|
15 患者，男性， 48岁 主诉：黑便1次。 现病史：患者有乙肝病史15余年，2006年因吐血入院行脾切除术，术后恢复可，后长期门诊随访复查，服用恩替卡韦分散片抗病毒治疗，自述病情控制可。2018.2.24无明显诱因下出现黑便1次，于当地医院急诊就诊，予泮托拉唑钠抑酸护胃、蛇毒血凝酶、生长抑素止血，盐酸莫西沙星预防感染等治疗，2018.2.25于我院急诊就诊，查肝功能：ALB 27.3g/L；ALP208 IU/L；ALT 63IU/L；AST65 IU/L；GGT 164IU/L；DBIL16.4 umol/L；UBIL0.0 umol/L；血常规：RBC 3.42×10^12/L；WBC 7.24×10^9/L；PLT 365×10^9/L；Hb92 g/L；CRP28.2 mg/L；予生长抑素、巴曲亭止血，泮托拉唑抑酸护胃，谷胱甘肽、天晴甘美、卡洛磺钠保肝降酶及营养支持等治疗，电子胃镜示：食管-贲门静脉曲张（重度）。现患者为求进一步治疗，由急诊拟“1、肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血，2、乙型肝炎后肝硬化失代偿期”收入我科病房。 既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性内科病史，有乙肝病史15余年，否认其他肝炎、结核等传染病史；2006年因吐血入院行脾切除术，术后恢复可；否认其他手术外伤史，预防接种史不详。2006年因吐血输血，无输血反应，血型未知。否认药食物过敏史。 入院症见：头晕、乏力，无双下肢浮肿，无腹胀，无发热腹痛，纳寐可，小便可，大便2日未解。 查体：神清气平，全身皮肤黏膜无黄染、无出血点、瘀斑，全身浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染，肝掌（-），蜘蛛痣（+）。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音存在、不亢，双下肢无水肿。 入院检查： 血常规：血小板 330 *10^9/L；C-反应蛋白 31.33 mg/L；红细胞 2.85 *10^12/L；血红蛋白 78 g/L；白细胞 8.00 *10^9/L；中性粒细胞% 65.6 %；降钙素原 0.036； 尿常规：尿胆原+；胆红素(-)； 肝肾功能电解质：碱性磷酸酶 197 U/L；γ-谷氨酰转氨酶 145.56 U/L；胆碱酯酶 2.56 KU/L；尿酸 160 umol/L；白蛋白 26.31 g/L；钾 4.61 mmol/L；钠 136.35 mmol/L；氯 106.69 mmol/L；葡萄糖 4.81 mmol/L；尿素氮 4.29 mmol/L；肌酐 60.15 umol/L；总胆汁酸 1.04 umol/L；丙氨酸氨基转移酶 34 U/L；天门冬氨酸转氨酶 39 U/L；总胆红素 12.09 umol/L；直接胆红素 3.58 umol/L；间接胆红素 8.5 umol/L； 乙肝指标：乙肝表面抗原 138.43 (+) IU/ml；HBsAg稀释500倍 138.43 (+) IU/ml；乙肝病毒核心抗体 10.38 (+) S/CO；乙肝病毒 e 抗体 0.42 (+) S/CO；乙肝表面抗体 0.39 (-) mIU/ml；乙肝病毒 e 抗原 0.237 (-) S/CO；HBV-DNA 低于检测下限 IU/mL； 凝血功能：凝血酶原时间 17.9 秒；D-二聚体测定 1.66 ug/mL；凝血酶原活动度 56.0 %；部分凝血活酶时间 36.5 秒；纤维蛋白元 3.79 g/L；INR 1.49； 门静脉CTV：1.门脉系统高压伴食管下段及胃底静脉曲张，食管下端硬化治疗后改变，请随访。2.门脉主干条状钙化灶及血栓形成，管腔狭窄约20-30%。3.门脉左外上分支内癌栓形成可能。4.附见肝右后叶下段结节，肝左外叶上段不规则肿块，建议上腹部MRI增强+DWI检查。 上腹部MRI增强：1.肝硬化伴再生结节，门脉高压伴食管下段、胃底静脉曲张，腹腔少量积液，随访。2.胆囊内胆汁淤积，随访。 治疗：入院完善相关检查，先后予生长抑素、特利加压素降门脉压，罗氏芬预防感染，兰索拉唑抑酸护胃，谷胱苷肽、多烯磷脂酰胆碱保肝降酶，恩替卡韦分散片抗病毒，水溶性维生素、脂溶性维生素、15氨基酸、乐凡命营养支持等治疗。并行食管胃底静脉曲张（重度）胃底组织胶注射术，操作顺安返病房。电子胃十二指肠镜示：1.食管胃底静脉曲张（重度）胃底组织胶注射术，2.慢性浅表性胃炎。 刻下：患者大便转黄，乏力，纳差，畏寒，夜寐差，舌淡胖，苔白腻，脉细。四诊合参，当属祖国医学“虚劳病”范畴，证属“气血亏虚证”; 治以健脾益气、养血安神、活血止血; 方用人参养荣汤加减，具体方药如下： 生黄芪60 党参30 茯苓15 白术15 白芍15 炒薏仁15 砂仁9 当归15 熟地15 肉桂6 陈皮9 五味子15 远志15 三七粉6 地榆炭15 血余炭15 棕榈炭15 炒谷芽15 炒麦芽15 鳖甲30 蒲公英15 ×7帖 患者因胃肠之络受损导致便血，失血过后，气随血脱。目前大便转黄，症见：乏力、纳差、畏寒、夜寐差、舌淡胖、苔白腻、脉细。四诊合参，当属祖国医学“虚劳病”范畴，证属“气血亏虚证”，治以健脾益气、养血安神、活血止血，方用人参养荣汤加减。方中黄芪、党参、茯苓、白术、陈皮为补气之品，血不足而补其气，以阳生阴长；熟地、白芍、当归、鳖甲养血柔肝；薏仁、谷麦芽、陈皮、茯苓、白术健脾益气；砂仁行气温中、化湿醒脾；肉桂、熟地滋肾温肾；远志通肾气上达于心；党参、五味、黄芪补肺；地榆炭、血余炭、棕榈炭止血；三七粉活血止血；蒲公英凉血解毒。 本医案为笔者规培期间所见，肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血病情危重，对于此类病人，中药汤剂在止血治疗后发挥重要作用，值得借鉴学习。临床诊疗中，也应综合中医药知识与现代医学知识，共同发挥临床疗效。 小中医 一直陪在你们身边的小伙伴。 |
|
|
