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病例讨论 | 腹腔镜胆囊切除术后胆道损伤的处理

2018-10-07  cqk360

胆道损伤是指腹部手术时意外造成的胆管损伤,通常是指肝外胆管的损伤。黄志强院士曾指出,普外科医生都不可避免会碰到胆道损伤的问题。随着腹腔镜胆囊切除术(LC)的广泛展开,LC成为医源性胆管损伤的首要原因。医源性胆道损伤一旦发生,如果得不到及时的诊断和治疗,往往导致病情恶化,不仅会给患者带来远较其原发病更大的痛苦,而且还可能造成极为严重和难以挽回的后果(如胆汁性肝硬化、门脉高压症、肝功能衰竭等)。随着胆管损伤复杂程度的增加,损伤平面的提高,多次修复的累积,手术难度也与日俱增。因此,上海胆道疾病会诊中心就第三军医大学附属西南医院全军肝胆外科研究所胆道外科病区的1例院外两次胆道术后胆漏病例进行讨论,专家讨论意见汇总如下。

临床资料

入院前情况

(1)2016年3月9日当地县医院行LC,术后出现黄疸、腹胀。

(2)2016年3月15日当地中心医院行胆道探查+左右肝管置管引流+胆总管十二指肠上段残端封闭术,术后症状缓解,黄疸减轻。

(3)2016年3月25日患者出现左下肢深静脉血栓,在医学院附属医院行介入手术(具体不详)。

(4)2016年4月15日转回当地医院治疗,口服阿司匹林+氯吡格雷。

(5)2016年4月16日患者出现上消化道大出血,失血性休克,行胃镜检查提示:十二指肠球部溃疡,伴活动性出血,经对症治疗后好转。

(6)2016年5月4日第一次入我院,复查胃镜提示:十二指肠溃疡,建议待溃疡愈合以后再到我院治疗。

(7)2016年6月27日外院复查胃镜提示溃疡愈合,浅表性胃炎。

(8)既往史、个人史等无特殊,从第二次胆道手术后开始,期间偶有发热,两根左右肝管引流出200~500 mL不等胆汁。


入院时情况

2016年7月2日入我院,入院时生命体征平稳,查体:右上腹15 cm手术疤痕,两根胆道内引流管引流出150 mL金黄色胆汁,腹部无压痛及肌紧张。

化验检查:肝功[谷丙转氨酶(ALT)75.1IU/L↑、谷草转氨酶(AST)54.4I U/L↑、谷氨酰转肽酶(GGT)397 IU/L↑、碱性磷酸酶(ALP)342 IU/L↑、总胆红素(TBIL)17.40μmol/L、直接胆红素(DBIL)7.37μmol/L↑、间接胆红素10.03 μmol/L]。

胆道引流管造影(图1):可见肝内胆管显影,左肝管扩张较明显提示开口狭窄,右后胆管显影不良,腹腔内有造影剂外泄,提示局部形成胆汁湖,局部炎症重。

MRCP(图2):左肝管,右前、右后胆管完全分离,提示损伤平面高。

图1(左):术前胆道引流管造影

图2(右):术前MRCP

综合术前检查可见这是一个复杂的胆管损伤病例,其复杂性在于:(1)损伤平面高,肝内三支胆管完全分离,无法对端吻合修复;由于胆管开口有狭窄,也不能直接行胆肠吻合;(2)患者腹腔内局部形成胆汁湖,由于包裹且引流没有明显发热,但局部炎症、水肿非常重(术中也证实这一点);(3)患者曾出现下肢深静脉血栓、十二指肠溃疡出血,围手术期管理也是难点。


