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根据中医特点 开展中药的临床研究 在现代药学中，临床药学尚属一门新兴学科，近年来虽有很大进展，但仍然存在许多问题，有待深入研究。而且它的推广也还不太普遍。然而，在中药学中，临床药学的研究，已有悠久的历史。本草学的创立与发展，都与中药的临床药学内容有着密切的联系。因此，在中医理论指导下，结合临床用药实践，开展中药的临床研究方面，积累了丰富的知识，总结了许多宝贵经验。今天，总结历代医家研究中药临床药学的经验与方法，对于我们开展中药临床药学的现代研究，仍然具有十分重要的指导意义。本文拟就当前开展中药临床药学研究中存在的一些问题，如何突出中医的特点，保持中药的特色，深入开展中药临床药学的现代研究，谈一些不成熟的看法，供大家参考。 一、重视理论指导：中药的治疗作用，是在中医防治疾病的实践中被认识的。中药的各种效用，也是在中医基本理论指导下，被概括和总结出来的。因此，它的临床应用，也离不开中医基本理论的指导。中医的理论体系，重视理、法、方、药的整体性，在中医临床上，强调辨证论治的基本法则。同时与中药的基本理论也是密及相关的，它们与中药的四气、五味、升降浮沉、补泻、归经等药性理论，共同构成了比较完整的理论体系。中药的临床应用，如果离开了这些基本理论，不仅中药的性能与功效无从认识和总结，而且中药的应用也失去了理论依据，也就失去了中药的根本特点。近年来，忽视中医药理论指导来应用中药的倾向有所滋长，以致影响了中药的临床疗效。如有的以现代药理作用指导中药的应用。诚然，近年来应用药理学的方法对中药地行了不少的研究，获得了比较丰富的资料，也阐明了一些中药的作用机制，这无疑对中药的应用有一定的参考价值。但是，中药的效用甚为复杂，有它固有的规律性。脱离了这些规律，就不能获得应有的疗效。如细菌感染性疾病，单用苦寒的抗菌、消炎之品；或遇病毒感染性疾病，单用抗病毒作用的中药，既不辨寒热虚实，也不讲君臣佐使，这样用药谓之“有药无方”，何能望其取效。又如有人认为中医治病，全凭经验，企赖中药单方、验方取效，忽视中医药理论与辨证论治，实属舍本逐末之法。还有是滥用中成药，以图省事，如遇感冒，不辨风寒、风热，概以“银翘解毒丸”之类治之；若见咳嗽一证，不问新久，投以“川贝枇杷露”之类。有些处方，两种以上的中成药同开，或补益药与发散药同用，或补气药与理气药(指两种成药)共施，乱投滥用，岂不“劳民伤财”。因此，要开展中药的临床研究，提高中药疗效，最根本的一条，必须重视中医药理论的指导。 二、精研复方配伍：复方配伍是中药应用的普遍形式，也是中药在应用中的一大特点与优势。中药配伍应用，不仅有丰富的经验，而且也总结了一些规律，形成了系统的理论。早在《本经》中就已有了“七情和合”的论述，高度概括了中药配伍的各种关系。后世医家更结合中医药临床，发展了中药配伍的理论。诸如气血同调、寒热并用、补散兼施、升降相伍等，这些都是根据药物性质进行配伍的一些特殊方式，还有根据病因、病证、病位、病势进行配伍用药的，如标本兼顾、上下结合、表里双解、脏腑同治等配伍形式，都属此类。由于历代医家灵活地运用了这些配伍法则，充分地调动了各种药效，从而提高了中药的临床疗效。又中医处方用药，各药组合有君臣佐使之别，通过各种药物的有机配伍，使之形成一个统一的整体，方可谓之“有药有方”。这样才能使众多药物互相协调，发挥其最大效用。当前有些医生处方用药，忽视中医理法，不究配伍理论，喜用大方、杂方、偏方。一张处方多达20味以上者有之，以致配伍杂乱，互相矛盾；一方多剂者更属常事，大剂量用药亦复不少，药物用量往往超出药典规定的几倍。不究君臣佐使者，更属普遍，多种药物用量划一，主次不分，君臣无别。