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看中国“豪斯”医生如何诊断罕见病 作者：山东大学附属济南传染病医院 吴谙诏 汪明明（通信作者） 张秀珍 来源：中国医学论坛报日期： 此文章来源于 www. 病历报告 主诉 患者女性，37岁，因“乏力、纳差、尿黄4个月，加重半个月”入我院诊治。 既往诊治经过 患者4个月前无明显诱因出现极度乏力，休息后无缓解；食欲明显下降、厌油；尿色逐渐加深，由黄色变为浓茶色。 患者在多家医院就诊，肝功能显著异常，曾先后被拟诊为“病毒性肝炎”、“原发性胆汁性肝硬化（PBC）”；接受泼尼松（最大剂量60 mg/d，治疗3个月后改为维持剂量20 mg/d）、硫唑嘌呤、熊去氧胆酸及其他保肝降酶药治疗。 经过上述治疗之后，患者的症状缓解，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平由542 IU/L降至128 IU/L，总胆红素水平降为80 μmol/L。 近半个月来，患者病情突然加重，除乏力、纳差外，还伴有恶心、呕吐、腹胀，但没有牙龈和鼻腔出血。 既往史 无关节痛和皮肤瘙痒，否认糖尿病、甲亢等免疫系统病史。 家族史 父母非近亲结婚，无遗传疾病史。 入院后检查 查体 体温36.9℃，脉率90次/分，心率22次/分，血压133/64 mmHg。神志清，问答切题。满月脸，皮肤、巩膜重度黄染，皮肤无瘀点、瘀斑，无浅表淋巴结肿大。心肺听诊无异常。腹部略膨隆，无肌紧张。 肝右肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线第6肋间，肝区轻度叩痛。脾左肋下6 cm可触及、质韧、无触痛。脊柱四肢无畸形，关节无肿大，双下肢轻度水肿。神经系统无异常。 实验室检查 白细胞 0.52×109/L，血红蛋白 87 g/L，血小板 45×1012/L； ALT 97 IU/L。 天冬氨酸氨基转移酶47 IU/L，碱性磷酸酶（ALP）273 IU/L，γ谷氨酰转肽酶（GGT） 123 IU/L，总胆红素597.9 μmol/L，直接胆红素350.7 μmol/L，间接胆红素247.2 μmol/L，白蛋白29.8 g/L，球蛋白30.9 g/L；总胆固醇2.13 mol/L；甲、乙、丙型肝炎病毒学指标均呈阴性；血清抗核抗体、抗肝肾线粒体抗体和抗线粒体抗体滴度正常。 超声检查 肝脏不大，表面不规则，脾厚5.6 cm，左肋下7.6 cm。 临床讨论 实习医师 患者4个月来反复出现乏力、纳差、尿黄，肝功能明显异常，病程在半年之内。根据临床表现及化验指标，我认为急性病毒性肝炎（常见甲肝和戊肝）可能性大。但查甲肝阴性，而甲肝多见于青少年，故可排除。 我认为可能是急性戊肝，能否进行血清戊肝病毒抗体检测？ 住院医师 应进行血清戊肝病毒抗体检测。若患者是急性戊肝，此时病程应处于恢复期，但目前病情反而呈进行性加重态势，因此可能还存在其他肝损伤因素。 患者自发病以来使用了多种药物，我考虑在急性戊肝基础上合并药物性肝损伤，导致病情迁延不愈。 药物性肝损伤可以表现为肝细胞坏死、胆汁瘀积或慢性肝炎、肝硬化等，其发病率正逐年增高，分别占所有黄疸住院患者和暴发性肝功能衰竭患者的2%和10%～20%。 主治医师 急性肝炎多由感染甲肝或戊肝病毒引起，病程不超过6个月，伴轻、中度肝肿大、肝脏质软、有触痛或叩击痛，脾轻度肿大，部分患者有黄疸。