术前讨论要点

(1)术中必须寻找到三支胆管,遗漏任何一支都一定会造成术后发热、感染、黄疸。

(2)必须切除部分IVb段,目的是显露出相对正常的肝内胆管,便于整形后吻合。

(3)局部炎症、水肿严重,须仔细分离,防止副损伤,尤其是十二指肠瘘、结肠瘘等情况。


术中情况

(1)术野炎症、水肿,广泛粘连。所谓的胆道内引流管其实并未放置在肝内胆管内,而是在胆管开口处,这也可以解释术前造影的胆汁外溢(图3)。

(2)仔细解剖,发现右前、右后胆管开口,其中右后胆管内有脓性胆汁,考虑开口狭窄、引流不畅(图4)。

(3)寻找到三支肝内胆管,但如果勉强将肠袢扣上去吻合,由于胆管局部条件差,开口狭窄,远期预后不佳,因此决定按术前方案行肝IVb段切除(图5)。

(4)划出肝IVb段预切除线(图6)。

(5)切肝后显露出三支肝内胆管,并修剪至相对正常胆管壁(修剪后胆管断面出血,较柔软,沿左肝管横部走形方向剖开,扩大吻合口内径)(图7)。

(6)肝门部胆管整形,成为一个吻合口(图8,整形使用6-0 PDSII缝线)。

(7)胆管空肠Roux-Y吻合(图9,后壁连续,前壁间断,6-0 Proline)。

图3(左1):术野局部情况

图4(左2):探查发现右后胆管有脓性胆汁

图5(右2):找到三支胆管开口(修复成功的必要却不充分条件)

图6(右1):肝IVb段预切除线

图7(左):切肝后进一步暴露肝内三支胆管开口,并修剪至基本正常

图8(中):肝门部胆管整形

图9(右):胆肠吻合完成后


术后情况

(1)术后患者恢复较好,无胆漏,术后1周左右肝断面引流液出现混浊,量约20 mL/d,留置引流管并在第10天开始间断冲洗后引流液,术后2周未有引流液流出,复查超声无明显积液。

(2)出院时左肝管引流出50 mL金黄色胆汁,右
前肝管引流出100 mL金黄色胆汁,右后肝管引流出50 mL金黄色胆汁。

(3)白细胞数目(WBC)6.94×10 9 /L、红细胞数目(RBC)3.64×10 12 /L、血红蛋白(HGB)101 g/L↓、血小板数目(PLT)406×10 9 /L↑、中性粒细胞百分比(Neu%)61.2%。谷丙转氨酶(ALT)35.4 IU/L、谷草转氨酶(AST)24.8 IU/L、谷氨酰转肽酶(GGT)151 IU/L↑、碱性磷酸酶(ALP)177 IU/L↑、总蛋白(TP)69.00 g/L、白蛋白(Alb)37.70 g/L↓、球蛋白(G)31.30 g/L、总胆红素(TBIL)20.90 μmol/L、直接胆红素(DBIL)7.30 μmol/L↑、间接胆红素13.60 μmol/L。

(4)术后2个月复查(图10),通过右前胆管引
流管造影可见肝内三支胆管显影,胆肠吻合口通畅。
拔除肝内胆管引流管。

(5)术后10个月复查(图11),血常规正常,肝功:谷丙转氨酶(ALT)43 IU/L、谷草转氨酶(AST)55 IU/L、谷氨酰转肽酶(GGT)94 IU/L↑、碱性磷酸酶(ALP)256 IU/L↑、白蛋白(Alb)45.12 g/L、总胆红素(TBIL)15.16 μmol/L、直接胆红素(DBIL)6.82 μmol/L↑、间接胆红素8.34 μmol/L。

图11(左):术后2个月T管造影复查肝内三支胆管显影,吻合口通畅

图12(右):术后11个月复查MRCP,吻合口通畅

病例讨论

参加本次病例讨论的专家如下(按姓氏拼音顺序排列):陈炜(上海仁济医院)、陈志宇(西南医院)、黄新余(上海市第六人民医院)、李相成(南京医科大学一附院)、刘厚宝(上海中山医院)、卢榜裕(广西医科大学附属第一医院)、王坚(上海仁济医院)、吴志勇(上海仁济医院)。


刘厚宝:复杂的病例,精彩的手术,获益匪浅!肝门胆管分割的复杂胆管损伤修复手术的难点:一是如何寻找胆管,既不能遗漏胆管,又要避免在寻找胆管的过程中再次损伤要用于重建的胆管,以免影响修复效果;二是如何最佳整形,左肝管横部长,纵形切开通常会很满意,但难点是右前,特别是右后肝管的整形;三是如何达到最佳胆肠吻合,吻合方式、材料的选择,以及支撑管的放置等。此病例术后观察时间比较短,还需长期随访。如有必要放支撑管,我们通常选择T管,术后除了造影检查外,还可以通过胆道镜更直观地观察胆肠吻合口情况。

卢榜裕:如果发现损伤后时间已有1周,估计胆漏严重、周围组织炎症水肿明显,匆忙修复似乎不适。当地医院胆道损伤情况不明,当时不会是横断伤?

