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1 病历摘要tcmer.com收集整理中医人，中国最专业的医药门户！ 患者男，84 岁。2006 年11 月就诊。患者诉4 个月前无明显诱因出现发热，于傍晚9 时开始至凌晨2 时左右，烦躁流汗，汗出好转。近4 个月天天发作，测体温波动于37.4℃至38.2℃之间，经某医院诊断为肺外结核及慢性胆囊炎。住院治疗月余，取效不显，住院时曾化验外斐氏、肥达氏反应（3 次），抗链“O”、类风湿因子、C-反应蛋白及肝肾功能（4次）均末见异常，仅血沉略快（4 次）。患病2 个月来卧床不能起。现发热愈益加重，仍天天傍晚9时开始至凌晨2 时左右发作，不能站立行走，且时时呕逆，不欲进食，进食则呕，呕甚则哕出淡绿痰涎。视患者形体消瘦，面色淡白无华，气短乏力，声低息短。询及五心烦热，腰腿部酸痛，腹中微胀，食量甚少，大便干结，小便正常。舌淡红苔薄白，脉象弦细。tcmer.com收集整理 综析脉症，为少阳末解，血分伏火病证，治疗时宜先解表后治里。拟和解少阳，调和营卫之法，用柴胡桂枝汤加白薇、秦艽。处方：柴胡15g，黄芩20g，桂枝10g，白芍12g，法半夏10g，沙参10g，白薇12g，秦艽15g，炙甘草6g。嘱服3 剂，日进1 剂。 次诊：服药后呕吐明显减轻，能进粥食。仍发热，体温无明显下降。此时外邪已除，应滋阴退热、清透伏火、畅通气机之法。改拟秦艽扶羸汤加味：柴胡15g, 秦艽15g，沙参20g，地骨皮15g，丹皮10g，紫菀10g，法半夏5g，当归6g，白薇10g，青蒿30g，茵陈30g，香附10g，旋复花10g，甘草6g，生地20g。日1 剂，进3 剂后低热渐渐退去。已能独立行走，饮食增进。但觉两腿乏力，腰膝酸重。舌淡、脉细。仍进滋阴退热、清透伏火、畅通气机、益气化痰之法，略加健睥益肾之品，拟秦艽扶羸汤加茵陈、青蒿、复花、地骨皮。又服10 剂，诸症悉平，其病痊愈。追访至今，未见复发。 2 病例讨论tcmer.com收集整理 医生甲：本患者症状表现复杂，且低热时间较固定，如何判断为少阳末解，血分伏火病证? 老师：患者症状表现固然复杂，然其主症则为三个：低热、呕吐、不欲食。低热是临床上常见病。首先应分辨内伤和外感之不同，外感典型症状发热伴恶寒，头痛，脉浮。《伤寒论·太阳病》所谓“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。内伤发热则由于脏腑功能失调而引起，常无恶寒。日久邪郁血分，化热后龙雷之火向全身弥漫， 《内·评热病论》“汗出而身热者风，汗出而烦满不解者厥”。《伤寒论》“血弱气尽，腠理开，邪气因入…往来寒热，休作有时，默默不欲饮食。”属少阳证病。傍晚9 时开始至凌晨2 时，属地支亥子丑之时，为阴尽阳生之时，之后寅开始为少阳欲解时,又与厥阴交叉主令达两个时辰。“厥阴中见少阳”，正常时阴阳冲和调达，异常时出现阴阳的极偏，导致发热。呕吐，乃多种原因引起的胃气、冲气上逆，为常见症状之一。由此可知，本病患的病机在于少阳与血分伏火，故断其为少阳末解，血分伏火病证。 医生：请讲讲本病首先治取柴胡桂枝汤加白薇、秦艽的选方用药原则。 老师：患者低热时间较长，一直表证未解,表里同病时，应先解表。且有少阳证，但见一证便是，因此临床上见到发热微恶寒，微呕，心下支结，外证未解时，柴胡加桂枝汤主之。加白薇、秦艽，解表之时，少佐滋阴退热清透伏火，防止伤阴。表证散后，再进一步治疗里证。tcmer.com收集整理 医生丙：血分伏火为什么选取秦艽扶羸汤？加减时青蒿、茵陈并用的理由是什么? 妙在青蒿、茵陈并用，且均用30g 之重。二者并用意取仲景“茵陈蒿汤”、俞根初“蒿芩清胆汤”及“香附旋复花汤”三方之意。《本经逢源》谓“青蒿有二种，一种发于早春，叶青如绵茵陈，专泻丙丁之火，”； 《本草新编》云“青蒿泻火热而不耗气血。用之以佐气血之药，大建奇功，但 医生丙：血分伏火选取秦艽扶羸汤加减，临床上的效果及重复率怎么样？复花的作用在本方是什么? 老师：秦艽扶羸汤是“表里交治，气血兼调，为扶羸良剂”。本方加减用于治疗慢性消耗性疾病以及一时查不出原因而每日低热的“低热症候群”，在扶正祛邪、改善症状等方面常可获得良效。临床重复率较高，望大家在临床上深刻体会。本方中的复花取其疏通胁络，调和气机，助青蒿、茵陈搜剔络道之郁热，盖气和则郁自解，郁解则热自除。因为复花味辛，辛能散能横行，能宣肺气达于皮毛，一降一宣，便可恢复肺气制节之权；其味咸，咸能入肾，能纳气下行以归根；使胃中的痰涎或水饮息息下行而从浊道而出，不能上逆犯肺，便可恢复肺的清虚功能态。可见复花一味药，竞可使肺、胃、肾三脏戴泽，上、中、下三焦通利。 本方禁忌症为：无阴虚内热之候者不宜应用。t |
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