中医医案学不容错过的经典——《柳选四家医案》
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编者按：《柳选四家医案》是清代著名医家柳宝诒的代表著作。柳宝诒（1842~1901年），字谷孙，号冠群，江苏江阴（今江苏省江阴市）人，清末著名医家，中华老字号“致和堂”药店的创始人。《柳选四家医案》系柳氏选取清代四位著名医家的医案，包括尤在泾《静香楼医案》二卷、曹仁伯《继志堂医案》二卷、王旭高《环溪草堂医案》三卷、张仲华《爱庐医案》二十四则等，分门别类，每案之后，加以评注，编撰而成。 此外，柳氏因不满当时政府的腐败状况弃儒从医。一生著述颇多，有《素问说意》、《温热逢源》、《柳选四家医案》、《惜余医案》、《惜余医话》、《疟痢逢源》等。 因柳氏选案严谨，评注恰当，按病分类，便于查阅，故《柳选四家医案》自光绪年间问梓刊行以来，颇受欢迎，亨誉医林。所选医案以内伤杂病为主，兼顾外感、外疡、妇人及小儿。书中理法方药齐备，辨治思路井然，是一部不可多得的医案佳作。基于《柳选四家医案》的自身特点，在学习与运用该书时，尚需注意以下几点。 1．医家不同，视角各异 由于《柳选四家医案》是在搜集多位医家医案的基础上编撰而成，因此，在阅读某一医家的医案时，只有对其学术思想有一个全面系统的了解，才能对其医案的理法方药进行正确的认识。否则，若对该医家的学术思想一无所知，仅凭一般的中医知识去阅读医案，则难免会出现一定的偏差，或者不能把握医案的要点，或者曲解医案本身的辨治思路。因此，对于不同医家的医案，在阅读时要善于转换视角，根据每一位医家的学术特点，“身临其境”地阅读医案。 比如，尤在泾师从于马俶，而马俶是明代温补学派医家李中梓的门人。因此，尤氏在杂病论治方面，颇重脾肾。同时，尤氏亦为治仲景学说颇有成就的医家，著有《金匮翼》《伤寒贯珠集》《金匮要略心典》等传世之作，故尔，其治疗外感疾病亦独具特色。再如，曹仁伯是继叶天士、薛生白之后，被誉为“德被吴中，名驰海外”的第一人。其治疗湿热阴虚等复杂病证，善于从清化胃府入手；治疗发热下利之证，采用小柴胡汤化裁，均可谓善学古人而又灵于变通者。王旭高从其舅父高锦亭学医，初行外科，后治内科。临床擅长治疗肝病，著有《治肝三十法》一文传世，将肝气、肝火和肝风作为辨治肝病的大纲，为后世肝病治疗提供了借鉴。张仲华治病用药往往独开生面，发人所未发，言人所未言，颇有刻意争奇之感。柳氏则评价其曰：“方药之道，动关性命，非如词章曲艺，可以随人好恶，各自成家，是必博稽精采，慎所从违，庶几可法可师，不致贻误来学”。如能对上述诸家的学术特点有一个大致的了解，则在学习与应用《柳选四家医案》时才能收到事半功倍的效果。 2．点评精当，各具来历 《柳选四家医案》是柳氏搜集整理多位医家的医案并加以评注编撰而成，因此，其所选医案必然各具来历：或者辨证精准、用药老道可为后世取法；或者处方用药略显不足，需要为之修饰；或者一语道破案中之玄机，或者直言不讳案中之缺憾，情况种种，不一而足。以下仅举数则以作说明。 如《评选静香楼医案·内伤杂病门》原案云：“真阳以肾为宅，以阴为妃。肾虚阴衰，则阳无偶而荡矣。由是上炎则头耳口鼻为病，下走则膀胱二阴受伤。