陈镜合从郁论治失眠经验

吾师陈镜合教授是广州中医药大学首席教授，主攻心血管疾病，擅长治疗各种心内科疾病、神经衰弱、胃肠病等。他一直以“郁”立论，论治冠心病，效果斐然。通过大量的临床病例观察，近年来他又提出从“郁”论治失眠的观点。中医人网站特转载此文如下，以飨读者。

1 以“郁”立论，阐明失眠病因病机

失眠又称不寐、不卧、不能卧等等，历代医家对其病因病机认识不一，拟定出不同的方药进行治疗。朱丹溪认为: “气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”据此，陈师认为，现代人节奏紧张，工作生活压力大，休作节律紊乱，缺乏运动，饮食不节，极易成“郁”，而任何原因引起的郁滞不通均会导致失眠，其中以气郁为首，因为“气者，人之根本也”( 《难经·八难》) 。

现代人生活节奏快，压力大，容易产生情绪紧张、忧虑、易怒等不良情绪，肝失调达，气机郁滞，魂不入肝，故见失眠。气郁可使血液运行不畅，致血郁; 使津液运行不畅，致湿郁。湿郁日久，聚湿成痰，成痰郁。反之，血郁、湿郁、痰郁也可导致气郁。血郁脉络，阻碍新生，则心失所养、肝不藏血而影响睡眠; 痰湿多郁滞于中焦胃肠，“胃不和则卧不安”，痰湿蒙窍则神明失用，寤寐异常。确实，在临床上，可见失眠患者常伴有郁郁寡欢、焦虑烦躁、精神恍惚、心悸易惊、胸脘痞闷、纳差便溏、面色黧黑等气血痰湿诸郁之征。长期失眠增加患者精神负担和心理压力，又反过来加重诸郁，造成“郁致失眠，失眠致郁”的恶性循环。

此外，陈师也特别重视“虚可致郁”。他认为，部分患者原有一些基础病，正气不足，进而导致各种病理产物的堆积，即“郁”，正如《古今医统大全》所云: “诸病久则气滞血凝而成郁结”。现代医学的观点就是部分疾病可导致精神神经调节异常，从而并发失眠。因此，治疗上要重视解郁的同时，还要注意适当扶正。

2 遣方用药疏解诸郁

陈师认为，气郁失眠者，治疗以舒肝理气解郁为大法，以柴胡舒肝散或逍遥散为主方; 兼肝阴虚则以一贯煎舒肝郁，养肝阴; 郁而化热者，则以丹栀逍遥散清热解郁。血郁失眠者，治疗以活血养血为大法，以桃红四物汤为主方; 兼热者，加用丹皮、玄参。湿郁者，治疗以燥湿散郁为大法，以平胃散为主方; 郁而成湿热者，以三仁汤宣畅气机，清利湿热，重者则以龙胆泻肝汤清泻湿热。湿亦可聚而成痰郁，治疗以化痰开窍，宁心安神为大法，常用温胆汤加石菖蒲、郁金等; 已成痰热者，可予黄连温胆汤清热化痰，宁心安神。若诸郁兼有，则以行气解郁为治疗大法，用越鞠丸或陈师自拟的开心方( 越鞠丸合失笑散，加人参、红花等) 。

陈师强调，诸郁以气郁为首，正如《成方便读》所言: “治郁者必先理气，以气行则郁行，气阻则郁结耳。”《古今医统大全》亦明确提出: “诸病久则气滞血凝而成郁结，治之虽各因其证，当兼之以解散，固不可不知也。郁滞一开，则气血通畅，而诸病各自以其方而易愈也。”因此，郁证失眠诸方中，均可酌加柴胡、香附、郁金、川楝子等理气解郁之品。其次，可酌加宁心安神之品以治其标，但他坚决反对不问证型而将其大量堆砌成方，或按现代药理学的研究结果，将有镇静安眠作用的中药组合成方，这样是不会收到理想的效果的。再者，失眠患者尚需结合生活调节，包括情志、运动、饮食等，调治结合则事半功倍。

3 病案举例

案1 钟某，男， 37 岁。发病前一向性急，面色红。2009 年12 月3 日加班后出现神情呆滞，不能言语，面色通红，家人送至当地医院，头颅CT 示: 左侧颞叶脑梗塞，岛叶、枕叶、放射冠腔隙性脑梗塞。按脑梗塞处理后病情稳定出院，血压比较稳定，但仍见沉默少语，言语欠清，流涎，失眠，每天仅能睡1 ～ 2h，且睡眠质量差，听力减，味觉减，自觉口苦口干、口臭。之后在西药治疗基础上又加用中药、针灸，但无明显好转。2010年1 月26 日来诊，见上症，纳差，小便偏黄，大便烂，血压138 /86mmHg，心率84 次/min，舌黯红，苔黄腻，脉弦滑。

之前的医师多以风痰论治，收效甚微。风痰符合中医对脑梗塞的病机分析，且与患者症状也基本相符，为何无效? 陈师分析，痰湿中阻，故见大便烂、纳差，湿郁久而从阳化热，故见口干苦、口臭，且犯少阳胆经，故见听力下降，湿热蒙蔽心窍，故见失眠，味觉减，郁而少语。病邪较重，宜清利湿热，解郁开窍，用龙胆泻肝汤。药用: 龙胆草10g，柴胡10g，通草10g，泽泻20g，黄芩10g，车前子15g，生地黄15g，当归15g，山栀子10g，酸枣仁30g，远志10g，甘草5g。每天1 剂，共7 剂。是方清热利湿力强，加之有当归养肝，柴胡舒肝，合而解郁，远志豁痰开窍，合用酸枣仁宁心安神。患者服后效果斐然，继续按上方加减服药共1 个月后，诸症状明显减轻，每晚能入睡6h 左右。

案2 朱某，男，58 岁。因“失眠伴反复胸闷气短2 年余”于2010 年2 月来诊。诉经常失眠，表现为难入睡、易觉醒，时有心悸胸闷，伴心烦易怒，情绪变化时加重，并觉腰部酸痛，时有餐后腹胀，纳稍差，小便可，大便烂，舌黯红苔白腻，脉弦。外院诊断为冠心病，按

冠心病西医治疗，并予艾司唑仑片1mgQN。陈师判断患者为郁结之证。气郁则胸闷，久而成火郁则心烦易怒; 气滞血停，血郁则心悸; 肝病及脾，脾胃气滞，运化不行，食滞不化，郁于胃肠，故见纳差、餐后腹胀; 水液运化失司，下迫肠道，故见大便烂，水湿郁于腰部，故见腰酸痛; 气郁聚湿生痰，可见胸闷、胃胀等; 诸郁扰乱神明，故见失眠。此为心病，“郁”为其关键病机，治疗予行气解郁为大法，方药以开心方加减，药用: 神曲10g，苍术10g，川芎10g，香附10g，蒲黄10g，法夏10g，党参30g，桑寄生30g，白芍10g，栀子10g，砂仁( 后下) 10g。每天1 剂，共7 剂，西药暂不变。方中以越鞠丸疏解诸郁，加用白芍柔肝，党参扶正，桑寄生养血祛风湿以强筋骨，蒲黄活血止痛，砂仁和胃。患者服药后觉入睡较前容易，余诸症亦有不同程度的减轻。守方，并将艾司唑仑减至0. 5mg QN。1 周后复诊，症状进一步改善，在上方基础上加减，并停艾司唑仑。患者睡眠质量有所提高，及后继续服中药以维持效果。