|
浅析透热转气治疗瘀热证 李向宇 1 透热转气理论 1.1 宣畅气机以引热外达 透热转气由叶天士首先提出， 邪热既伏营分， 则营热炽盛， 内耗营阴， 还存在气机不畅、 血脉郁阻、 邪伏难消的机制， 正气仍有祛邪外出之力， 故在清营养阴基础上， 酌以开达透热、 枢转气机之品， 使闭伏之邪热从内透达，转出气分而解， 防其入血动血， 以免病情恶化， 此叶天士“入营犹可透热转气” 之内涵。 亦如章虚谷所言： “故虽入营， 犹可开达， 转出气分而解。” 代表方清营汤出自 《温病条辨》， 方遵《素问· 至真要大论》“热淫于内， 治以咸寒， 佐以苦甘” 及卫气营血辨证论治而成。 方中犀角 、 玄参、 黄连咸寒苦泄， 清营泄热， 黄连少许以防苦燥伤阴； 生地黄、麦冬、 玄参甘凉或寒， 滋养营阴， 叶天士谓“营分受热， 则血液受劫”， 加丹参凉血活血， 除烦安神， 又防耗血动血； 竹叶、 金银花、 连翘轻清宣透， 亦可入血分， 以宣泄开郁、 转畅气机， 使营分邪热外透气分而解， 此乃“透热转气” 法。 品叶氏用药，“从风热” 入营， 用“犀角、 竹叶之属”， “从湿热” 入营， 用“犀角、 花露之品”， 竹叶、 花露皆可透热转气； 又如“素有瘀伤宿血在胸膈中”， 瘀血阻滞气机， 热邪入营， 以“散血之品， 如琥珀、 桃仁、 丹皮等” 活血散瘀， 气机宣通， 导营热外达， 此亦“入营犹可透热转气”。 临床中透热转气法虽多用于外感邪热入营热灼营阴者， 亦可用于内伤杂病热伏营分者， 在清营养阴的同时， 根据邪热造成的气机阻滞情况， 佐以透热转气之品， 为邪热寻找出路，宣畅气机以引热外达， 将热邪透转气分而解。 1.2 去除障碍以截断病程 赵绍琴教授认为， 透热转气， 透， 即通之意， 除中之阻碍也； 转， 《说文解字》 注： “运也。” 热邪入营， 营热之所以不能顺利透转到气分来， 是因营与气之间有阻碍， 在清营热、 养营阴的基础上， 若能去除此阻碍， 入营之热就能转出气分而解。 这种去除阻碍使入营之热外透的方法即所谓“透热转气”[2] 。 如湿郁上焦， 药用佩兰、 藿香； 若湿遏中焦， 药用厚朴、 陈皮、 半夏等； 痰热郁者， 清心豁痰开窍， 药用牛黄、 石菖蒲、 郁金等； 瘀血而郁者， 活血散瘀通络， 可选用桃仁、 牡丹皮、 琥珀等； 腑气不通而郁者， 清热泻毒通腑， 选用金汁、 人中黄等。 根据不同情况采用不同方法宣畅气机， 使邪热透出气分而解。 这些疏风、 清气、 祛湿、 化瘀、 通腑、 涤痰等法是排除营气间障碍的手段， 而“透热转气” 在于截断病程，是治疗之目的。“透热转气是营分证治中不可缺少的方法， 有时起决定营分证机转的重要作用”[3] ， “入营犹可透热转气” 之意实乃无论初入营分还是已在营分， 都有透热转气之机， 热陷心包和热伤营阴通过透热转气， 宣通气营间气机， 导营热外达气分而解。 入营之热外透的标准 [2] 主要有二： 神志转清是营热外透的重要标志； 舌质由绛变红是营热外透的又一标志。 2 瘀热证 “瘀热” 最早见于 《伤寒杂病论》， 太阳蓄血证之病因病机是“以太阳随经， 瘀热在里故也”[4] 。 蓄血有新旧， 热与瘀的程度有轻重， 有瘀血初结、 瘀血已成和瘀血轻证， 代表方分别为桃核承气汤、 抵挡汤、 抵挡丸 [5] 。 《金匮要略》 提到大黄牡丹汤治疗热毒瘀血互结， 肉腐化脓的肠痈， 还有升麻鳖甲汤治疗瘀热毒互结化脓， 迫血发斑的阳毒证， 所列经典方证已认识到瘀热互结的致病性和瘀热表现的多样性。 《诸病源候论》[6] 概括瘀血发黄疸的病机为“此由寒湿气不散， 瘀热在脾胃故也”， 指出瘀热相结为患。 叶天士 《温热论》“再有热传营血， 其人素有瘀伤宿血在胸膈中， 挟热而搏”， 此瘀血阻滞， 热邪入营， “当加入散血之品， 如琥珀、 丹参、 桃仁、丹皮等。 不尔， 瘀血与热为伍， 阻遏正气， 遂变如狂发狂之证”。 