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每年11月是全球的“肺癌关注月”。肺癌已成为威胁我们健康的第一癌症。提高肺癌生存率的关键一是早期发现，二是找准基因类型与病理分类，及时开展针对性治疗。近来随着医疗技术的更新换代，肺癌因人施治的步伐越走越快。 陈智伟 上海交通大学附属胸科医院/上海市肺部肿瘤临床医学中心副主任、主任医师、博士、硕士生导师。获得国家中医药管理局项目、上海市科技引导项目、上海市自然科学基金、科技部吴阶平医学基金、TerryFox慈善基金、申康课题的资助，进行肺癌的免疫、靶向、化疗、个体化诊治的基础和临床研究，近5年发表论文近30余篇（SCI论著12篇），参编论著7本。获得教育部科学技术进步二等奖，上海市医学科技奖三等奖。 低剂量CT，筛查早癌的“慧眼” 肺癌之所以难以发现，是因为患者在早期感觉不到症状。上海胸科医院肿瘤科副主任陈智伟主任医师介绍，肺癌是否出现症状与肺癌生长的部位相关，如果肿瘤生长在支气管，可在疾病的早期出现咳嗽、痰中带血、胸闷等症状。如果肺癌发生在肺脏的周边，靠近胸膜，则可能在较早期引起胸痛、胸闷等不适症状；然而如果肺癌发生在肺的实质部位，远离支气管和肺胸膜，往往在肿瘤出现转移或局部产生压迫时才会出现症状，病人察觉较晚。 而且传统的体检虽然一年一次，但常规项目一般是胸透或胸片，等X光片发现肺癌病灶往往已经晚了。相比之下，低剂量薄层螺旋CT发现的早期患者较多，国外研究发现，每年照一次低剂量螺旋CT能使肺癌死亡率降低20%左右。 小结节中癌的比例大概有多少？陈智伟介绍，美国有过大规模调查，三成左右是癌。而国内类似调查还较少，上海胸科医院曾进行社区肺癌早期筛查项目，对高危人群2682人进行低剂量螺旋CT筛查，发现有肺部小结节者713名，发现疑似早期肺癌者61名，其比例大致可以判断。 小结节筛查准确率，除了和CT设备本身有关，还依靠某些隐形的软条件。陈智伟分析，对CT设备本身拥有的软件分析系统的开发利用率是其一，放射科医师以及主诊医师对癌症的判断经验和能力是其二，这些软硬件条件综合起来才能更准确判断肺癌。 陈智伟副主任提醒，吸烟是肺癌发病首位高危因素，特别是吸烟20年以上人群、20岁以下就开始吸烟的人群、每天吸烟20支以上人群，都是肺癌的高危人群，建议这些高危人群从45岁开始每年做一次低剂量螺旋CT。 穿刺活检，判定小结节的“慧眼” 发现小结节后医生怀疑是肺癌的情况下是不是该直接下刀；有些病灶不适合手术，是不是该马上化疗？陈智伟表示，一般来说，6MM以下的结节建议随访；6-10MM的应该穿刺活检或者随访；而10-30MM的必须要穿刺活检了。 陈智伟强调，学术界一致认为，肺癌的确诊应取得病理组织学以及细胞学的证据。任何没有细胞学或病理组织学证据的诊断，都不能视为最后的诊断。 肺癌分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，后者根据肿瘤细胞的形态又分为鳞状细胞肺癌、腺细胞肺癌和大细胞肺癌3种。如果患者不做活检，医生无法肯定是不是癌。通过活检，还能判断是哪一类型肺癌，以制订最佳治疗方案。此外，有些从身体其他器官原发，转移到肺的癌症，容易被误认为是原发性肺癌，也需要通过活检判断。即使是不适合手术的病人，如果不明确病灶的病理、不了解突变的基因类型，对化疗药物的选择容易造成盲目性。 近年来，对晚期病人实行靶向治疗方兴未艾。据了解，肺癌的发生是因为体内几十种基因（癌基因、抑癌基因等）发生突变的累积，加上环境致癌因素的刺激造成。提取被检测患者的肿瘤组织细胞或癌性胸腔积液，经提取和纯化其基因信息后，通过特定设备进行基因检测，分析基因状态即可预判出患者对于各种抗肿瘤药物的敏感性，从而判断药物治疗的疗效，进而提高抗癌药物治疗的针对性和有效率，最大限度减少或避免陪绑治疗和过度治疗。 陈智伟强调，很多患者没做活检和基因检测，盲目使用靶向药，其实是过度治疗。临床医学证实，如果没有靶点乱用药，有效生存期仅1.6个月，这种“有效率”与不吃任何药品没有差别，且会造成浪费和副作用。 