又有不辨证组方，按症索药者亦不少见，如一遇出血病症，全方皆为止血之品，见到气滞病证，一派理气之药，他如咳嗽、呕吐、泻利等证，都照此办理。这种“对证选药”，实属“按图索骥”。对证暂用尚可，若作治病之常剂，则必有以偏伤正之弊。还有中西药共用，或共同组方以制成成药者，若组方得当，确能提高临床疗效。但也有一些新药。组方杂乱，主治不分，甚至相互抵牾者，值得临床用药注意。可见研究药物的配伍。也是中药临床药学的重要内容。 三、核实药名同异：药品的真伪优劣，是临床药效有无的根本，也必然影响临床药学的研究，因此，核实古今药名同异的情况，也是中药临床药学的重要内容。当前中药名实不符和情况较为严重，主要在以下几方面。一是品种来源混淆；二是近缘品种滥代；三是以假乱真；四是不按期采收；五是中成药处方杂乱。品种来源不清，自古有之。当前我省还有不少品种，如以萎陵菜充白头翁，以元宝草当刘寄奴，以金果榄当山慈菇，以木蝴蝶代补骨脂等都属此类。以近缘品种代替正品者，亦时有发现，如以麦斛之类代石斛，以干桃、李充乌梅，以山姜子代益智、砂仁等，这些都未经临床验证，不符用药要求的。以假乱真的现象，也常发生于药肆，如前几年发现的大宗假黄芪、假阿胶等，在药材黑市上出现的假人参、假天麻、假冬虫夏草、假虎骨等，即是有力的说明。药物的采收，必须遵照时节，选择部位，非其时而采者，“则物是而时非”，采集部位不明，则功效有异。如青皮、陈皮，枳实、枳壳，因时而异效；苏叶、苏子，桑皮、桑椹，因部位不同而殊功。现在以柴胡苗代柴胡，以忍冬藤代金银花，以茜草全草代茜草根，亦属部位不确。有些多年生药物，常须到一定年数才能采收，如黄芩生年越久越好，故有枯芩、腐肠之名；人参、三七，须五年七年者隹，故支数、头数越少者，气力越大。然而现在的药物采收，既不讲究时节，也不选择老嫩，故虽有药物之名，实无治病之效。成药的混乱，更为普遍，同名异物者甚多，如同一“银翘解毒丸”，不同处方尽达4个以上，而“羚翘解毒丸”则多达9个，其它如人参再造丸、地黄丸、跌打丸等都是如此。因此开展中药的临床药学研究，必须弄清药物的品种，保证药物的质量，才能确保临床疗效。 四、熟悉炮制变化：中药的炮制，是减毒增效的重要措施。药物是治疗疾病的物质基础，它的毒性与效能如何，直接关系到药物的临床疗效。有些药物不经炮制，不仅不能收到应有的疗效，反而带来不良反应。药物的炮制，还得依法而行，如不得法，亦难以收到预期效果。故陈嘉谟说：“凡制法贵在适中，不及则功效难求，太过则气味反失。”然而由于种种原因，当前忽视中药炮制或不懂炮制的现象普遍存在。应炒者不炒，应制者不制，生熟不分，以生代制，把药材当饮片等现象，甚为严重。由此而来的是杂质不除、用量难保；以生代熟，药性不全；毒性不去，安全难保。药物质量不能保证，又何能望其增强疗效。中药炮制还与中医临床辨证论治关系密切。同样一种药物炮制方法不同，其功效则不大一样。如以姜为例：生用则发散风寒，主治风寒表证；干姜则偏于温中回阳，主治虚寒肢厥；煨用则和中止呕，主治胃寒呕吐；炮姜则温经止血，主治虚寒血证。实践证明，中药依法炮制，是保证药物疗效的重要一环，开展中药临床药学研究，不能不涉及中药的炮制内容。 五、选择合理剂型：根据病情需要，结合药物的性质和药物作用，选择适当的剂型，并制定合理的制备工艺和质量标准，制成一定规格的药剂，对于保证药物质量，充分发挥药物效用，具有重要意义。同一种药物，剂型不同。给药的方式不同，出现的药效就显然不同。这说明药物的剂型与药物的疗效关系非常密切。古代医家对此也早有认识。如在《本经》中就有“药性有宣丸者，宜散者，宜水煮者，宜酒渍者，宜膏煎者，亦有一物兼宜者，亦有不可入酒者，并随药性，不可违越”的记载，这已认识到药物剂型必须根据药物性能而定。