陈志宇:第一次应该是横断伤,但具体伤情不明。现在回想起来,院外第二次手术只做了引流,其实是一个很明智的决定。因为如卢教授所讲,早期炎症水肿严重,勉强修复肯定出问题。

卢榜裕:做为经验教训,第一次不应忙于修复,而是创口下引流,炎症消退后再作修复,可以用腔镜完成。

刘厚宝:对修复时机选择尚有争议,单纯引流再二次手术也存在很多问题,且不说对医生和患者造成的心理压力和痛苦,单纯从修复难度上看二次修复难度可能更大,而且效果未必比发现损伤后即时修复好。当然即时修复要全面权衡,再做决策,要考虑患者的全身情况和局部条件,必要时放支撑管,预防胆漏和吻合口狭窄等。

陈志宇:但右后胆管修复,确实令人头疼。胆道外科医生不怕胆管扩张,不怕很多结石,就怕胆管不扩张,而又有症状。

卢榜裕:我曾做过二十多例LC胆管损伤修复手术,绝大多数即时发现即时修复,大多为高位损伤,也有几例延期修复的均分期进行。

陈志宇:术中切除IVb段以后,暴露出右后胆管,尽可能修剪以后,局部条件并不是特别好,但问题是我没有办法再往深处切了,因为口径已经很细小的,再切就没有办法吻合了。术中我甚至动了切右后叶的念头。请教各位教授怎么看待这个问题?

卢榜裕:如果当地医院没急于修复,损伤远端正常应可作局部修复,无须胆肠吻合,保留Odii括约肌功能效果更好。

陈志宇:这个损伤平面太高了,个人感觉对端可能效果不好。

卢榜裕:我修复过多例,只要能找到两侧断端,通过胆管对端吻合,或肝圆韧带嫁接吻合,腔内置支架,效果都极好,最长1例已过二十年!且大多即时腔镜修复。

陈志宇:我也有多例对端吻合修复的病例,见于胆总管平面的损伤。如果是当时发现损伤,及时修复,毫无疑问首先对端吻合,完全同意!

卢榜裕:3年前有1例我科室低年资医师术中损伤胆管,一位副教授即时修复,估计对位不好术后反复感染,但胆管不扩张,黄疸反复。我做第二次修复,切了IVb段无法找到断端,无奈按陈孝平教授经验作肝门空肠吻合,效果仍不好!但是,有几例损伤平面在肝总管以上,虽然左右肝管分离,但仍然修复成功!

陈志宇:对端吻合与吻合技术、胆管局部条件,甚至缝线材料都很有关系。做好了力挽狂澜,做不好也是后患无穷。

卢榜裕:边距针距要十分注意!尽量间断缝合,特别是口径要小于3 mm。

王坚:这是1例十分复杂的高位胆管损伤,复杂性在于:(1)损伤位置高,局部炎症重;(2)已进行过二次手术,第二次外院控制性手术,虽外引流胆管,但仍有胆漏形成胆汁湖;(3)患者合并消化道出血,全身情况较差,因此手术难度大,围术期风险管控难度大。志宇教授做了勇敢挑战,祝贺手术成功!探讨几个问题:(1)手术时机。此患者已二次手术外引流胆管,但仍有胆漏,局部炎症重,是否先穿刺引流胆汁湖,待局部炎症减轻后再手术,时机会更好?对于胆管损伤修复的时机,我个人认为若以梗阻为主要“早”,若以胆漏为主要“控”。(2)高位胆管损伤难度在于找到损伤平面以上正常胆管,常用方法是肝门板降低,肝中裂劈开和方叶切除,对于此患者能否先来用前二种方法,或肝中裂劈开前三分之一,以完全畅开肝门,找到三支胆管?(3)从术后复查AKP、GGT等肝功能指标有异常,说明仍存在胆道通而不畅,此患者长期疗效要随访。

陈志宇:关于手术时机的问题,正如我之前提及的,外院第二次手术其实是将引流管放入肝内左肝管和右前胆管内,而这两根管子也有侧孔在肝外,也形成了事实上的腹腔引流管,因此腹腔内的胆汁湖也是得到了引流的。如您所说,穿刺引流可能会有更好的效果。患者术后10个月复查肝功GGT和AKP轻度异常,提示胆道可能通而不畅,后期确实可能还会出现问题。

李相成:确实是一个复杂的胆管损伤病例。(1)损伤位置较高,已经到右肝管二级分支以上,MRI显示左肝管和右前肝管扩张,提示肝管开口有炎性狭窄,左、右前、后肝管完全分离无连续。(2)好在没有合并血管损伤。(3)损伤后6 d内,做了两次手术。腹腔内局部仍有胆汁积聚,局部炎症、水肿肯定严重。(4)患者全身情况也不是太好。我非常同意王坚教授的观点,第一,对于这个病例就是手术时机的把握,这个患者已经二次手术已经放了肝管引流,且无全身症状,是否可以再等一段时间炎症消退后手术?第二,根据影像提示肝门出现三支肝管,对于这样一个超过左右肝管分叉的高位胆管损伤,要非常注意尾状叶胆管的寻找和处理,可能会不止三个肝管开口。第三,可以沿正中裂劈开直至肝门,这样可以把肝管暴露充分,吻合也方便,吻合质量也会提高。

