方和谦和解法治疗肝纤维化的经验

　统计资料说明，我国是“肝炎大国”，肝硬化的患者很多。肝硬化患者占内科总住院人数的4．2％—14．3％，已成为我国常见病和主要死亡原因之一。

   肝纤维化是指肝脏内部弥漫过量的细胞外基质(特别是胶原)沉积，是细胞外基质合成过多和(或)
降解不足的直接后果。肝纤维化不是一个独立的疾病，而是许多慢性肝病的共同病理过程。抗纤维化的治疗，包括两个方面：一是针对原发病因的治疗，二是针对抗纤维化本身的治疗。

   中医对肝纤维化的认识是肝脾功能失调，气虚(滞)血瘀而致。治疗原则以调和肝脾，益气活血，化湿通络为主。吾有幸师从方和谦教授学习浅。现将方老治疗肝纤维化的数个病例整理如下，供同仁们借鉴。

例 1．

   孙某某，57岁，退休工人，2003年3月3日以肝硬化就诊。患者患慢性肝炎30余年，肝硬化多年，近期乏力、气短、纳差、肝区不适，两胁胀痛、睡眠差、大便软。患者面色晦暗无光泽，腹部散在蜘蛛痣，化验：血清谷草转氨酶(AST)68IU／L、血清谷丙转氨酶(AST)89IU／L、血红蛋白(Hb)9．8g／L、血小板(PC)78×109／L，中医辨证：肝郁脾虚，气虚血瘀。治以：调和肝脾，益气活血。拟方：和肝汤加炒枣仁12g，生黄芪10g，枸杞子10g，石斛6g，陈皮10g，麦冬10g，焦曲5g。14剂，每服3天停服1天。

　二诊，药后患者自觉全身舒畅，酸楚乏力明显好转，口干加重，舌淡红，苔薄白，脉平缓。上方加北沙参15g继服14剂，服法同前。2003年5月29日三诊，患者病情平稳，体力较前有明显好转，面色虽萎黄但有光泽，二便调，舌苔薄白，脉平缓。前方减焦曲、沙参，加佩兰10g。14剂，服法同前。患者3个月后复查，肝功正常，Hbl2g／L、PC 89X109／L。现患者继续服用此方，坚持治疗，病情逐步好转。www.tcmer.com中医人，中国最大中医药资源库

   按：患者长期患有慢性肝炎，肝失疏泄，肝火克脾土，脾失健运，湿邪内阻，气机不畅，故患者气短，懒言，大便软，纳差；“脾为后天之本”，脾虚，气血生化不足，肝血不足，清窍失养，故睡眠差，面色晦暗无光泽；气虚血瘀，肝络痹阻，可出现蜘蛛痣，瘀血成瘕。方老根据“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，采用“和肝汤”加减。“和肝汤”是方老的自拟经验方，药物组成为：党参9g，当归12g，柴胡9g，白芍9g，苏梗9g，炙日草6g，香附9g，薄荷后下3g，大枣4枚，实为在“逍遥散”的基础上加党参、香附、苏梗、大枣而成。“和肝汤”加大了“逍遥散”方中的健脾行气之力，方老曰：“和为扶正，解为散邪”。方老认为肝硬化本身无急症，如单用活血化瘀之药，只能使其气更虚。该患者就诊前，曾为治疗肝硬化服用活血散结之药，而使病情加重。故气虚之极为本，血瘀之证为标，“气为血帅，气行则血行”。只有益气健脾，和肝养血，培土滋木，才能使正气得充，祛邪(化瘀)有力，病情好转。例 2．

   贾某某，男性，64岁，2003年3月18日以肝硬化、十二指肠球炎就诊。患者患慢性乙型肝炎30余年，多年来，ALT波动在76～120IU／L之间，高胆红素27．4-34．2μmol／L，巩膜黄染，素有慢性胃炎、十二指肠球变形、食道裂孑L疝、胆囊结石、门静脉高压、结节性肝硬化，血清癌胚抗原测定(CEA)199μg／L。患者面色晦暗，胸腹胀满，肝区疼痛，有蜘蛛痣，纳食可，烦躁易怒，体重下降明显(消瘦)，舌苔白腻，脉缓。证属肝脾不和，气虚血瘀。治以健脾和中，益气养血。拟方：和肝汤加郁金6g，陈皮6g，焦曲6g，炒谷芽15g。14剂，服3天停服1天。