该患者病程虽然在半年内，但B超提示脾明显增大，但肝脏不大、表面不规则，不支持急性肝炎诊断。 药物性肝损伤多有明确损肝药物使用史，并伴有发热、恶寒、荨麻疹样或麻疹样皮疹、瘙痒、关节痛等，与该患者的症状不符，可排除。该患者以肝损伤为主要特征，经激素治疗后胆红素水平下降，症状曾有缓解，所以我考虑可能是PBC。 副主任医师 PBC是一种自身免疫病，由长期肝内胆汁淤积所致，主要病变为肝内小胆管的非化脓性炎症和梗阻，是临床上少见的肝硬化类型；多见于中年以上女性；有显著皮肤瘙痒，肝大，可出现黄瘤，实验室检查有明显胆汁淤积性黄疸生化学改变。 该患者自身抗体阴性，球蛋白水平不高，ALP、GGT水平升高不明显，B超提示肝脏不大，结合既往无关节痛、皮肤瘙痒史，PBC的诊断依据不足。 患者的全血细胞计数减少，常见疾病包括再生障碍性贫血及恶性组织细胞增多症。前者的常见病因有药物、化学毒物、辐射、感染、妊娠、体质因素及骨髓增生异常等，但一般无脾肿大，与该患者表现不符；后者主要以高热、乏力、多汗、衰竭、进行性贫血、肝脾肿大及全血细胞减少为特征，虽然患者体温不高，但也不能绝对排除，建议行骨髓穿刺检查以确诊。 主任医师 该患者为中年女性，出现乏力、纳差、尿黄症状，病情在4个月内进行性加重。查体皮肤、黏膜、巩膜黄染，但肝脏不大、脾大明显。肝功能明显受损，血脂无异常，全血细胞计数减少，甲、乙、丙肝病毒学指标阴性，自身抗体滴度不高。肝损伤原因除以上医师分析的以外，还见于遗传及代谢性疾病，如肝豆状核变性、血色病、戈谢病、卟啉病、α1抗胰蛋白酶缺乏症及鞘磷脂代谢障碍等。 肝豆状核变性多有家族史，临床主要表现在神经、精神与肝脏症状两大方面，肉眼或裂隙灯下可见角膜色素环（K-F环），铜蓝蛋白降低，尿铜升高。 血色病外周血多无异常，晚期合并严重肝硬化可导致贫血、白细胞和血小板减少，血清铁及转铁蛋白饱和度升高。 鞘磷脂代谢障碍多见于儿童，成人也可发生，临床表现多样，可以肝损害为主。高度怀疑该患者有遗传代谢性疾病，应完善包括血清学和骨髓穿刺在内的相关实验室检查，以协助诊断。 最终诊断——成人型尼曼-皮克病 患者入院后接受进一步检查，戊肝病毒学指标阴性，血清铜、铜蓝蛋白、血清铁、转铁蛋白饱和度和α1抗胰蛋白酶均正常。 骨髓片结果示粒细胞缺乏，有较多尼曼-皮克（Niemann-Pick）细胞，占到细胞总数的5%（图）。鉴于此，最后患者被诊断为成人型尼曼皮克病。 尼曼-皮克病亦被称为神经鞘磷脂代谢障碍，是少见常染色体隐性遗传性疾病。本病因缺乏神经鞘磷酸酯酶使神经鞘磷脂不能被水解而大量沉积在单核巨噬细胞内，形成特殊的尼曼-皮克细胞。患者常有轻、中度正细胞正色素性贫血，多见于2岁以下婴幼儿，成人罕见。 主要表现 肝脾肿大、贫血，病程较长者可出现营养不良、发育迟缓、器官功能障碍等。 临床分型 A型：最常见，起病多在出生后1年内，可出现厌食、呕吐、消瘦、肝脾大；B型：有A型内脏症状而无神经系统表现；C型，即成人型，起病晚，症状较A型轻，骨髓涂片可见尼曼-皮克细胞（确诊标准）。 该病临床表现多样，诊断较为困难，目前尚无特殊治疗，患者预后不良。 骨髓尼曼皮克细胞在光学显微镜下特征 细胞直径20～100 μm，核较小，一般为单个，也可有双核；胞浆丰富，含透明小泡，类似桑椹状或泡沫状。 |
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