又陶弘景说：“按病有宜服丸、服散、服汤、服酒、服膏煎者，亦兼参用所病之源，以为其剂耳。”这进一步认识到剂型的选择还须结合病情而定。然而，现代中医用药，大多不注意剂型的选择。在病情方面，不论重证、轻证、急证、缓证；在药物方面，不论是发散、攻下，补益、清泻，往往只用单一的汤剂，以致有些药物，用而无效，造成浪费；甚则延误病机，危及病人生命。据近人研究，瓜蒂散的催吐，必须用散剂，如煎成汤剂则不灵验。又如近年研制的生脉液针剂，用于抢救心源性休克待证，其效甚速，若改成生脉散原剂，则作用缓慢而难以凑效。还有近年研究治疗急证的参麦针、养阴针、增液针等，通过临床实践证明，静脉给药的效果，约等于肌肉注射的八倍，口服给药的二十倍，这些充分说明，根据病情选择剂型是非常必要的，开展中药的现代临床药学研究，岂能忽视中药的剂型。 六、权衡用量轻重：药物的用量也是保证药效发挥的重要因素，常言道“中医不传之妙在配伍，而不传之秘却在用量。”清代医家王清任也说：“药味要紧，分两更要紧。”这些都说明掌握中药的用量是用药的一大关键。张仲景在《伤寒》、《金匮》中，精究药物的用量，堪为后世楷模，如《伤寒》中的桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤，三方药物组成相同，但由于用量比例改变，其功效与主治就有很大的不同。可见药物剂量必须根据病情的变化而随时调整其比例。有轻有重，才能分清主次，突出治疗重点，符合中医辨证施治。中药用量的轻重，往往涉及药物性质、患者病情，以及时令、地域等多方面，同样一个方剂，往往因人、因地、因时而异，不能千遍一律。当前，不讲究药物用量的现象主要有以下三个方面。一是各药剂量不分主次，方无法度；二是各药用量越来越大，浪费药材；三是一方多剂，不符辨证论治。其中尤以大剂量为普遍现象。往往一付汤药，用量重达200~ 七、讲究煎煮适度：在临床用药中，汤剂是目前应用最为广泛的剂型。而汤剂的制作又多赖病家，汤药的煎煮是否适度，关系到药物的临床疗效。历代医家都非常重视汤剂的煎煮方法。李时珍说：“凡服汤药，虽品物专精，修治如法，而煎煮者鲁莽造次。水火不良，火候失度，则药亦无功。”徐灵胎也强调说：“煎药之法，最宜深讲。药之效与不效，全在乎此。......方虽中病，而煎法失度，药必无效。”而当今临床，无论是医生或病家，对于煎煮之法。讲究者少，放任者多。先煎者不先煎，后下者亦不后下，“一视同仁”；该包者不包，该单煎者合煮，吃“大锅药”；泡服、冲服，烊化、兑服，全不讲究。鲁莽造次之药，何能求其有功。再者。文武火候的注意，煎煮时间的长短，对于药物质量亦有影响；如火力过猛，煎煮时间太长，则虚耗药力；而火力不足，煎煮时间太短，则药性难以煎出。由上可见。汤药的煎煮方法，至关重要，如果煎不如法，结果事倍功半，甚至全功尽弃，既浪费了药材，更贻误了病机。怎能不令人深省！因此，根据药物的不同性质，来确定药物的煎煮方法，严格汤剂的操作规程，以提高汤剂的质量，从而保证其临床疗效，这也是中药临床药学应该研究的内容。 八、掌握服用方法：药物的服用方法，包括给药方式，给药途径与给药时间。给药的途径方式不同，与药物吸收的速度有直接关系。因此对治疗效果出现的快慢也有直接影响。对于药物的服用方法都非常讲究，如张仲景就从多方面加以了总结，尤其对内服方法总结更为全面。许多方剂之后都注有宜热、宜温、宜凉、宜冷、宜缓、宜急、宜早、宜晚说明。后世医家多有发展，使中药的用用方法。日益丰富多彩。然而现代临床用药方法，甚为单纯，剂型多为汤剂，给药方式则以口服为主，时间则多为早晚服用，对于剂型的选择，服用的方式，时间的间隔等，甚少讲究。须知这些内容都与药效的发挥关系密切。以服用时间为例，如果选择得好，少量药物即可收到显著的疗效。