
原方加炙僵蚕10g、地龙10g
六诊( 1997-09．15) ：下肢结节红斑最近基本稳定，未见反复，口腔、阴部内未见溃疡，下肢筋脉牵引，皮肤瘙痒，舌苔薄腻，质暗红，唇紫，脉细。再予清营解毒、凉血化瘀。
水牛角片( 先) 15g、生地15g、赤芍10g、丹皮10g、紫草10g、制大黄5g、玄参12g、黄柏10g、雷公藤10g、苦参10g、山栀10g、土茯苓20g、地肤子15g、炙僵蚕10g、地龙10g。
白塞氏病以湿热瘀毒循经上攻下窜为基本病机。本案患者白塞氏病多年，以两下肢结节红斑，僵硬疼痛，口腔溃疡，手心灼热，苔薄黄腻，质暗红，脉细为主要症状，属湿热瘀毒为主，兼有肝肾亏虚，故以凉血清热、化湿解毒为主，药用犀角地黄汤合紫草、玄参、鬼箭羽、凌霄花、制大黄等清热凉血、化瘀解毒：自残花、甘中黄清热凉血、化瘀生肌；黄柏、山栀、土茯苓、地肤子清热化湿；雷公藤、僵蚕、地龙祛风通络解毒；石斛、天花粉养阴生津。由于辨证准确，始终以清解湿热、瘀热、毒邪为主，故收效较佳。
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