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雨柠经方病案之三十二:桂枝新加汤和桂枝加附子汤的区别

 123xyz123 2014-11-04

雨柠经方病案之三十二:桂枝新加汤和桂枝加附子汤的区别

(2013-05-14 10:16:40)

    5月2日,老公说嗓子疼,尤其是咽唾液时疼,左侧头沉,乏力,想睡觉又睡不着,饮食稍差,自我感觉发烧,但温度只有36.7度,口干有异味,脉68,无汗,不怕冷,大便黄稀。
    这是少阴还是少阳?我判别不清,于是把症状一一写下来,发现还是少阴证居多。因为我现在越来越胆小了,于是询问林大夫,答复是少阴证,可以用麻附甘。林大夫说:上一次感冒只吃了一付麻附甘,可能就没彻底好,当时应该再多吃一副药。
    当天晚上煮了一副麻附甘,服药后头不疼,诸症消除,只剩下嗓子还疼。我仔细询问他,是否还记得嗓子疼的原因,可惜他都没印象。我也判断不出来,只好作罢。  

 
    5月5日星期天,老公早上下夜班回家。说嗓子疼,夜里上半身出汗,37.4度,怕风,两关浮,左尺沉无,无喷嚏,少量清鼻涕,少量白痰,饮食稍差,吃饭不香无味,头晕沉,身酸软无力,脉76,喝水正常,大便黄稀。偶打嗝。薄白苔。
    根据这些症状,我判断是太阳证,方用桂枝汤,因嗓子疼,我就合用了半夏厚朴汤。但是吃了之后,没啥变化,看样子路子不太对。
    问了林大夫,他建议用桂枝人参汤加半夏。因为身上有汗,应该是表虚,大便黄稀,应该是中焦虚。表虚用桂枝汤,中焦虚用理中汤,合起为桂枝人参汤。下午2点喝了半付,到了5点,仍然有38.2度,而且只脖子有一点汗,没大效果。
    看他舌质淡白,小便清长,我怀疑阳虚,于是在药里加了20克附子,吃了半付。结果附子加多了,他出了一身大汗。看着出汗多,我心知不妙,过汗了,病必不除啊。或许还是应该原方继续吃,不该加附子,或者少加附子。出汗后,温度不降反升,达到38.5度。
   赶快问林大夫怎么补救,林大夫问了三个问题:怕冷不?有浮脉不?食欲如何?怕冷、有浮脉,食欲一般,比正常情况差。答复:桂枝加附子汤加党参、生白术,生姜加倍,附子15克。当时我除了想到桂枝加附子汤,还想到了桂枝新加汤。但是既然林大夫开了方,于是按方抓药一付。晚11点,38度,汗多,吃半付后汗少了,凌晨3点半,汗又开始出多了,37.3度,又吃半付。到早晨,恢复正常,温度降到37度,只剩下嗓子还疼。


   5月6日,中午复发烧,37.5度,嗓子疼,少量白痰。大便黄褐色偏稀日一行,头太阳穴左侧疼,咳时更疼。胃口不佳,吃饭不香,乏力,怕风,无汗,脉72,右关浮,左寸关浮细弦。不渴、小便淡黄,不口苦。无鼻涕,少量喷嚏。
    林大夫看到这些症状,有了疑问:昨晚还出汗比较多,为什么今天无汗了?如果是大汗伤津的话,应该是口渴的。
    我:他昨天喝水多,之后出汗也多,今天不渴,当然也喝了中等的水。今早37度,以为都好了呢。到了晚上,怕冷明显,38度多了。心跳得虚,活动一下心跳就快。
    林大夫:方用四逆汤加龙骨。
    我:看样子汗多伤阳,又回少阴了。
    四逆汤一付后,夜间出微汗。我心中暗喜,因为大汗病必不除,但是微汗是痊愈的前奏啊。

 

    5月7日,早上37度,嗓子向好,我估计能好了。结果晚上又发烧38度,怕冷,无汗。比昨天好一点,因为前一天是从中午开始发烧,今天到了下午3点才开始烧。因为昨天效果还不错,所以我想都没想,继续给四逆汤加龙骨一付。
    晚上和林大夫讨论时,林大夫觉得应该用麻附甘。
    我:反正都是少阴证的方子,差别不大。
    林大夫:一个开门,一个不但不开门还在里面加柴火,效果不同啊。
    我:但是他吃饭和上厕所会出汗,估计表闭得也不那么厉害。

    夜里,林大夫担心的事发生了,老公喝了四逆汤之后,虽然出微汗,但是却不退烧。半夜2点多,他醒了,还口渴,我给煮了一付麻附甘(附10,甘20,麻10)喝了1/3付,也出了微汗,但是早晨还38度。而且早上开始出现咽干口苦口渴。明显已经到了少阳,改吃小柴胡冲剂,上班时还带了小柴胡3包。

 