古代医家在服用时间的选择方面，给我们留下了丰富的经验，诸如顺应四时的阴阳消长；应用昼夜的脏腑气机出入；以及掌握疾病发作时间与传变规律等，来选择药物的服用时间，这样就有利于提高机体的抗病机能，调整机体的机能活动，减少药物的不良反应，以提高药物的治疗效用。现代创立了一门新学科。称之为“时辰药理学”，进一步说明择时服药是有科学依据的。再者，掌握服用的方法。也值得充分重视。如发散的方药宜热服；清泻的方药家冷服；发汗药服后宜以热粥，被覆助汗；祛寒壮阳之品，热服以助药势等，都有一定道理。至于新的给药方法，如离子导入、穴位注射等。亦与药效的发挥有密切关系，值得深入研究，探索其科学机理，以掌握其科学规律，提高药物的临床疗效。 九、了解服食禁忌：药物与食物相配合，既有有利的一面，也有不利的一面。如能切合病情，应用得当，就能促进疗效；相反如配合不当，则会增加病人痛苦。因此，了解各种药物的服用禁忌，也是临床用药的重要一环。历代医家在用药禁忌方面，也积累了许多经验，诸如配伍禁忌，病情禁忌，妊娠禁忌，服食禁忌等，都有不少记述。现代临床用药，在配伍上，除“十八反”、“十九畏”之外，其它“反畏”之品，相恶、相杀之药，全然不究，妊娠禁忌、服食禁忌等方面，更少了解。这些情况不能不是当前临床疗效下降的因素之一。中医的配伍禁忌、妊娠禁忌等内容比较简单，一般本草和中药书籍都有介绍，这里就不再赘述。但在饮食禁忌方面，中医临床是比较强调的，这也是中药临床运用中的一大特点。饮食禁忌在民间称为禁口，或叫“忌口”。大体有两类，即一般性禁口与特殊药物的忌口与前者指服所有药物必须注意饮食；后者指服用某药禁食某些食物等。药物与食物的关系处理得好，就能促进疗效。这早在《内经》中已有论述，如谓：“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益......”，即指此而言，后世医家也很注意饮食调养与药物治疗的关系。如果饮食不当，不仅影响药效；甚至可以发生中毒。本草中有关此类记述颇多。这些内容也有待我们给以科学地阐明，因而也应列为今天开展中药临床药学研究的内容。 十、注意药后反应：凡属药物，皆有偏性，以偏救偏，是中医治病用药的根本点。张景岳说：“药以治病，因毒为能。”这里的所讲的“毒”。实际上也是偏性。既然是以偏纠偏，就难免不出现不良反应，所谓“药弗瞑眩，厥疾弗瘳”，就是指此而言。因此密切注意观察其药后反应，对于防止毒副作用的产生，是非常必要的。对于这一点，张仲景给我们树立了很好的板样。如在他的《伤寒》《金匮》各方后注释中，记述了许多宝贵经验。既注意注意服药后的药性反应现象，同时也根据不同的反应，及时作出相应的处理。在观察方面，既注意患者的神情反应，如谓“其人如冒状”；也注意到机体排泄物的情况的观察，如汗出、呕吐、泻下、下血、小便等的性状。通过这些观察，来判断药物的疗效，决定下一步采取的措施。后世医家对于药后反应也是严密注视的。然现在有些临床医生，不太注意药后反应的观察。尤其在应用毒剧药物时，往往事先不予详细交待，出现反应后又张惶失措，以致引起严重的医疗事故。注意药后反应，不仅是医生观察疗效的关键，判断病情的重要依据；同时也是观察分析药物功能的可靠依据。医生根据药后的不同反应，及时采取相应措施，也是防止毒副反应或中毒发生的重要一环，因此开展药后观察，是开展中药临床药学研究的一项非常重要内容。 以上就当前开展中药临床药学的现代研究谈了一些看法。涉及的面比较广，这十个方面，每一项可以作一个专题讨论。本文仅作了概要性的浅述，还不很全面，讨论也还不够深入，敬祈同道们指正。 一九八五年十一月 于湖南中医学院中药系 发表于《湖南中医学院学报》1986年第四期 |
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