王坚:十分赞同李教授的意见,也十分钦佩陈志宇教授高超的手术技艺。李教授提出尾叶胆管问题,我觉得这是一个易被忽视的问题,值得讨论。

陈志宇:谢谢李教授!第一,外院第一次手术是3月9日,第二次手术是3月15日,而我科的手术是7月份。患者在我科术前基本没有发热,局部炎症水肿已经尽可能控制住了。当然,无论我们如何控制,局部那种糟糕的条件始终是存在的。关于尾状叶胆管问题,感谢李教授提出的意见,术前术中确实遗漏了。关于肝正中裂劈开还是IVb段切除,目的都是尽可能暴露出肝门部胆管,我做IVb段切除可能是个人和我们中心的习惯问题,今后我会尝试您的方式。

李相成:IVb段切除值得商榷,可以借助肝门部胆管癌的经验处理高位胆管损伤。至于肝动脉损伤的问题,我们是非常强调肝动脉重建和胆管血供的保护!

王坚:同意您的观点,肝中裂劈开要比IVb段切除损伤小,而且更能兼顾左右两侧胆管。

黄新余:同意陈志宇教授的手术时机选择和手术方式处理,但IVb段是否必须切除值得商榷。尽管该病例损伤位置相对较高,但左肝管与右前肝管后壁尚未离断,这种情况下我们多不需要采用切除IVb段而能较好显露并修复。但对更高位的损伤,切除IVb段则有利于修复。

王坚:因正常人尾状叶胆管很细小,如果条件实在困难无法兼顾时,牺牲尾叶胆管是否可行?关键不要遗漏尾叶胆管造成胆漏。

陈志宇:关于尾状叶胆管,因为是基本正常的肝脏(没有尾状叶增生),因此个人认为如果缝闭,无严重后果。还有可能是尾状叶胆管开口于左肝管后壁,吻合的时候被包括进去了。这个病例我在吻合前后反复检查,确实除了三支胆管开口,其他地方也没有胆漏,术后也没有胆漏发生。

李相成:可以牺牲尾状叶胆管,活体左半肝获取时是可以把尾状叶胆管结扎的,但不能遗漏,也不能使之狭窄。2009年我做的II型胆管癌,当时做的肝外胆管切除,15年复发,就是尾状叶胆管狭窄并结石,开口处癌变。再次做右半肝切除。目前术后8年,一般情况良好。

王坚:同意。高位胆管损伤能否成功修复,关键是能否在炎症疤痕伴行血管的肝门区弄清残存胆管的状况,即摸清敌情;然后是尽量解剖能供吻合的正常胆管边界,即找到组织;最后是精准黏膜对黏膜吻合,即建立组织关系,而这一切前提是,肝门板降低,肝中裂劈开,即深入敌后,建立据点。

李相成:夹闭的肝动脉也可通过探查搞清楚损伤的程度、时间和范围,然后决定对策。远近端可以充分游离,然后在显微镜下端端吻合。

王坚:同意李教授对动脉的处理意见,术中即时发现的胆管损伤合并右肝或左肝动脉损伤,应尽量修复,尤其被钛夹夹闭,应切除一段对端吻合。但也应根据患者情况、技术能力、手术已持续时间进行综合评估,以先确保高质量修补胆道,恢复胆流,安全结束手术。因为对于正常肝脏,不得已牺牲右肝或左肝动脉,有些患者也能代偿。

陈志宇:请教王坚教授,修剪胆管至正常很重要,但有的胆管并不扩张,越往肝内修剪口径更细。如何权衡修剪至正常与越往肝内修剪胆管越细的矛盾呢?