自春及秋，屡用滋养清利之剂。欲以养阴而适以伤阳，不能治下而反以戕中。《内经》所谓‘热病未已，寒病复起’者是也。鄙意拟以肾气丸，直走少阴，据其窟宅而招之，同声相应，同气相求之道也。所虑者，病深气极，药入不能制病，而反为病所用，则有增剧耳。肾气丸。”此案剖析病机细致入微，理法方药遥相呼应，柳氏为之评按“立论透切，医案中仅见之作”，一语道出了此案的学术价值。 又如，《评选继志堂医案·失血门》原案云：“饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。此乃饮归于肺，失其通调之用，饮食之饮变而为痰饮之饮。痰饮之贮于肺也，已非一日。今当火令，又值天符相火加临，两火相烁，金病更甚于前。然则痰之或带血，或兼臭，鼻之或干无涕，口之或苦且燥，小水之不多，大便之血沫，何一非痰火为患乎？旋覆花、桑皮、川贝、橘红、浮石、炙草、沙参、茯苓、麦冬、竹叶、丝瓜络。”柳氏评按之曰：“此证乃素有浊痰郁热，壅结熏蒸于内，再受时令火邪，熏灼肺胃所致。如此立论，似亦直捷了当。何必用饮食入胃及天符相火，如许大议论耶。可参用苇茎汤。”直截了当发表个人见解，指出案中不足之处，使后学读案更容易把握其要领，柳氏之苦心跃然纸上。 再如，《评选环溪草堂医案·瘕癖门》原案云：“脉右关滑动，舌苔黄白而腻，是痰积在中焦也。左关弦搏，肝木气旺，故左肋斜至脐下，有梗一条，按之觉硬，乃肝气入络所致。尺寸脉俱微缓，泄痢一载，气血两亏，补之无益，攻之不可，而病根终莫能拔。病根者何？痰积、湿热、肝气也。夫湿热痰积，须藉元气以运之外出。洁古所谓养正积自除，脾胃健则湿热自化，原指久病而言。此病不为不久，攻消克伐，何敢妄施。兹择性味不猛而能通能化者用之。人参、茯苓、于术、青陈皮、炙草、泽泻、枳壳、神曲、茅术、当归（土炒）、白芍（吴萸三分，煎汁炒）、黄芪、防风根。”柳氏于此案后评按曰：“拟加金铃、延胡、木瓜以疏肝，较为周到”。对原案方药提出修饰意见，可以看出，即便是对王旭高这样的治肝圣手，柳氏仍敢于对其所用方药提出修饰意见，一方面，反映出柳氏“不让于师”的治学精神；同时，也反映出柳氏在方药运用方面的娴熟与老道。 除上述几种评按情况之外，柳氏还经常一语道破案中之玄机，为后学理解和运用医案中的理法方药指引捷径。如《评选继志堂医案·脘腹痛门》原案云：“瘀血腹痛，法宜消化。然为日已久，脾营暗伤，又当兼补脾阴为妥。归脾汤去芪、术，加丹参、延胡。”柳氏案后评按：“此病用补，是专在痛久上着眼。”揭示了本案采用温补法治疗瘀血腹痛的辨证关键。再如，《评选环溪草堂医案·虫病门》有案云：“喜食生米，积聚生虫。腹痛面黄，口流涎沫，虫之见证无疑。先拟健脾化虫。茅术（米泔水浸）、青皮、鹤虱、榧子（炒打）、芜荑、槟榔、陈米（炒黄）。”柳氏为之评按：“此治虫病初起，最轻之方。痛时口流清水，是虫病的据。”诸如此类的评按，在书中还有很多。借助柳氏的点拨，使后学更容易把握医案的要领，理解医案的真谛。 3．对比分析，鉴别异同 同病异治和异病同治是中医治疗学的基本指导思想。《柳选四家医案》采用按病类案的方法进行编撰，将疾病划归为内伤杂病、类中、痿痹、内风、神志、痰火、痰饮、咳喘、失血等40大类，每类疾病下附数则医案进行点评。