    5月8日上午,我和林大夫汇报昨晚的情况,他说:我想到之前发汗可能还是伤了阴液,还是应该用桂枝新加汤合小柴胡。因为我和老公中午都不回家,只好晚上再说。
    下午,我打电话问老公病情,结果很糟糕,烧得昏天黑地,下午他在单位睡了一下午。
     一下班,我就赶快回家,发现老公躺在沙发上,有气无力的,温度竟然达到了39.8度!家里的公公婆婆都吓坏了,要求赶快上医院。我心里知道是昨天用错了药导致的高烧,而且已经有解决办法,所以还算沉得住气,得先稳住阵脚,说:我先煮一付药,如果吃了不好,就上医院去打吊瓶。于是煮了一付桂枝新加汤合小柴胡。
    晚上7点半,吃了半付。我安慰公婆说,吃药之后要一两个小时才能看出效果来,我们再坚持一下,到了9点半还不好,我们就去医院。

    晚上9点半,虽然老公的温度达到了39.9度,但是身上开始出了少量的汗了。吃药后出汗中等。

    半夜12点,38.7度,汗出得少了,于是又吃半付。
    (5月9日)

    早晨6点,温度38度,还有微汗。口渴,咽干口苦,头疼,两脉关浮,脉有力了。

    早上9点,36.7度。因发烧消耗了太多的体力,老公当天请假在家休息。
    中午我回家抓药,林大夫给调了方子,桂枝新加汤合小柴胡,桂枝10,生姜15,其他不变。
    晚上6点,温度还是37度(连续几天,第一次出现了下午没发烧更高)。后边就没再发烧了。还剩下嗓子疼,头晕,口干喝水多。
    5月10日,老公已经恢复,去上班了。方改为:桂枝新加汤合小柴胡加龙骨30克。
    5月12日,还剩下头还有点晕,嗓子还有点疼 大便黄稀。理中汤,加成药小柴胡一包。本次病症结束。

 

【总结】

一、本次病情总结:

1、我老公这次是先从嗓子疼开始的。我先给用的桂枝汤合半夏厚朴(是我判断错,嗓子疼不是因为中焦堵塞,而是因为中焦虚),然后是林大夫给的桂枝人参汤,感觉没大变化。然后我感觉汗出不来,给加了20克附子,造成了过汗。(附子加多了,应该继续吃桂枝人参汤,或者加少量的附子)

2、过汗之后,用了桂枝加附子汤,汗收住了。过汗之后,怎么判断是用桂枝加附子汤还是用桂枝新加汤?
我:桂枝加附子汤是因为汗出不止,造成阳虚,所以加附子。桂枝新加汤是因为汗出伤津,所以用生姜、大枣、白芍补阴液。但是这两个怎么区分该用哪个呢?有什么重要的指证吗?

林大夫:我用桂枝加附子汤用错了。当时看你说过汗了,以为是阳虚汗漏,现在想来应该是过汗之后阴液不足。所以不是汗收住了,而是阴液不足无以为汗了。应该早用桂枝新加汤。桂枝加附子主要是过汗后阳虚,所以一般来说会有怕冷表现。新加汤是阴液不足,所以应该是口渴为主,严重的话,可以因为阴液不足口渴导致口苦咽干。

如果是桂枝加附子汤,脉搏应该是微弱无力偏沉。新加汤可以有浮脉,应该是细数为主。而且新加汤应该是左手细脉比右手明显很多。

3、这次治嗓子疼,林大夫一直用的是加生半夏。半夏能治疗什么样的嗓子疼呢?为什么不是用龙骨?

林大夫:用的半夏主要是降逆的作用。我判断是有阴火上僭。但是这种情况其实最好是把脉。龙骨主要是虚热,脉虽然快,但是不坚实,而且上越不明显。

 

二、造成嗓子疼的原因比较多,根据我自身的体验,遇到过下列四种情况:
    1、中焦堵塞,一般是积食或生气造成的,饭后会出现打嗝、胃胀等情况。方用半夏厚朴汤。
    2、中焦虚寒,表现为舌苔白厚,大便偏稀、色黑。方用附子理中汤。
    3、扁桃体的问题,很可能是少阴证。会用到麻附辛、麻附甘、四逆汤之类。
    4、中焦虚,本次是大便黄稀,应该是中焦虚,早期还是应当用理中汤

 

本次用到的药方:
1、半夏厚朴汤合桂枝汤
半夏15厚朴15茯苓15生姜12苏叶10,桂枝10,白芍10炙甘草10,大枣5
2、桂枝人参汤
桂枝12克、党参15克、干姜9克、炙甘草12克、白术9克,生半夏10

3、桂枝加附子汤(倍生姜,加党参、白术)

附子15,桂枝10,白芍10,生姜20,大枣5枚,炙甘草10,白术10,党参10
43、四逆汤加龙骨
附子20,干姜20,炙甘草40,红参10,生龙骨40
5、桂枝新加汤合小柴胡
桂枝15,生姜20,大枣10枚,炙甘草15,白芍25,党参30,柴胡15,黄芩10,半夏10

6、理中汤

白术10,干姜10,炙甘草10,党参10

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