吴鞠通 《温病条辨》“少腹坚满， 小便自 利， 夜热早凉， 大便闭， 脉沉实者， 蓄血也，桃仁承气汤主之， 甚则抵挡汤”， 乃血热阴伤成瘀、瘀热互结少腹之候。 王清任创立解毒活血汤 [7] 将清热解毒和活血化瘀用于瘀热（ 毒） 证之霍乱瘟毒的治疗。 这些都有力推动了瘀热证的发展。 瘀热证是外感热病和内伤杂病过程中的特殊病理阶段 [8] ， 营血虽有不同， 但同行脉中， 二者不能截然分开， 瘀热证之瘀和热离不开营血。 3 透热转气治疗瘀热证 3.1 透热转气旨在顺势而为 热与瘀而言， 热为阳， 瘀为阴， 热主动， 瘀主静， 热邪有向 上、 向外、 发散的特性， 瘀热之热本欲外透， 瘀热证表现的发热， 即有向气分外透之势， 故因势利导， 透邪外达， 引 热向外透散气分， 犹如开窗， 里热可散。 周仲瑛教授指出“瘀热致病过程中， 不仅有瘀和热共同参与， 而且瘀和热之间胶结和合， 有内在的因果关系。 即便有瘀和热两种病理因素同时存在， 但若瘀和热不关联， 瘀自 瘀， 热自 热， 亦不能称瘀热”。 热欲外透， 瘀自 内敛， 二者原本有背离之势，瘀热证热瘀胶结， 营热郁遏， 气机不畅， 气血运行受阻， 热无出处， 透热转气是排除造成气机不畅营热不能外达的原因， 通过清热活血、 宣通气机等透热转气之法， 瘀血化之， 热郁发之， 顺势减轻了热瘀互结的程度， 利于热和瘀的分离。 如瘀热证热郁迫入营分者， 用桑叶、 菊花、 金银花、 连翘、 竹叶等， 宣清即能转气， 开郁即可透热， 若郁结重者，可加用蝉蜕、 僵蚕等。 3.2 透热转气旨在借势而用 叶氏卫气营血理论，病邪由表入里， 由浅入深， 治疗可使病邪从营血到气出卫而解。 瞿文楼云： “温虽热疾， 切不可专事寒凉。 虽卫、 气、 营、 血阶段不同， 方法各异， 但必须引邪外透， 透邪外出， 气机开畅， 热郁开， 肺气宣， 热自 减。 若不治邪， 专事寒凉， 气机闭遏， 何以透热于外， 又如何转气。” 说明温邪入里之证必透邪外出， 排除邪热外达气分的障碍， 引邪热转出气分而散。 若因湿遏迫热入营者， 可借用藿香、 佩兰、 苦杏仁、 淡豆豉、 金银花露等宣化湿浊之势，湿浊得化， 则营分热邪易于外达； 若血分兼湿热者， 宣透热邪， 芳香化湿， 从畅达三焦、 疏通内外出发， 借宣畅逐邪之势， 邪热透达气分而散。 清营汤中竹叶心配合生地黄、 麦冬可清利二便， 借势导营热从大小便而出， 亦属“透热转气” 之借道法。故而， 凡具有消导、 解热、 化痰、 祛湿、 化浊、 行瘀之力 ， 在瘀热证中能借祛除邪阻之势， 通畅气机， 使营热外达之药， 如石膏、 生地黄、 郁金、 石菖蒲、 黄连、 琥珀、 桃仁、 牡丹皮等皆可属透热转气之药。 同理， 除清营汤外， 玉女煎、 凉膈散、 导赤散、 安宫牛黄丸、 至宝丹、 紫雪丹等也皆属透热转气之方， 可应用于瘀热证。 3.3 透热转气旨在治未病 《素问· 四气调神大论》 说： “圣人不治已 病治未病， 不治已 乱治未乱。” 治未病包括未病先防和既病防变两方面。 瘀热证中热入营血， 通过透热外达， 防止热邪进一步内侵。 若血分正气强盛， 可助营分以透邪； 若血分证兼邪者， 通过透热转气祛邪外出以减少营热， 防止温邪进一步侵入血分， 有未病先防之意。 再如清营汤中， 用丹参活血化瘀， 可使药力到达全身， 血运正常， 气机宣畅， 可防止营热与血相结而致瘀热加重， 先安血分自 可增强其抗邪能力 ， 此乃既病防变， 叶天士“务必先安未受邪之地”。 姜春华教授说： “医之贵不在识得疾病的发展规律， 而在于能截断发展规律。” 透热转气使营热减少， 凉营法具有清解营分邪热、 滋养营分阴液、 通畅营血运行和清心宁神的作用， 用之及时， 便可收到清除邪毒、 消除病理变化、 截断传变的效果 [9] ， 通过透热转气可使营热外达， 营血通畅， 防止温邪深入血分， 从而减轻热邪和瘀血进一步相结， 预防热劫血分、 耗血动血。 |
|
|