通过这种同病异治的研究方法，便于掌握各类疾病的辨治规律和诊疗特征。同时，在《柳选四家医案》中，还存在很多异病同治的内容。如“阴亏于下，阳浮于上”用肾气丸减附子；“肾虚阴衰，则阳无偶而荡矣。由是上炎则头耳口鼻为病，下走则膀胱二阴受伤”亦用肾气丸；“真阳气弱，不荣于筋则阴缩，不固于里则精出，不卫于表则汗泄”用的还是八味丸；“气喘足冷至膝，唇口干，鼻塞，脉虚小”同样使用肾气丸……说明不管病情如何变化，病证多么复杂，只要把握住下焦肾气虚弱的病理特点，就可以使用肾气丸治疗。可见，通过对比分析，便于总结《柳选四家医案》中的同病异治和异病同治规律，达到从“纵”、“横”两个方面学习医案的目的。 4．以按补案，加深理解 由于《柳选四家医案》中的原案多为医者当时的诊治实录，为医者根据当时所闻所想随笔记录而成。因此，无暇对脉、症、方、治进行全面完整的书写。加之某些医家个人的写作风格，在写案时习惯提纲挈领、言简意赅，这些都导致后学无法窥见原始医案的全貌，为学习与运用《柳选四家医案》带来一定的困难。因此，通过揣摩柳氏案后的按语，可以弥补原案的不足，加深对原案的理解。兹举二例以作说明。 如《评选静香楼医案·内伤杂病门》中有一则医案：“肝阳盛，肝阴虚，吸引及肾，肾亦伤矣。益肝体，损肝用，滋养肾阴，俾水木相荣，病当自愈。生地、白芍、小蓟、赤芍、当归、血余、丹皮、阿胶、甘草、茅根。”此案有病机，有治法，有方药，缺少脉症。柳氏在按语中云：“此必因肝火而见血者，故方药如此”。指出该病当以出血为主要症状，因为方中药物均为养血、凉血、止血之品。这种推断，紧扣医理，言之有据，非常有利于加深对原案的理解。 再如，《评选静香楼医案·汗病门》有案云：“汗出偏沮，脉来不柔，时自歇止。知肝阳有余而胃阴不足，于是稠痰浊火，扰动于中，壅滞于外。目前虽尚安和，然古人治未病，不治已病。知者见微知著，须加意调摄为当。人参、川石斛、麦冬、南枣、制半夏、丹皮、茯苓、炙草、小麦。”此案虽然有症状，有病机，有方药，但缺少治法，症状描述亦显单薄。柳氏案后为之评按：“此想系左半有汗，右半无汗之证。细绎案语，是防其将患偏痱之意。”话虽简短，但对理解本案很有帮助。《素问·刺禁论》云：“肝生于左，肺藏于右”，由于肝主血而肺主气，故尔，中医有“左血右气”之说法。从本案方药来看，处以《金匮要略》麦门冬汤加味，在平补气阴的同时，少佐泻肝之品，可知血分有余而气分不足，阴血有余而阴津不足，从而柳氏得出“左半有汗，右半无汗”的结论。右半何以无汗？气阴不足，无以作汗也。何以将患偏痱？气阴不足，失于濡养也。柳氏按语起到了恰如其分的画龙点睛作用。 当然，除上面提及的几点之外，在学习与运用《柳选四家医案》时，尚需注意，全书大部分医案均缺少药物剂量及诊治结果，对于患者的姓名、性别、年龄等也未曾记录。这些，都为学习与应用该书带来一定的困难。但毕竟瑕不掩玉，清代四位著名医家的医案经过柳氏的精心筛选和评注，其理论研究和临床应用价值不言而喻。总之，作为清代医案的代表性著作，《柳选四家医案》是中医医案学研究领域不可多得的一部佳作，值得很好地进行研究。
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