王坚:很好的问题!哲学上讲任何情况都是相对而非绝对,能修剪至正常最好,不能的话至少要修剪到电灼切缘,也没有必要拼命往上修剪,丧失胆管吻合边界,造成吻合困难。胆管粗细随着吻合技术、缝线发展,已不是制约胆肠吻合的关键因素。胆肠吻合的质量受胆管质地、缝线、吻合技术、局部炎症、有无胆漏等多种因素影响,但坚持黏膜对黏膜原则十分重要。

陈炜:该患者损伤位置高、局部炎症很难控制到最佳状态,得到目前结果纯属不易。左肝管横部切开在胆道损伤修复中的作用毋庸置疑,我们经常切开横部以增加断端开口大小。由于此时局部炎症、粘连,解剖不清,切开时需要注意两点:(1)部分患者左肝动脉会从横部前面入肝,如果不注意,切开横部时容易误伤左肝动脉。(2)门静脉左支通常在横部后方伴行,但也有部分患者左支门静脉提前转到横部前面,造成可切开的横部实际上很短,如果不小心,也容易损伤门静脉左支。因此,术前精准阅读影像片是非常重要的!

陈志宇:谢谢陈教授的意见。肝门部解剖变异与胆道手术的医源性损伤关系密切。

卢榜裕:还要注肝中动脉,避免损伤,造成4段缺血。

吴志勇:陈志宇教授处理多次术后高位复杂的胆道损伤的经验值得我们学习借鉴,许多专家结合自己的经验进行了非常深入的讨论。如果高位复杂的胆管损伤经多次修复失败,评估再手术修复极为困难较难获得满意结果,保留的肝脏可维持肝功能并且保留肝的胆管可获得较满意的胆肠吻合时,可将肝切除作为一个选项。

总结

LC是腹部外科最常见的手术,却并不是一个可以轻视的常规手术。LC术中应仔细辨认胆总管、胆囊管、胆囊动脉等结构,尤其是确保胆囊三角没有可疑的结构,不随意离断任何不确定的管道 [1] 。在存在疑问的情况下,逆行切除、反复辨认,甚至寻找上级医生的帮助都是必要的。而当胆囊切除以后,仔细检查手术区域是否有胆汁外渗,明确切除的胆囊标本是否有双管结构等,都可以及时发现是否存在胆管损伤。毫无疑问,胆管损伤最佳的修复时机就是在损伤术中,因为在这个时候胆管局部的炎症水肿最轻,修复条件最佳 [2] 。特别值得注意的是,当基层医院的技术水平、手术条件(缺少相应的手术缝线、超声刀等)不具备的情况下,极易导致修复失败。有报道提示,胆道损伤如由非专科到位实施,初次修复的成功率仅为17%,二次修复的成功率为0;而专科中心实施初次修复的成功率可达94% [3-4] 。因此,及时寻求大型肝胆外科中心的术中协助非常重要。

患者在LC术后若持续低热、腹痛、黄疸,切勿心存侥幸,以局部炎症水肿、肝功能损害等理由保守治疗。应立即行超声、上腹部增强CT、MRCP等影像学检查明确是否存在胆道损伤,以及具体损伤的程度 [5] 。当术后明确胆道损伤后,应根据损伤的不同情况选择不同的处理方式 [6] 。王坚教授将胆管损伤分为梗阻型和胆漏型,梗阻型由于没有胆漏,局部组织炎症较轻,诊断明确后宜及时手术;若为轻微胆漏型时,可予以充分引流、控制感染,必要时通过ERCP放置鼻胆管,观察瘘口是否自行闭合。若瘘口不能自行闭合,由于局部水肿、解剖不清等,手术容易出血,吻合口易胆漏,一般先控制胆漏,在控制后两周内根据患者全身情况早期修复 [7] 。

行高位胆道修补时,可根据患者具体情况,采用肝门板降低、肝中裂劈开、方叶切除、部分肝段切除等方法来寻找损伤平面以上正常的胆管 [8] 。在操作时应十分注意尾状叶胆管的寻找和处理,在劈开左肝管横部是要注意从其上方走行的左肝动脉。修补手术主要的原则是:必须寻找到每一支胆管的开口,不能遗漏;尽量修剪到正常的胆管壁,保证吻合口残端无瘢痕、热灼伤;保证吻合口通畅。在兼顾胆管修复的同时,应尽量选择对患者损伤更小的手术方法。

LC术引起的胆道损伤原因及其复杂,尽管损伤的胆管可以通过手术得以矫正,但这对患者和术者而言都是及其不幸的,有研究表明医源性胆管损伤,即使修复,平均生存时间仅17年,并且随着损伤程度的增加(如损伤平面高,或伴随动脉等损伤等),其预后效果越差 [9] 。因此,术前仔细检查,认真准备,术中轻柔操作,小心谨慎,正确把握中转开腹的时机,是保证患者安全,避免并发症的关键所在。

肝胆胰外科杂志

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