四维磁导航，为活检装上“慧眼” 经皮穿刺肺活检简便快速，特别适合肺的周围性病变，其准确率可以达到90%～95%，但是它的使用也有制约，由于肺部自主呼吸运动的影响，CT对于器官的定位会产生3-5厘米左右的误差，有时会出现穿刺找不到病灶，取不到活组织的情况；又由于肺部有些地方血管密集，在此周围穿刺容易造成明显出血。 不过现在这个问题能够克服了，陈智伟介绍，全球唯一能结合呼吸控制的设备四维磁导航技术已经开始在他们临床运用。这种技术是用电磁导航技术像“人造卫星”一样自动导航，精确定位病灶及神经血管等组织关系，引导、帮助操作医生避开“险境”，将器械安全地抵达预定地点。 在美国五年的临床实践充分验证了该导航系统能对CT下介入临床手术的穿刺进行精确定位和实时引导，导航定位的精确度达1毫米。而且有了导航能够减少手术中大约80%的X射线辐射，大大降低了手术医生和病人的辐射伤害，降低了穿刺手术风险，缩短了手术时间。 在临床应用中该导航系统能够提高穿刺准确性，有助于避免重复穿刺和减少创伤。以前过小的结节无法实行穿刺，如今依靠这一系统能活检5-6毫米的结节。 陈智伟告诉记者，需要接受肺部可疑恶性病灶评估和活检的病人中有相当一部分是携带有自动植入式心脏除颤仪或永久式起搏器的。对这类需要进行肺部病灶检查的心脏病患者，更需要通过磁导航技术降低操作中可能的风险和术后并发症的发生。 肺癌治疗因人而异选择手段 对于早期病人，手术治疗毋庸置疑是首选方案。但是还有一大批不适合手术的肺癌病人该如何治疗？ 陈智伟介绍，临床经验表明，在肺癌综合治疗模式中，微创消融和立体定向放疗可作为拒绝手术或不能耐受手术，且淋巴结阴性肺癌患者的主要治疗方式之一。在这方面，美国医学指南已经指明，且近年不断根据临床实践进行更新：2005年前，“美国NCCN肺癌临床实践指南”推荐的肺癌治疗方法以手术、放疗和化疗为主。符合手术标准的Ⅰ、Ⅱ期肺癌患者选择手术切除可获最大治愈机会，不能手术的Ⅰ、Ⅱ期患者可选择根治性放疗获较长生存期。2006年“指南”更新，立体定向放疗、射频消融可以作为拒绝手术、体力较差和（或）因合并症而不能耐受手术的淋巴结阴性肺癌患者的治疗选择。2009年的“指南”首次把射频消融作为独立的治疗项目。2010年“指南”又更新，首次将肿瘤消融术列入手术治疗项目并与手术治疗进行了比较，指出肿瘤消融术包括射频消融、冷冻消融；立体定向放疗也被列入消融治疗范围。2011年“指南”更新，强调手术切除是肺癌患者优先选择的局部治疗方法，同时提出其他局部治疗方式包括射频消融、冷冻疗法和立体定向放疗，并首次将后者更名为立体定向消融放疗。2013年新版“指南”更新首次提出射频消融亦可用于接受局部治疗的多发性肺癌、异时性孤立性肺病灶患者。 陈智伟指出，在临床的消融治疗中，需要根据肿瘤的大小、部位及与邻近脏器的关系、患者的自身状况，合理和规范地选用合适的消融方式，以求最大程度完全灭活肿瘤组织的同时，尽量减少对正常组织的损伤。 国内外常见的消融手段主要有微波消融、射频消融和冷冻消融。3种消融方式因其原理的差别而各有其临床特点，肿瘤的消融治疗可依次应用，达到优势互补。对于直径≤3cm的肿瘤，使用3种消融技术均可达到良好的治疗效果。而对于直径>3cm，尤其是>5cm的肿瘤，微波消融因其消融范围广有一定优势；微波消融受血流灌注的影响小，对于治疗邻近大血管的肿瘤更加适合。但对于邻近危险脏器的肿瘤建议选用冷冻消融或射频消融。又由于冷冻消融的止痛效果明显，对于肿瘤距离胸膜≤1cm或有骨转移引起骨质破坏的肿瘤患者，冷冻消融优于微波和射频消融。冷冻消融利用氩气和氦气的气体节流效应，无电流或磁场形成，更加适用于植入心脏起搏器的肿瘤患者。但冷冻消融在治疗过程中会消耗患者血小板，对于凝血功能差的患者，应避免使用冷冻消融。 值得提醒的是，消融术与其他局部物理治疗所面临的问题一样，治疗后对亚临床病灶及全身潜在残余癌细胞的治疗必须配合相应的全身治疗。 |
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