   二诊，药后患者较为舒畅，烦躁减，胸腹胀满明显减轻，舌苔白，脉缓。上方继服14剂，服3天停服1天。三诊，患者单位体检结果：AST 64IU／L，CEA124μg／L，胆红素(—)。症见：面色萎黄，巩膜不黄，自述尿黄，偶有手心热，二便调，纳食可，体重未减，舌苔稍腻，脉平缓。拟方：和肝汤加陈皮6g，炒谷芽15g，石斛6g，佩兰6g，焦曲6g。 14剂，服法同前。嘱患者坚持服药，定期复查。

   按：患者服药后，胸腹胀满疼痛明显减轻，烦躁减少，纳食可，肝区不适消失；连续治疗，面色由晦暗转为萎黄，有光泽，体重未下降。对此病人，方老认为患者消化道的症状突出，并有器质性病变：门静脉高压、食道静脉曲张、血小板减少，这些病症都可因活血药的过量使用而引起消化道大出血，引发病情变化，因而“只能是保护性治疗，带病延年”，采用和肝健脾、开胃祛湿之法，扶植正气，提高胃气，使患者从“后天补养升发之气”，使肝气得生，脾土得运，病情转安。

例 3．

   蔡某某，男性，49岁，2003年8月15日以肝硬化就诊。患者1981年查出乙肝，1983年确诊肝硬化(此患者的大哥患肝病已去世，现二哥肝腹水，病情比较危重)。现症：面色晦暗，肝掌，胸腹胀满，纳可，舌苔薄黄，少津，脉缓。B超示：肝硬化，肝脏缩小、形态失常，脾大、厚5．5cm，胆囊壁厚，门静脉高压。实验室检查：AST89IU／L，ALT44IU／L，总胆红素37：62μmol／L，直接胆红素17．1 μmoL／L，间接胆红素20．52μmol／L。证属气虚血瘀，痰浊凝聚。拟方和肝保肝。党参10g，茯苓10g，炒白术10g，陈皮10g，甘草6g，焦曲6g，水红花子10g，莱菔子6g，木香6g，佩兰6g，郁金6g，炒谷芽15g，大枣4个，砂仁后下5g枳壳5g。7剂，服3天停服1天。

   二诊，药后全身较舒适，大便可，脉弦缓，舌苔白薄腻。前方加丝瓜络6g继服14剂，服法同前。三诊，面色有光泽，色黄白，病情平稳，气力有所恢复，脉缓，舌浊腻。复查：AST 32IU／L，ALT 31IU／L，总胆红素23．94μmol／L，直接胆红素10．26μmol／L，间接胆红素13．68μmol／L。上方加生苡米10g，继服14剂，服法同前。

   按：此患者肝硬化诊断明确。肝以血为本，以气为用，主疏泄，性升发，气不足则血不行，肝血不足，血虚失养，容颜不华，面色晦暗无光泽；脾虚湿滞，造成肝失疏泄，胆汁排泄不畅，引发黄疸。因此，拟方：益气养血，舒肝解郁，活血祛湿，调和肝脾，减轻瘀血阻络病症。在治疗上未采用和肝汤，是恐其和肝汤辛散过度，伤阴耗气。正虚邪实，以虚为主，因此药物使用上注意扶正祛邪。方中选用党参、茯苓、炒白术、焦曲、大枣多味健脾补气之晶，辅以舒肝理气之木香、郁金、枳壳、陈皮，配合开胃健脾化湿之炒谷芽、莱菔子、佩兰，特别是用水红花子(主治胁腹痞块、肿瘤、水鼓、食少腹胀、痰核瘰疬)一药，消瘕破积、健脾利湿。此方舒肝健脾，祛湿化滞，行气散瘀，辛开苦降，甘温益气，活血化瘀。

   肝纤维化是长期由痰湿、气滞、血瘀而形成的病理产物。脏腑虚弱，气机不畅，功能失调是发病的基础。扶正祛邪，攻补兼施是治疗的原则。要有长期服药的准备，方能使正气渐复，病邪渐退，疾病转安，实现治病求本的目的。方老在治疗过程中特别强调要保护胃气，因此在嘱咐患者服药时，总是有服2天或3天而后休息1天的医嘱，给患者一个很好地恢复胃气的机会。根据临床治疗经验总结报道，肝纤维化的治疗，一般以配合服用二种以上治法的药物，效果相对好些，如单纯解毒或单纯活血化瘀较难奏效。